Abstract

OBIECTIV—Pentru a examina influența aportului alimentar din diverse surse de proteine ​​și grăsimi asupra apariției microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1.

pește

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—În acest studiu de control de caz imbricat, 1.150 de pacienți cu diabet zaharat> 5 ani au raportat obiceiuri alimentare în ultimele 12 luni și au prezentat probe urinare pentru analiza ratei de excreție a albuminei (RAA). Un total de 75 de cazuri de albuminurie (AER peste noapte ≥15 μg/min) au fost identificate și comparate cu 225 de subiecți martori de durată.

REZULTATE- Nici aportul mediu de proteine, grăsimi, aportul mediu de proteine ​​din pește (subiecți martor 4,56 ± 3,83 g/zi și cazuri 3,82 ± 2,87 g/zi; P = 0,12), nici aportul de carne și proteine ​​vegetale nu a diferit între cazurile de albuminurie și subiecți de control. Consumatorii mari de proteine ​​din pește (mai mari decât percentila 75) (12 cazuri și 63 subiecți martor, aport mediu 9,35 g proteine ​​pește/zi, adică ∼53 g pește/zi) au avut raporturi de probabilitate (OR) mai mici pentru microalbuminurie decât persoanele care consumă mai puține proteine ​​din pește (medie 2,72 g/zi) (OR brut 0,49 și 95% CI 0,25-0,97). Atunci când este ajustat pentru factorii de confuzie cunoscuți, cum ar fi HbA1c, presiunea arterială medie, durata diabetului, vârsta, sexul, fumatul, IMC, regiunea țării și energia totală, persoanele cu un aport ridicat de proteine ​​din pește și grăsimi din pește au prezentat o reducere a riscului de microalbuminurie (OR 0,22 și respectiv 0,31; 95% CI 0,09-0,56 și 0,13-0,76, respectiv). Când proteinele și grăsimile din pește au fost ajustate una pentru cealaltă, un aport ridicat de proteine ​​din pește, dar nu grăsimi din pește, a fost încă semnificativ asociat cu o scădere a riscului de microalbuminurie.

CONCLUZII—Aportul total de proteine ​​și grăsimi nu a fost asociat cu prezența microalbuminuriei, dar o dietă care conține o cantitate mare de proteine ​​din pește părea să reducă riscul.

Prevenirea nefropatiei diabetice (DN) este una dintre cele mai importante provocări în tratamentul diabetului de tip 1. Cu siguranță, îmbunătățirea controlului glicemic pe termen lung a redus riscul apariției DN la pacienții diabetici cu debut în copilărie (1,2). Cu toate acestea, prevalența DN este de până la 10-30% (1,2). Sunt necesare modalități de tratament suplimentare pentru a preveni această complicație gravă și pentru a preveni bolile cardiovasculare (BCV), care este strâns legată (3-6).

Microalbuminuria persistentă este un semn al leziunii glomerulare în curs de desfășurare în diabet și un predictor puternic al nefropatiei clinice (7). Rata crescută de filtrare glomerulară (GFR) a fost indicată ca predictivă a microalbuminuriei (8). Un aport ridicat de proteine ​​crește volumul de muncă renal și GFR (9) și poate spori progresia DN la pacienții microalbuminurici (10,11). În consecință, utilizarea unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 normaloalbuminuric normalizează hiperfiltrarea glomerulară (12); pe lângă o meta-analiză a lui Pedrini și colab. (13) au arătat progresia întârziată a bolii renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, independent de nivelul glicemiei sau al tensiunii arteriale. Cu toate acestea, există dovezi acumulate care sugerează că nu toate tipurile de proteine ​​dietetice sunt egale în raport cu efectele lor renale. Se propune că proteina dietetică de origine animală exercită o sarcină mai mare asupra hemodinamicii renale decât proteina vegetală (9,14). În plus, o înlocuire a cărnii roșii cu carne albă (pui și pește), în cantități altfel normale de proteine ​​dietetice, reduce GFR la pacienții hiperfiltranți (15).

Au fost de asemenea discutate rolurile relative ale altor componente dietetice, cum ar fi grăsimile, fibrele și anumite vitamine și minerale, în dezvoltarea complicațiilor asociate diabetului (16,17,18,19,20,21,22). Pentru a reduce riscul apariției BCV la diabet, se recomandă un aport limitat de grăsimi saturate și colesterol (23). Pe de altă parte, acizii grași polinesaturați de tip n-3, furnizați de grăsimi în pește și fructe de mare, pot nu numai să corecteze hipertrigliceridemia, ci și să reducă tensiunea arterială și albuminuria la pacienții cu boală renală cronică (18,24,25). Este controversat dacă suplimentele cu ulei de pește la pacienții cu diabet albuminuric sunt benefice (16.20).

Se știe puțin despre efectele consumului de proteine ​​sau grăsimi pe termen lung (din diverse surse) asupra dezvoltării bolii renale diabetice. Prin urmare, în prezentul studiu de caz-control imbricat, am investigat influența obiceiurilor raportate de aport alimentar asupra apariției micro- și macroalbuminuriei la pacienții tineri cu diabet de tip 1, luând în considerare și alți factori de confuzie cunoscuți.

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII

Colectarea datelor

Toți subiecții din cohortă au fost rugați să răspundă la un chestionar semicantitativ trimis prin poștă cu privire la aportul nutrițional mediu în ultimele 12 luni. Chestionarul conținea instrucțiuni detaliate și imagini clarificatoare pentru participanți. Subiecții au răspuns la întrebări despre cât de des au consumat diferite feluri de mâncare, băuturi și sandvișuri. Mai exact, li s-au pus următoarele două întrebări: Cât de des mănânci pește (ori pe zi, săptămână, lună)? Și, cum s-a preparat (fiert, prăjit, afumat, copt, cu pâine)? Cu ajutorul fotografiilor cu mâncăruri de dimensiuni standard, aceștia au estimat și cantitatea de alimente consumate. Acest chestionar a fost elaborat și evaluat (27) de către Administrația Națională Alimentară Suedeză din Uppsala, Suedia. Un program de calculator special dezvoltat a transformat alternativele precodificate în cantități de macronutrienți, vitamine și minerale. În colaborare cu Administrația Națională Alimentară Suedeză și consultanții lor în domeniul software, acest program a fost ajustat în continuare la chestionar. Sursele de proteine ​​au fost împărțite în pește, carne (carne de pui sau roșie), lapte și proteine ​​vegetale. Grăsimile (colesterol, saturate, mononesaturate și polinesaturate) au fost, de asemenea, împărțite în grupuri în funcție de origine.

Informații privind controlul metabolic actual (HbA1c), nivelurile tensiunii arteriale, doza predominantă de insulină și greutatea și înălțimea au fost obținute din dosarele medicale ale tuturor participanților. Metodele de laborator și nivelurile de referință ale HbA1c au diferit în întreaga țară, dar coeficientul mediu de variație a fost estimat la 7% (EQUALIS Reference Lab, date nepublicate). În fiecare dintre cele 24 de județe și adesea în cele șase regiuni, de obicei se utilizează aceeași metodă.

Comitetul de etică al Institutului Karolinska și Comitetul suedez de inspecție a datelor au aprobat studiul și s-a obținut consimțământul informat de la toți participanții.

Analize statistice

Comparațiile dintre grupuri au fost făcute prin testul Student sau analiza χ 2. Raportul de probabilități brut (OR) și 95% IC au fost calculate utilizând metoda Mantel-Haenszel. Analizele condiționale de regresie logistică au fost efectuate utilizând următorii factori de confuzie: vârstă, IMC, durata diabetului, HbA1c, fumatul, sexul și tensiunea arterială medie. Distribuția cazurilor și a subiecților martor a fost similară în cele 24 de județe prin testul de rang Mann-Whitney (P = 0,63) și nu a diferit în interiorul regiunilor prin testul χ 2. În analizele de regresie logistică efectuate pentru a corecta factorii de confuzie, ne-am ajustat și pentru regiune. Datele sunt exprimate ca mijloace ± SD. P ≤ 0,05 a fost considerat semnificativ statistic. Programul statistic folosit a fost SPSS 10.0 pentru Windows.

REZULTATE

AER mediană (μg/min) a fost de 4,8 la subiecții martor (percentila 25 3,1 μg/min și percentila 75 7,1 μg/min) și 40,9 în cazuri (percentila 25 26,2 μg/min și percentila 75 75,3 μg/min). Vârsta actuală, raportul femeie/bărbat și tensiunea arterială au fost mai mari în cazuri decât la subiecții martor (Tabelul 1). Consumul mediu de energie, grăsimi, proteine ​​și carbohidrați nu a fost diferit (Tabelul 1). Aportul zilnic mediu de vitamine și minerale nu a fost diferit între cazuri și subiecții martor, iar aportul zilnic de antioxidanți (vitamina E, vitamina C, carotenoizi și seleniu) nu a diferit între grupuri (datele nu sunt prezentate). În tabelele 2 și 3, se indică aportul mediu zilnic de proteine ​​și grăsimi din diferite surse (pește, carne, lapte și legume).

Aportul de proteine

Aportul de grăsime

Aportul mediu de grăsime a fost similar pentru cazuri și subiecți martor, iar grăsimile au furnizat în medie 27,4 ± 5,9% din energie în cazuri și 28,9 ± 6,6% din energie la subiecții martor (P = 0,24). Nu a existat nicio diferență semnificativă între cazuri și subiecții martor în aportul de colesterol, grăsimi saturate, mononesaturate sau polinesaturate. La împărțirea grăsimii consumate în grupuri în funcție de origine (aceleași categorii ca și pentru proteine), a existat o diferență între cazuri și subiecți martori în ceea ce privește aportul mediu de grăsime din pește (2,4 ± 2,3 și respectiv 2,8 ± 2,7 g/zi; P = 0,20) și grăsime din lapte (27,1 ± 18,6 și respectiv 30,5 ± 19,9 g/zi; P = 0,20). Carnea și grăsimile vegetale nu au prezentat diferențe (Tabelul 3). Un aport peste percentila 75 a grăsimii totale (≥93,3 g/zi), grăsimi saturate (≥39,9 g/zi), grăsimi mononesaturate (≥32,0 g/zi), grăsimi polinesaturate (≥14,1 g/zi) sau colesterol ≥ 0,4 g/zi) nu a crescut sau a scăzut riscul pentru DN. Atunci când se compară grăsimile din diferite surse, un aport peste percentila 75 de grăsime din pește (≥3,7 g/zi) a avut un efect protector semnificativ, dar grăsimea din orice altă sursă (carne, lapte sau legume) nu (Tabelul 3).

Analize multivariate

Într-o analiză de regresie logistică (Tabelul 4), incluzând vârsta, sexul, IMC, durata diabetului, fumatul, tensiunea arterială medie, HbA1c, aportul de energie și regiunea țării ca factori de confuzie, un aport ridicat de proteine ​​din pește a fost încă o protecție independentă. determinant (OR 0,22, 95% CI 0,09-0,56). Atunci când a inclus un aport ridicat de grăsimi din pește în loc de proteine ​​din pește, grăsimea s-a dovedit a fi, de asemenea, un factor determinant de protecție independent (0,31, 0,13-0,76). La ajustarea reciprocă a grăsimii și a proteinelor din pește, numai proteinele din pește au reprezentat un factor de protecție semnificativ (0,26, 0,09-0,76), nu grăsimea din pește (0,77, 0,27-2,20). Copiii din Suedia beau mai mult lapte decât persoanele în vârstă, iar cazurile erau mai vechi decât subiecții de control. Pentru a evalua dacă efectul protector putativ în laptele de băut a fost un efect dependent de vârstă, am ajustat aportul de proteine ​​din lapte în funcție de vârstă, ceea ce a dat o modificare minoră a OR (0,57, 0,29-1,11; P = 0,10).

CONCLUZII

Constatarea majoră a acestui studiu a fost că persoanele care consumă ~ 9,3 g de proteine ​​de pește pe zi (~ 53 g pește/zi) au avut OR mai mici pentru microalbuminurie, comparativ cu persoanele care consumă mai puține proteine ​​din pește (~ 2,7 g/zi, echivalând cu 15 g pește/zi) (Tabelul 2). Acest lucru indică un efect protector al consumului de pește asupra bolii renale diabetice. Deși în analiza noastră efectele proteinelor din pește păreau mai puternice decât cele ale grăsimii din pește, nu se poate determina dacă grăsimea din pește a dat efectul protector sau alte componente din pești au contribuit la rezultatele noastre. Un conținut ridicat de acizi grași polinesaturați n-3 a fost raportat, deși nu fără echivoc, cu efecte benefice asupra tensiunii arteriale, a ratei de evadare transcapilară a albuminei, albuminuriei și a funcției renale la pacienții diabetici și nediabetici (16,20,25, 28,29).

Oarecum neașteptat, am constatat că cazurile cu microalbuminurie au avut un aport de lapte mai mic decât subiecții de control normoalbuminurici, iar în analiza univariată, un aport ridicat de proteine ​​din lapte a fost aproape la fel de semnificativ ca un factor de protecție împotriva microalbuminuriei. Cu toate acestea, deoarece cazurile au fost mai vechi decât subiecții martor și deoarece copiii mici din Suedia pot bea mai mult lapte decât persoanele în vârstă, a fost necesar să se corecteze vârsta în analiza statistică. Acest lucru a dezvăluit că consumul de lapte a fost legat de vârstă.

Microalbuminuria de grad scăzut poate reveni la normal la aproximativ 30% dintre pacienții tineri cu diabet zaharat de tip 1, iar soarta renală a acestor cazuri este necunoscută (40). Totuși, AER persistent crescut (în două din trei teste consecutive de urină) este cel mai puternic predictor al nefropatiei diabetice evidente (7,41), iar AER crescut se corelează bine cu modificările structurale glomerulare ale diabetului de tip 1 (42). Astfel, se justifică utilizarea microalbuminuriei ca marker al nefropatiei diabetice incipiente. Participanții la acest studiu au avut o durată medie a diabetului zaharat de 11 ani. Nu poate fi exclus cu siguranță că unii dintre subiecții normoalbuminurici pot dezvolta ulterior microalbuminurie. Prin urmare, interpretarea acestor rezultate trebuie să fie limitată la populațiile cu această durată de diabet. Pe de altă parte, prevalența microalbuminuriei în cohorta actuală (6,5%) corespunde cu prevalența nefropatiei diabetice la pacienții tineri cu debut al diabetului de tip 1 din 1971 până în 1975, urmată de 20 de ani în Suedia (∼6%) (2).

În concluzie, rezultatele noastre nu oferă dovezi pentru sugestia că o dietă bogată în proteine ​​crește riscul de nefropatie diabetică incipientă. Mai degrabă, o dietă bogată în proteine ​​din pește pare să ofere protecție împotriva acestei complicații.