Infecțiile cu Staphylococcus aureus rezistente la meticilină (MRSA) în afara mediului de îngrijire sunt o preocupare din ce în ce mai mare. Am efectuat un studiu de caz-control pentru a investiga un focar de MRSA în perioada 2002-2003 într-o închisoare din Missouri și s-a concentrat asupra factorilor de igienă. Informațiile despre caracteristicile sociodemografice, istoricul medical și practicile de igienă ale participanților la studiu au fost colectate prin interviu și revizuirea dosarului medical. Regresia logistică a fost utilizată pentru a evalua infecția cu MRSA în raport cu factorii de igienă în mod individual și ca scor compozit de igienă; au fost controlați potențiali factori de confuzie. Izolatele selectate de MRSA au fost analizate prin electroforeză cu câmp pulsat (PFGE). Infecția cu SARM a fost semnificativ asociată cu un scor scăzut de igienă compozită. Transmiterea în rândul deținuților de închisoare părea a fi responsabilă pentru acest focar. Analiza PFGE a arătat că izolatele nu se disting și sunt asociate cu infecții cu MRSA cu debut comunitar în alte închisori din SUA. Îmbunătățirea practicilor de igienă și a condițiilor de mediu poate ajuta la prevenirea și întreruperea viitoarelor focare de SARM în mediul penitenciar.

igiena

În ultimii ani, au fost raportate focare de infecție cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) în diferite situații, inclusiv în rândul echipelor de sport și al recruților militari, precum și în case de îngrijire medicală și în instituțiile corecționale (1-5). Un număr de factori de risc pentru infecția cu SARM au fost identificați în aceste studii, inclusiv consumul de medicamente antimicrobiene, contactul strâns cu persoanele colonizate cu SARM și barierele în calea îngrijirii medicale. Deși unele investigații de focar au arătat că igiena personală este un factor de risc pentru infecția cu SARM (1,4), puține studii au identificat practici specifice de igienă personală asociate cu un risc crescut.

În iunie 2003, un focar de infecție cu MRSA la o unitate corecțională pentru femei (închisoarea X) a fost raportat la Departamentul de Sănătate și Servicii pentru Seniori din Missouri. Ca parte a investigației și controlului acestui focar, a fost realizat un studiu de caz-control al factorilor de risc pentru infecția cu SARM, cu accent pe factorii de igienă personală. În plus, a fost efectuată o investigație de laborator a specimenelor colectate de la indivizi infectați pentru a identifica tulpina de S. aureus implicată în focar prin electroforeză cu gel în câmp pulsat (PFGE). Acest raport rezumă rezultatele anchetei.

Materiale și metode

Studiu de caz-control

Pentru a evalua efectul general al practicii de igienă personală asupra infecției cu SARM, a fost creat un scor compus de igienă pe baza sumei scorurilor a 3 practici de igienă individuale, inclusiv frecvența spălării mâinilor pe zi (1 = 12 ori), frecvența unei duș pe săptămână (1 = 13 ori) și numărul de obiecte personale partajate cu alți deținuți (1 => 2 articole, 2 = 1 articol, 3 = niciunul). În acest mod, scorurile mai mici de igienă compozită au indicat practici de igienă personală mai slabe. Pentru acest studiu, un test compozit de igienă 2 sau testul exact al lui Fisher (7). Regresia logistică a fost utilizată pentru a evalua raporturile de probabilități brute și ajustate (AORs) și intervalele lor de încredere (IC) asociate cu 95% pentru infecția cu SARM în raport cu factorii individuali de igienă separat; am controlat vârsta, rasa, nivelul de educație al pacientului, supraponderalitatea și starea pielii înainte de a ajunge la închisoare. Modelul final de regresie logistică a inclus scorul de igienă compozit și covariabilele enumerate mai sus. Parametrii modelului au fost evaluați utilizând metoda de maximă probabilitate; semnificația lor statistică a fost evaluată utilizând statistica Wald (8). Toate analizele statistice au fost efectuate cu versiunea SAS 9.1 (SAS, Cary, NC, SUA) (9).

Investigații de laborator

Genotiparea pe izolate MRSA selectate a fost efectuată utilizând PFGE cu ADN digerat cu SmaI. Gelurile au fost analizate cu software-ul BioNumerics (Applied Maths, Kortrijk, Belgia) așa cum este descris de McDougal și colab. (10). Tipurile de câmp pulsat au fost definite într-o bază de date națională ca având o asemănare> 80% într-o dendrogramă derivată din metoda grupului de perechi neponderate cu medii aritmetice și pe baza coeficienților Dice. Toleranța poziției benzii și optimizarea au fost stabilite la 1,25%, respectiv 0,5%.

Consimțământul scris a fost obținut de la toți participanții la studiu. Consiliul de revizuire instituțională de la Departamentul de Sănătate și Servicii pentru Seniori din Missouri a analizat și a aprobat acest studiu.

Rezultate

Figura 1. Datele de debut ale cazurilor confirmate de cultură de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, închisoarea X, Missouri, 2002-2003.

Un total de 55 de cazuri de MRSA confirmate de cultură au apărut la închisoarea X în timpul perioadei de studiu (Figura 1). Dintre acei pacienți, 30 (55%) erau disponibili pentru interviu la momentul investigației; 82 deținuți din aceeași închisoare care nu aveau infecție cu SARM au fost selectați aleatoriu ca controale. Toți cei 30 de pacienți care au participat la studiu au avut infecții ale pielii sau ale plăgilor. Două controale au fost excluse din studiu; 1 a avut foliculită, iar cealaltă a furnizat date insuficiente în timpul interviului. Setul de date final conținea 30 de cazuri și 80 de controale.

Durata medie de ședere în închisoare, calculată de la internare până la momentul investigației focarului, a fost semnificativ mai mică pentru pacienții cu caz (22,8 luni) decât pentru controalele (38,9 luni). Timpul mediu de la admiterea în închisoare până la confirmarea culturii a infecției cu SARM a fost de 624 de zile (interval 48-2303), iar mediana a fost de 415 zile; 27 (90%) din 30 au confirmat cultura> 90 de zile de la internare în închisoare.

În comparație cu controalele, pacienții au fost mai tineri (vârsta medie 34,5 vs. 41,5 ani), au șanse mai mari să fie afro-americani sau indieni americani și mai puțin probabil să fi urmat facultatea (Tabelul 1). Nu s-au produs diferențe semnificative statistic între cazuri și controale în ceea ce privește afecțiunile medicale cronice, spitalizarea în cele 6 luni înainte de internare și consumul de droguri intravenoase. Pacienții caz au fost mai predispuși decât martorii să raporteze afecțiuni cutanate anormale (adică infecție, dermatită, eczeme; 13,3% față de 3,8%) în istoricul lor medical, dar diferența a fost marginal semnificativă (p = 0,09). Pacienții și controalele nu au diferit în ceea ce privește consumul de droguri antimicrobiene (topice sau sistemice) în cele 3 luni înainte de internare. Pacienții au fost mult mai susceptibili de a fi supraponderali (56,7% față de 23,8%, p de 12 ori pe zi. Deținuții care făceau 14 dușuri pe săptămână. Deținuții care împărtășeau produse personale cu alți deținuți aveau un risc crescut de infecție cu SARM comparativ cu deținuții care nu și-au împărtășit produsele personale cu alții.

Când datele au fost examinate utilizând scorul de igienă compozit, o proporție semnificativ mai mare de pacienți-caz decât martorii au avut scoruri de igienă mai mici (

Discuţie

În acest studiu de caz-control al unui focar de MRSA într-un cadru penitenciar, practicile slabe de igienă personală au fost semnificativ asociate cu un risc crescut de infecție cu MRSA după controlul factorilor de risc sociodemografici și alți factori. Acest focar a fost probabil cauzat de transmiterea în interiorul închisorii, deoarece 90% dintre pacienții au avut confirmarea culturii la cel puțin 90 de zile de la internare în închisoare, iar subtiparea de către PFGE a arătat că 6 din cele 7 izolate testate aveau modele identice de PFGE și 1 diferea doar de 1 bandă. Aceste izolate aparțineau liniei de tip USA300 cu câmp pulsat, care este asociată cu infecții MRSA cu debut comunitar în alte facilități corecționale și focare comunitare (11).

În acest focar, un set complex de factori a contribuit probabil la răspândirea infecției. Acești factori includ îngrijirea necorespunzătoare a leziunilor infectate ale pielii de către deținuți, igiena personală deficitară de către deținuți și contactul strâns într-un spațiu restrâns.

Factorii de risc ai unui focar de MRSA într-o închisoare din Georgia au fost consumul anterior de droguri antimicrobiene, autodrenarea furunculelor, lacerații ale pielii, spălarea manuală a hainelor, împărțirea săpunului și sosirea recentă la închisoare; factorii de risc dintr-un focar de MRSA într-o închisoare din Texas au inclus infecții anterioare ale pielii și contactul recent cu persoanele infectate cu MRSA (1). Nguyen și colab. (21) au constatat că împărțirea săpunului a fost asociată cu infecții recurente cu SARM într-o echipă de fotbal. Constatarea noastră că împărtășirea articolelor de igienă personală este un factor de risc pentru infecția cu SARM este în concordanță cu aceste observații. Utilizarea medicamentelor antimicrobiene în decurs de 3 luni înainte de încarcerare nu a părut a fi un factor de risc semnificativ în investigația noastră, iar afecțiunile anterioare ale pielii, inclusiv infecțiile, au fost asociate doar marginal cu infecția cu SARM prin analize univariate.

Cercetările anterioare au indicat că pacienții cu infecții cu SARM dobândite în comunitate sunt de obicei copii și adulți tineri (13). Studiul nostru indică, de asemenea, că vârsta mai mică pare să fie asociată cu un risc crescut de infecție cu SARM într-un cadru penitenciar. Riscul crescut asociat cu deținuții mai tineri din studiul nostru s-a datorat probabil unui stil de viață mai activ, care îi predispune la abraziuni ale pielii. Aceste abraziuni servesc drept porturi de intrare pentru infecția bacteriană.

Studiul nostru a constatat că supraponderalitatea a fost un factor de risc pentru infecția cu SARM. Această constatare a fost în concordanță cu rezultatele unui studiu realizat de Kazakova și colab. (11), care au raportat un risc semnificativ mai mare de infecție cu SARM la jucătorii de fotbal cu un IMC mai mare. Într-un studiu asupra mediastinitei postoperatorii cauzate de S. aureus susceptibil la meticilină, realizat de Centrul Medical al Universității Duke, singurul factor de risc independent a fost obezitatea (22). Persoanele care sunt supraponderale pot avea modele diferite de colonizare a pielii cu SARM, ceea ce le prezintă un risc mai mare de infecție cu SARM.

Studiile anterioare au indicat faptul că anumite grupuri minoritare rasiale și etnice pot avea rate mai mari de colonizare și infecție cu MRSA dobândit în comunitate (23,24). În studiul nostru, a fi non-alb (afro-american și indian american) a reprezentat un factor de risc semnificativ pentru infectarea cu MRSA înainte de a controla alți factori de risc. Cu toate acestea, după controlul altor factori de risc, această asociere nu a mai fost semnificativă.

La interpretarea rezultatelor acestui studiu ar trebui luate în considerare mai multe limitări. În primul rând, cazurile MRSA au fost diagnosticate între 1 ianuarie 2002 și 30 mai 2003. Cu toate acestea, toate chestionarele au fost administrate în mai 2003. Durata de la începutul simptomului până la data interviului a fost de 0,5-17 luni (mediană 4,9 ). Prin urmare, ar putea exista tendințe de amintire cu privire la factorii de risc, în special pentru deținuții care au fost intervievați mult timp după apariția simptomelor. În al doilea rând, toți participanții la studiu au fost femei adulte încarcerate. Prin urmare, rezultatele studiului ar putea să nu fie aplicabile altor populații. În al treilea rând, factorii de igienă personală au apărut ca un factor principal pentru transmiterea MRSA într-un cadru penitenciar. Dacă această constatare poate fi aplicată altor setări (de exemplu, spitale, case de bătrâni și comunități), este nevoie de investigații suplimentare.

Rezultatele acestui studiu subliniază importanța eforturilor de educație vizate pentru a controla focarele de SARM. Educația despre infecția cu SARM, în special despre importanța igienei personale adecvate, ar trebui să fie o parte integrantă a eforturilor de eliminare și prevenire a infecțiilor și focarelor de SARM. Astfel de măsuri pot fi importante în reducerea răspândirii MRSA în mediile penitenciare, unde regulile și reglementările inerente complică implementarea anumitor măsuri de control.

Dr. Turabelidze este medic epidemiolog la Departamentul de Sănătate și Servicii pentru Seniori din Missouri. Principalele sale interese includ epidemiologia bolilor infecțioase și cronice și problemele de pregătire a bioterorismului.