Hrănirea post-pilorică

Corespondență cu: Eva Niv, MD, Departamentul de Gastro-enterologie, Hillel Yaffe Medical Center, PO Box 169, Hadera 38100, Israel. li.ten.noisivten@me_vin

Abstract

Hrănirea postpilorică este o alternativă importantă și promițătoare la nutriția parenterală. Indicațiile pentru acest tip de hrănire sunt în creștere și includ o varietate de afecțiuni clinice, cum ar fi gastropareza, pancreatita acută, stenoză de ieșire gastrică, hiperemeză (inclusiv gravidă), aspirație recurentă, fistulă traheoesofagiană și stenoză în gastroenterostomie. Această revizuire discută diferențele dintre hrănirea pre- și postpyloric, indicațiile și contraindicațiile, avantajele și dezavantajele și oferă o imagine de ansamblu asupra tehnicilor de plasare a diferitelor dispozitive postpyloric.

INTRODUCERE

Conform orientărilor europene și americane pentru nutriția enterală și parenterală, hrănirea enterală este metoda preferată de sprijin nutrițional la pacienții care au un tract gastrointestinal funcțional (GI), dar nu pot menține un aport oral adecvat [1,2]. Nutriția enterală previne atrofia mucoasei GI, păstrează integritatea intestinală și previne translocația bacteriană din lumenul GI către restul corpului, prin menținerea permeabilității normale a barierei mucoasei GI [3-6]. În plus, este mai puțin costisitor și are semnificativ mai puține complicații decât nutriția parenterală [1,2].

Calea enterală furniza în mod tradițional nutriția direct în stomac printr-un tub nazogastric sau gastrostomie (hrănire prepilorică). Conceptul de hrănire postpylorică a fost dezvoltat în ultimele decenii și a devenit parte a practicii de rutină a echipelor nutriționale din multe țări. În prezent sunt disponibile o mare varietate de dispozitive de nutriție postpylorică, inclusiv diferite tipuri de tuburi nazoduodenale și nazojejunale și jejunostomii.

Care sunt diferențele dintre abordările de hrănire pre- și postpylorică? De ce este atât de importantă amplasarea vârfului unui dispozitiv nutrițional înainte sau după pilor? Revizuirea actuală va discuta diferențele majore dintre aceste două metode de nutriție enterală pentru a oferi informații esențiale fiecărui nutriționist și gastroenterolog în luarea alegerii corecte pentru fiecare caz specific. Această revizuire va oferi o imagine de ansamblu cuprinzătoare a indicațiilor și contraindicațiilor acceptate ale hrănirii postpylorice, pe baza studiilor și ghidurilor existente. În plus, vor fi discutate diferite dispozitive pentru hrănirea postpylorică, precum și diferite tehnici de inserare a acestora, avantajele și dezavantajele acestora.

DIFERENȚE FIZIOLOGICE ÎNTRE ALIMENTAREA PRE- ȘI POSTPILORICĂ

Din păcate, aproape toate aceste studii s-au concentrat asupra influenței hrănirii intrajejunale asupra pancreasului și nu au reușit să abordeze problema interesantă a impactului său asupra funcției intestinului subțire. Datele privind modificările nivelurilor hormonilor relevanți și modificările modelului motor al intestinului subțire și gros sunt rare.

Tabelul Tabelul 1 1 demonstrează diferențele dintre hrănirea gastrică și cea jejunală.

tabelul 1

Diferențele dintre hrănirea gastrică și cea jejunală

CĂI DE ACCES PENTRU ALIMENTAREA POSTPILORICĂ

Căile de acces pentru hrănirea postpylorică includ tuburi nazoduodenale și nazojejunale și jejunostomie. Tuburile nasoenterice pot fi plasate manual sau cu ghidare endoscopică, radiologică sau chirurgicală. Tuburile nasoenterice sunt o alegere bună pentru hrănirea pe termen scurt, dar prezintă multe dezavantaje pentru gestionarea pe termen lung. Acestea tind să se retragă în stomac, se înfundă, provoacă răni de presiune nazală și pot fi împinse din loc accidental. Ca atare, jejunostomia este opțiunea preferată pentru hrănirea postpilorică pe termen lung. Hrănirea prin jejunostomie necesită în general plasarea chirurgicală, deși plasarea endoscopică sau fluoroscopică pentru jejunostomie a avut succes în unele centre medicale cu experiență adecvată [15,16]. În cazurile în care se ia în considerare o jejunostomie chirurgicală, beneficiile și tolerabilitatea jejunostomiei chirurgicale și a hrănirii postpilorice pot fi evaluate prin plasarea temporară a unui tub nazojejunal sau prin inserarea unei extensii jejunale a unei gastrostomii-jejunostomii endoscopice percutanate (PEG-J).

Există mai multe tipuri de tuburi nazoenterice realizate din diverse materiale (de exemplu poliuretan și clorură de polivinil), care au diametre diferite (8-12 francezi), cu și fără fire de ghidare și cu și fără greutate la vârfurile lor. Tuburi neponderate cu diametru mai mic (8 francezi) sunt utilizate pentru inserarea endoscopică pentru a asigura o trecere adecvată printr-un canal de lucru al endoscopului. Lungimea unui tub nazoenteric variază de la 140 cm la 220 cm.

Tuburile nasoduodenale și duodenostomiile au fost utilizate în mod obișnuit în trecut, dar experiența cumulativă a arătat că calea duodenală este foarte problematică din cauza tendinței unui tub nazoduodenal de a se retrage înapoi în stomac, precum și a puternicului efect stimulator al hrănirii intraduodenale. asupra secrețiilor pancreatice [7]. În plus, o formulă de hrănire tinde să curgă la stomac din cauza refluxului duodenogastric [17-19]. Astfel, hrănirea intraduodenală este contraindicată în cadrul aspirației recurente și a pancreatitei severe, care sunt cele mai frecvente indicații pentru hrănirea postpylorică. Ca urmare, hrănirea intraduodenală nu mai este utilizată în mod obișnuit în majoritatea centrelor medicale și nu va fi discutată în continuare.

INDICAȚII PENTRU ALIMENTAREA POSTPILORICĂ

O altă indicație comună pentru hrănirea postpylorică este aspirația recurentă cauzată de boala de reflux gastroesofagian sever (GERD) la pacienții cu pat [22,23]. Unul dintre studiile clasice pe acest subiect a fost realizat de Montecalvo și colab. [22]. Treizeci și opt de pacienți au fost repartizați în mod aleatoriu cu hrănirea prin tub nazogastric sau nazojejunal. Nu au existat aspirații documentate în grupul de hrănire postpyloric în comparație cu două aspirații în grupul cu tub nazojejunal. Este important să se definească dacă episoadele de aspirație sunt cu adevărat cauzate de GERD sau sunt rezultatul tulburărilor de înghițire.

O indicație rară, dar importantă, este o fistulă enterică proximală. De exemplu, dacă o fistulă este localizată în esofag/stomac/duoden (de obicei, fistula traheo-esofagiană), un tub nazojejunal va furniza alimente mai distal și va face posibilă furnizarea de alimente enteral ca alternativă la nutriția parenterală.

O indicație relativ recent definită este hiperemesis gravida. Nutriția parenterală a fost indicată anterior în unele cazuri de hiperemeză gravidă severă, cu scădere semnificativă în greutate. Două studii mici au descris posibilitatea hrănirii tubului nazoenteric la aceste femei [38,39]. Un studiu pionier realizat de Vaisman și colab. [40] a examinat fezabilitatea și eficacitatea hrănirii nazojejunale la 11 femei gravide cu hiperemeză gravă severă care a persistat în ciuda tratamentului anti-emetic în spital. Abordarea de hrănire nasojejunală s-a dovedit a fi eficientă, reducând vărsăturile în primele 48 de ore, cu rezoluție completă după 5 zile la majoritatea femeilor. Sunt necesare mai multe studii prospective pentru a valida această metodă promițătoare.

Hrănirea postpilorică este singura cale de hrănire enterală în stenoza de ieșire pilorică sau duodenală. Această afecțiune este frecventă la pacienții oncologici subnutriți cu cancer gastric sau pancreatic care așteaptă o intervenție chirurgicală definitivă sau paliativă și cărora li se cere să își îmbunătățească starea nutrițională înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale.

O altă situație obișnuită este stabilirea postoperatorie după procedurile Bilroth II sau Whipple. Edemul tranzitor postoperator într-o anastomoză gastroenterică ar putea crea o problemă semnificativă în golirea gastrică. Inserarea temporară a unui tub nazojejunal sub anastomoză va asigura o cale de hrănire enterală pentru acești pacienți până la rezolvarea edemului [41]. În unele cazuri de anastomoză GI dificilă, se recomandă inserția intraoperatorie preventivă a unui tub nazojejunal pentru a permite hrănirea enterală postoperatorie timpurie.

CONTRAINDICAȚII PENTRU ALIMENTAREA POSTPILORICĂ

Contraindicația majoră pentru hrănirea postpylorică este o obstrucție în diferite părți ale tractului gastro-intestinal (esofag, ieșire gastrică sau intestin). Un tub nazojejunal endoscopic sau o jejunostomie endoscopică sunt contraindicate în unele scenarii clinice din cauza incapacității de a introduce gastroscopul postpylorically, dar jejunostomia chirurgicală poate fi încă indicată, ca în cazul obstrucției complete a esofagului/stomacului/duodenului. Inserarea tubului nasojejunal endoscopic poate fi totuși o opțiune în unele cazuri de obstrucție parțială a tractului gastrointestinal superior, deoarece este posibil să se împingă tipul tubului dincolo de locul endoscopului, iar procedura s-ar putea face chiar orbește dincolo de un vizibil strictură. Fezabilitatea introducerii unui tub nazojejunal endoscopic depinde de gradul de stenoză. Chiar și un pasaj precis care este suficient pentru trecerea unui fir de ghidare permite inserarea unui tub nasojejunal. Desigur, jejunostomia chirurgicală nu necesită trecerea unui endoscop prin tractul gastrointestinal, ceea ce oferă mai multe posibilități pentru aplicarea acestui tip de tehnică.

Cea mai importantă contraindicație absolută pentru toate tipurile de hrănire postpilorică este obstrucția intestinului sau perforarea/scurgerea. Prin urmare, trebuie obținute informații exacte despre problemele mecanice ale tractului gastrointestinal, intervenții chirurgicale anterioare ale tractului gastrointestinal, imagistica tractului gastrointestinal și verificarea permeabilității tractului gastrointestinal înainte de a fi luate în considerare hrănirea postpilorică.

Contraindicațiile pentru jejunostomie, dar nu pentru un tub nazojejunal, sunt ascite semnificative, coagulopatie, dializă peritoneală și metastază peritoneală. Pentru inserția endoscopică a jejunostomiei, există contraindicații suplimentare, cum ar fi obezitatea morbidă și incapacitatea de transiluminare prin peretele abdominal sau de a vedea o amprentă digitală.

TEHNICI DE INSERARE

Plasarea tubului nasoenteric

Nu există un consens cu privire la cea mai bună tehnică de inserare manuală a unui tub nazojejunal datorită varietății mari de rate de succes (30% -95%) raportate în multe studii efectuate în diferite centre [44,46,48,52]. Avantajul tuburilor ponderate față de cele neponderate este incert [55], deși este o credință larg acceptată.

O nouă tehnică de inserare a tubului nazoenteric a devenit foarte populară. Acesta implică un endoscop transnasal subțire care se introduce transnasal în stomac și apoi în duoden [60-62]. Un fir subțire de ghidare este introdus printr-un canal de lucru în timp ce endoscopul este îndepărtat, după care un tub de alimentare este plasat peste firul de ghidare, care este apoi îndepărtat.

Tehnicile fluoroscopice de plasare a tubului nazoenteric necesită suport radiologic calificat și expunere la radiații. În plus, acestea necesită schimbări în poziția pacientului care ar putea să nu fie fezabile pentru bolnavii critici. Rata de succes a plasamentului radiologic variază de la 40% la 94%, în funcție de expertiza locală a personalului din diferite centre medicale [57,63-65].

Indiferent de tehnica utilizată pentru plasarea tubului nazojejunal, poziția corectă a tuburilor de alimentare nazoenterice trebuie verificată radiografic înainte de inițierea hrănirii [66]. Clinicienii nu trebuie să se bazeze pe modalitățile acceptate de verificare a poziției tubului nazogastric, deoarece este imposibil să se audă în mod adecvat intrarea aerului injectat prin tub în jejun și să se distingă plasarea eronată a acestuia în stomac/esofag/plămâni. În plus, insuflarea aerului a jejunului este nesigură.

Plasarea jejunostomiei

Cele mai multe jejunostomii sunt plasate cu cel puțin 20 cm dincolo de ligamentul lui Treitz (un punct de tranziție al duodenului spre jejun) din cauza ratei crescute a complicațiilor duodenostomiei în comparație cu jejunostomia. O jejunostomie poate fi inserată cu asistență endoscopică (jejunostomie endoscopică percutanată; PEJ) sau chirurgical (jejunostomie chirurgicală). Un PEJ poate fi inserat indirect printr-o gastrostomie plasată anterior (PEG-J) [16,67,68] sau direct [15,69-71].

Pentru amplasarea unui PEG-J, se introduce un tub de alimentare suficient de lung pentru a trece dincolo de pilor printr-un tub PEG existent. Vârful tubului de alimentare este apoi apucat cu forcepsul de biopsie al endoscopului și tubul este împins cât mai departe posibil în duoden. Lungimea suplimentară a tubului este lăsată în stomac pentru a permite peristaltismului să tragă vârful tubului de alimentare dincolo de ligamentul lui Treitz. Deși această procedură este simplă, dezavantajul său major este tendința tubului de alimentare de a reveni în stomac în timpul retragerii gastroscopului. În plus, tubul de hrănire tinde să se desprindă de gastrostomia exterioară.

Pentru pacienții la care endoscopia este contraindicată, tuburile de alimentare jejunale pot fi plasate cu ghidare radiologică [72]. Accesul se obține la un loc anterior de gastrostomie [73] sau prin puncții jejunale directe [74]. Cu această metodă, stomacul și jejunul sunt insuflate cu aer printr-un tub nazogastric sau nazojejunal, iar localizarea organelor interne este identificată prin intermediul ultrasunetelor sau fluoroscopiei pentru a se asigura că nu există organe între jejun și peretele abdominal. Un ac este introdus prin peretele abdominal în lumenul jejunal și un fir de ghidare este introdus prin ac. Acul este îndepărtat, tractul este dilatat și un tub de alimentare este plasat peste firul de ghidare și fixat.

Plasarea chirurgicală a unei jejunostomii poate fi efectuată printr-un cateter cu ac sau prin tehnici Witzel. O jejunostomie cu cateter cu ac este plasată în timpul laparotomiei pentru pacienții chirurgicali care au nevoie de suport enteral pe termen scurt [75,76]. În peretele intestinal este plasată o sutură cu șnur, prin care un ac cu foraj mare este tunelat subseros timp de câțiva centimetri înainte de a intra în lumenul intestinal. Un cateter de hrănire cu 5, 7 sau 9 francezi, cu un stilet flexibil, este introdus prin acest ac și avansat distal în intestin. Acul este îndepărtat și șnurul pungii este legat. Apoi, se creează un tunel Witzel de 3-5 cm în peretele abdominal proximal de inserția cateterului. Un al doilea ac cu alezaj mare este introdus prin peretele abdominal, iar cateterul și stiletul de alimentare sunt trecute prin ac către piele. Acul și stiletul sunt apoi îndepărtate și intestinul este fixat de peretele abdominal anterior pentru a preveni scurgerea.

Jejunostomia Witzel este o altă metodă chirurgicală deschisă. Un tub este plasat printr-o incizie în peretele abdominal anterior și se face o incizie tunelată în peretele jejunal. Aderența jejunului la peretele abdominal este asigurată de suturi [77].

Unele centre efectuează jejunostomie laparoscopică. Duh și colab. [78] au folosit această tehnică la 36 de pacienți care nu au putut fi supuși gastrostomiei, cu o rată bună de succes.

COMPLICAȚII ȘI DEZAVANTAJE AL ALIMENTĂRII POSTPILORICE

masa 2

Complicații potențiale ale hrănirii tubului nasojejunal

• Nutrienți Cafeteria full-text gratuit Hrănirea cu diete la șobolani tineri duce la steatoză hepatică și
• Reptile - obiceiuri alimentare Britannica
• ResoluteReader Paul McMahon - Feeding Frenzy The New Politics of Food
• Promovarea și prevenirea strategiilor de hrănire axate pe explorarea efectelor asupra sănătății și nesănătoșilor
• Respectați tradițiile alimentare și susțineți părinții; conducere cu hrănire