Î: Cât de des coexistă boala celiacă cu boala inflamatorie a intestinului?

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

identificarea

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

Nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].

R: Boala celiacă și boala inflamatorie intestinală (IBD) pot coexista, iar studiile sugerează că există un risc crescut de boală celiacă la pacienții cu IBD. Într-un mic studiu efectuat pe 27 de pacienți cu boală Crohn (CD) nou diagnosticată, s-a constatat că 5 pacienți (18,5%) aveau boală celiacă dovedită de biopsie. În mod similar, pacienții cu boală celiacă prezintă un risc crescut atât pentru colita ulcerativă (UC), cât și pentru CD. Cu toate acestea, asocierea dintre boala celiacă și UC este mai puternică (risc crescut de 5 ori). Studii recente de asociere la nivelul genomului în boala celiacă și UC au arătat suprapunerea între genele implicate în răspunsul inflamator al citokinelor în regiunea IL2/IL21. Acest lucru sugerează că legătura dintre boala celiacă și IBD ar putea fi derivată genetic.

Când suspectez boala celiacă la pacienții cu boală inflamatorie intestinală?

Boala celiacă trebuie suspectată la pacienții cu IBD care nu răspund așa cum era de așteptat la terapia antiinflamatoare sau imunosupresoare. Boala celiacă și simptomele IBD se pot suprapune. Prin urmare, este dificil să diagnosticați boala celiacă numai pe baza simptomelor. Boala celiacă prezintă de obicei simptome gastro-intestinale. Cu toate acestea, poate avea manifestări extraintestinale care includ deficiențe nutriționale, precum și constatări ale pielii, ficatului, psihiatrice și metabolice.

O descoperire a pielii care ar trebui să direcționeze atenția asupra unei posibile boli celiace este dermatita herpetiformă (DH), care este o erupție simetrică pruriginoasă papulovesiculară care afectează predominant suprafețele extensoare ale corpului și este asociată cu depuneri de IgA în papilele dermice. Este patognomonic al bolii celiace, dar afectează doar o minoritate de pacienți cu boală celiacă (10%). Uneori DH ar putea fi dificil de diferențiat de alte afecțiuni ale pielii și este adesea necesară o consultare dermatologică cu biopsii ale pielii. Pentru ca biopsiile să fie suficiente, acestea trebuie luate dintr-o zonă de piele neafectată adiacentă la vezicule.

Deficiențele nutriționale, inclusiv deficitul de fier cu anemie, nu sunt neobișnuite în IBD, dar sunt o constatare distinctivă a bolii celiace. De asemenea, ar trebui să se suspecteze boala celiacă la pacienții cu creștere persistentă a transaminazelor hepatice. Mai mult, testarea pentru boala celiacă ar trebui să aibă loc la pacienții cu fracturi spontane, osteopenie sau osteoporoză. În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că boala celiacă este asociată cu mai multe afecțiuni autoimune. De aceea, boala celiacă trebuie luată în considerare la pacienții care necesită doze neobișnuit de mari de înlocuire a tiroidei sau prezintă simptome gastro-intestinale sugestive în cazul diabetului zaharat insulino-dependent sau al bolilor reumatologice și tiroidiene autoimune.

/media/images/news/print/healio-gastroenterology/2016/10_october/medium_power_image.jpg "/> Figura 1. Imaginea de putere medie a mucoasei duodenale de la un pacient cu boală Crohn care demonstrează scurtarea și lărgirea vilozităților, a criptelor hiperplazice și a suprafeței limfocitoză intraepitelială, toate caracteristicile histologice care sunt frecvent asociate cu boala celiacă (colorare hematoxilină-eozină, mărire originală x200).

Imagini: Kelly C, Kabbani T

/media/images/news/print/healio-gastroenterology/2016/10_october/lower_power_image.jpg "/> Figura 2. Imaginea de putere inferioară a unui fragment de biopsie separat la același pacient din Figura 1 care demonstrează caracteristici histologice mai clasice ale CD cu inflamație activă multifocală, ulcerație și granulom necrotizant localizat, bine format, necrotizant (colorare hematoxilină-eozină, mărire originală x100).

În cele din urmă, boala CD și celiaca pot împărtăși caracteristici histologice similare, cum ar fi vilozități lărgite, cripte hiperplazice și limfocitoză intraepitelială de suprafață (Figura 1). Cu toate acestea, inflamația activă multifocală, ulcerația și granulomul necrotizant bine format, localizat central, rămân caracteristicile histologice mai clasice ale CD (Figura 2).

Ce ar trebui să fac dacă suspectez boala celiacă la un pacient cu boală inflamatorie intestinală?

Testarea serologică este primul pas în abordarea diagnosticului de boală celiacă la pacienții cu IBD. Sunt disponibile mai multe teste serologice cu specificități variabile. Anticorpii transglutaminazei țesutului IgA (IgA-tTG) și anticorpii peptidului glidan dezaminat cu imunoglobulină G (IgG-DGP) au specificități mai mari de 95%. IgA-tTG este mai utilizat decât DGP, dar poate fi normal la pacienții cu deficit de IgA. Pe de altă parte, IgG-DGP este mai scump și mai puțin disponibil, dar nu este afectat de nivelurile de IgA. Testele serologice mai puțin specifice, incluzând anticorpii IgA și IgG anti-glidan, sunt defavorabili din cauza ratelor ridicate de fals pozitivitate.

Unii pacienți vor începe dieta fără gluten (GFD) înainte de efectuarea oricărui test specific pentru boala celiacă. În astfel de cazuri, valoarea predictivă negativă a testelor serologice scade semnificativ după câteva săptămâni de GFD. Testarea antigenului leucocitar uman (HLA) pentru DQ2 și DQ8 poate fi utilă în excluderea fiabilă a bolii celiace dacă este negativă. Cu toate acestea, un rezultat pozitiv pentru oricare tip HLA are o valoare predictivă pozitivă scăzută. Diagnosticul definitiv necesită adesea provocarea glutenului cu biopsie duodenală dacă pacientul este dispus și capabil să o tolereze. O abordare detaliată a provocării glutenului este furnizată în Figura 3.

/media/images/news/print/healio-gastroenterology/2016/10_october/algorithm.jpg "/> Figura 3. Algoritm propus de provocare a glutenului modificat. (Reprodus din Leffler D, Schuppan D, Pallav K, și colab. Kinetics of the răspunsuri histologice, serologice și simptomatice la provocarea glutenului la adulții cu boală celiacă. Gut. 2013; 62 (7): 996-1004 cu permisiunea BMJ Publishing Group Ltd.)/media/images/news/print/healio-gastroenterologie/2016 /10_october/workup_of_nrcd.jpg "/> Figura 4. Prelucrarea bolii celiace care nu răspunde (NRCD). Abrevieri: CD, boala celiacă; Ttg, anticorp transglutaminazic tisular; DGP, peptidă de gliadină deamidată; IgA, imunoglobulină A; IgG, Immunoglobulin G. (Reprodus din Pallav K, Leffler DA, Tariq S și colab. Enteropatia noncoeliac: diagnosticul diferențial al atrofiei vilozitate în practica clinică contemporană. Farmacologie Alimentară și Terapeutică. 2012; 35: 380-390 cu permisiunea lui John Wiley și Sons.)

Cum ar trebui să tratez și să urmez IBD odată ce boala celiacă este confirmată?

Tratamentul de bază al bolii celiace este GFD pe tot parcursul vieții. Peste 90% dintre pacienții cu boală celiacă se ameliorează numai cu GFD. Îmbunătățirea clinică apare de obicei în decurs de 1-2 săptămâni de la începerea dietei și precede ameliorarea serologică și vindecarea intestinală. Odată diagnosticați, pacienții ar trebui să fie îndrumați pentru educație asupra GFD de către un dietetician specializat. Urmărirea serologică este recomandată la fiecare 3 până la 6 luni până la normal, după care supravegherea anuală este suficientă. Nevoia de endoscopie de urmărire și biopsie este controversată și nu este obligatorie atâta timp cât pacientul se îmbunătățește clinic. Mulți pacienți vor continua să aibă anomalii ale biopsiei, în ciuda lipsei simptomelor și a serologiei normale. Acest lucru este de așteptat și nu sunt recomandate modificări terapeutice decât să se asigure că pacientul înțelege și aderă la GFD.

O multivitamină zilnică fără gluten este recomandată, în general, pacienților cu boală celiacă pe GFD. Suplimentele cu vitamina D sunt rezervate pacienților cu deficit de vitamina D. Densitometria de masă osoasă este recomandată la 1 an după începerea GFD la pacienții celiaci cu IBD; simptome de lungă durată; sau antecedente de osteopenie, osteoporoză sau utilizarea terapiei sistemice cu steroizi.

Ce se întâmplă dacă dieta fără gluten nu funcționează pentru pacientul meu?

Boala celiacă care nu răspunde (NRCD) poate fi definită ca simptome continue sau manifestări clinice sugestive pentru boala celiacă activă, în ciuda tratamentului cu GFD. Multe afecțiuni pot imita sau complica boala celiacă. Primul pas este de a evalua aderența pacientului la GFD, deoarece nerespectarea dietei este cel mai frecvent motiv pentru simptome persistente în boala celiacă. Un alt pas important este reconfirmarea diagnosticului inițial al bolii celiace, în special a constatărilor serologice și histologice anterioare GFD. Dacă rămâne vreo îndoială, diapozitivele inițiale ale patologiei ar trebui reevaluate de către un patolog gastrointestinal experimentat. Alte afecțiuni care pot duce la NRCD includ creșterea excesivă a bacteriilor intestinale, dizaharide și alte intoleranțe alimentare, colită microscopică, insuficiență pancreatică și IBD coexistentă. Repetarea biopsiei intestinului subțire și compararea acesteia cu biopsiile obținute înainte de începerea GFD va determina dacă există o activitate continuă a bolii celiace. Figura 4 ilustrează o abordare a dezvoltării NRCD.

Boala celiacă refractară reprezintă doar 2% din cazurile de boală celiacă și 10% din NRCD. În boala celiacă refractară, persistă atrofia și inflamația viloasă severă în ciuda GFD. Studiile cu celule T efectuate prin colorarea imunohistochimică a țesutului biopsiei intestinale subțiri și/sau a analizelor de receptor de celule T intestinale pot determina dacă boala celiacă refractară este de tip I (absența celulelor T anormale) sau de tip II (prezența celulelor T anormale) . Boala celiacă refractară de tip I este o afecțiune mai puțin severă și răspunde adesea la tratament cu budesonidă acoperită enteric sau mesalamină cu eliberare a intestinului subțire. Boala celiacă refractară de tip II are o rată ridicată a mortalității ca urmare a malabsorbției severe sau a tranziției către limfomul cu celule T asociat enteropatiei. Poate fi tratat cu steroizi sistemici și agenți imunosupresori, dar tratamentul este adesea ineficient.

Ce afecțiuni pot imita boala celiacă și boala Crohn a intestinului subțire?

Ce risc adaugă boala celiacă pacienților cu boală inflamatorie intestinală?

Principala implicație pentru pacienții cu boală celiacă și IBD este că diagnosticul poate fi întârziat din cauza suprapunerii semnelor și simptomelor celor două afecțiuni. Boala celiacă pune pacienții cu IBD la un risc mai mare de deficiențe de nutrienți, inclusiv fier, vitamine liposolubile precum vitamina D și vitamine solubile în apă, inclusiv B12 și B6. Boala celiacă netratată crește riscul de limfom intestinal (8 cazuri la 10.000 de pacienți-ani). Cu toate acestea, acest risc scade după 1 an de tratament, cu un raport de cote raportat de 1,22 (95% interval de încredere, 1,13-1,32). Riscul pe tot parcursul vieții pentru boala celiacă la rudele de gradul I și al II-lea ale pacienților celiaci este de aproximativ 8% și respectiv 4%. Copiilor mici din grupurile cu risc crescut (de exemplu, o rudă de gradul I sau II a unei persoane cu boală celiacă) li se recomandă să facă teste serologice, indiferent de simptome. Vor fi necesare teste suplimentare dacă simptomele sugestive apar mai târziu în viață. Screeningul rudelor adulte este mai controversat, dar este cu siguranță indicat la subiecții simptomatici sau la subiecții cu posibile manifestări ale bolii celiace, cum ar fi carența de fier.