Copiii subnutriți arată de obicei foarte subțiri sau irosiți și prezintă un risc ridicat de deces și boală. Tratarea copiilor subnutriți grav în spitale nu este întotdeauna de dorit sau practic în mediul rural, iar tratamentul la domiciliu poate fi mai bun. Tratamentul de la domiciliu poate fi alimente preparate de un îngrijitor (cum ar fi terci de făină sau alimente disponibile la nivel local cu densitate de energie și nutrienți) sau alimente terapeutice gata de utilizat (RUTF) furnizate de o clinică. RUTF este de obicei realizat în conformitate cu o compoziție standard, bogată în energie, definită de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). De obicei, ingredientele pentru RUTF standard includ lapte praf, zahăr, unt de arahide, ulei vegetal, vitamine și minerale; dar ingredientele variază în funcție de disponibilitatea locală, cost și acceptabilitate. Beneficiile RUTF includ o durată lungă de depozitare fără refrigerare și nu necesită pregătire. Aceasta este o actualizare a revizuirii noastre anterioare, în care concluziile certe despre efectele RUTF nu au putut fi extrase din cele patru studii disponibile în acel moment.

gata

Întrebare de revizuire

Am evaluat standardul RUTF în comparație cu o abordare dietetică alternativă (de exemplu, terci de făină sau alimente disponibile local) și am examinat dacă cantități mai mici și diferite formulări de RUTF pot obține rezultate similare pentru sănătate la copiii cu subnutriție gravă, cu vârste cuprinse între șase luni și cinci ani. Principalele rezultate asupra sănătății pe care le-am investigat au fost recuperarea după malnutriție severă, deteriorare sau recidivă, deces și rata creșterii în greutate.

Studiu inclus caracteristici

Am căutat în baze de date studii până în octombrie 2018 și am găsit 15 studii cu 7976 de copii. Au fost efectuate opt studii în Malawi, patru în India și unul în Kenya, Zambia și Cambodgia. Un studiu mic a inclus numai copii infectați cu HIV, un alt studiu a analizat copiii cu și fără HIV separat pentru rezultatul principal (recuperare), în timp ce alte studii au inclus copii care nu au fost infectați cu HIV sau care nu au fost testați. În general, am considerat că șase studii prezintă un risc ridicat de părtinire, trei studii prezintă un risc neclar de părtinire și șase studii prezintă un risc scăzut de părtinire. (Cu „riscul de părtinire”, ne referim la măsura în care metodele utilizate într-un studiu îi permit să determine adevărul.) Toate studiile au durat între 8 și 16 săptămâni. Doar cinci studii au urmărit copiii după studiu (pentru maximum șase luni) și, în general, au raportat un număr limitat de rezultate.

Dintre cele 15 studii incluse, șase au fost legate de finanțare sau donații din industrie, unul nu a raportat sursa de finanțare și opt studii au raportat finanțare în cazul în care sponsorii nu includeau industria.

Descoperiri cheie

Comparativ cu abordările dietetice alternative, standardul RUTF îmbunătățește probabil recuperarea (dovezi de calitate moderată) și poate crește ușor rata creșterii în greutate (dovezi de calitate scăzută), dar efectele asupra recăderii și decesului sunt necunoscute (dovezi de calitate foarte scăzută) . Prin „calitatea dovezilor” ne referim la cât de siguri suntem că descoperirea specială reprezintă adevăratul efect. De exemplu, „calitate foarte scăzută” înseamnă că suntem foarte incerti cu privire la constatare, „dovezi de calitate scăzută” înseamnă că cercetarea viitoare este foarte probabil pentru a schimba constatarea, „dovezi de calitate moderată” înseamnă că studiile viitoare Mai schimbați această constatare și „dovezi de înaltă calitate” înseamnă că este improbabil că studiile viitoare vor schimba constatarea.

RUTF standard care îndeplinește cerințele nutriționale zilnice totale poate îmbunătăți recuperarea și recidiva comparativ cu un RUTF similar administrat suplimentar dietei obișnuite (dovezi de calitate scăzută), dar pentru deces și rata creșterii în greutate, efectele nu sunt cunoscute (calitate foarte scăzută dovezi).

Atunci când se compară RUTF-urile cu diferite formulări, este puțin sau deloc diferență pentru recuperare dacă se folosește o formulare standard sau alternativă RUTF (dovezi de înaltă calitate). Pentru recidivă, utilizarea RUTF standard scade recidiva (dovezi de înaltă calitate). Probabil că este puțin sau deloc diferență în ceea ce privește decesul (dovezi de calitate moderată) și rata de creștere în greutate (dovezi de calitate scăzută) dacă se utilizează formulare standard sau alternativă RUTF.

Studii controlate randomizate bine concepute (studii experimentale în care participanții care îndeplinesc criteriile de includere au șanse egale de a fi alocați oricăruia dintre grupurile de intervenție sau de control) în care analizele au fost efectuate separat pentru copiii cu și fără HIV și care măsoară, de asemenea, și raportul cu privire la apariția diareei, sunt necesare.

Comparativ cu abordările dietetice alternative, standardul RUTF îmbunătățește probabil recuperarea și poate crește ușor rata creșterii în greutate, dar efectele asupra recăderii și mortalității sunt necunoscute. RUTF standard care îndeplinește cerințele nutriționale zilnice totale poate îmbunătăți recuperarea și recidiva în comparație cu un RUTF similar administrat ca supliment la dieta obișnuită, dar efectele asupra mortalității și a ratei de creștere în greutate nu sunt clare. Atunci când se compară RUTF-urile cu diferite formulări, dovezile actuale nu favorizează o formulare specială, cu excepția recidivei, care este redusă cu RUTF standard. Sunt necesare ECA pragmatice bine concepute, cu energie adecvată, cu măsuri de rezultat standardizate, stratificate în funcție de statutul HIV și care includ diaree ca rezultat.

Managementul malnutriției acute severe (SAM) la copii cuprinde două faze potențiale: stabilizare și reabilitare. În faza inițială de stabilizare, copiii primesc tratament pentru deshidratare, dezechilibre electrolitice, infecții intercurente și alte complicații. În faza de reabilitare (aplicabilă copiilor care prezintă SAM necomplicat sau celor cu SAM complicată după ce complicațiile au fost rezolvate), creșterea recuperării este principalul obiectiv, iar necesitățile recomandate de energie și proteine ​​sunt mult mai mari. Reabilitarea în spital a copiilor cu SAM nu este întotdeauna de dorit sau practic - mai ales în mediul rural - iar îngrijirea la domiciliu poate oferi o soluție mai bună. Mâncarea terapeutică gata de utilizare (RUTF) este o opțiune pe scară largă pentru reabilitarea la domiciliu, dar rezultatele revizuirii noastre anterioare au fost neconcludente.

Pentru a evalua efectele RUTF la domiciliu utilizate în timpul fazei de reabilitare a SAM la copii cu vârste cuprinse între șase luni și cinci ani asupra recuperării, recidivei, mortalității și ratei de creștere în greutate.

Am căutat următoarele baze de date în octombrie 2018: CENTRAL, MEDLINE, Embase, alte șase baze de date și trei registre de studii. Am efectuat căutări separate pentru studii de rentabilitate, am contactat cercetătorii și profesioniștii din domeniul sănătății din domeniu și am verificat bibliografiile studiilor incluse și ale recenziilor relevante.

Studii controlate randomizate (ECA) și cvasi-ECA, în care copiii cu vârsta cuprinsă între șase luni și cinci ani cu SAM au fost, în timpul fazei de reabilitare, tratați la domiciliu cu RUTF comparativ cu o abordare dietetică alternativă sau cu diferite regimuri și formulări de RUTF unul altuia. Am evaluat recuperarea, deteriorarea sau recidiva și mortalitatea ca rezultate primare; și rata creșterii în greutate, timpul până la recuperare, modificările antropometrice, dezvoltarea și funcția cognitivă, rezultatele adverse și acceptabilitatea ca rezultate secundare.

Am selectat studiile eligibile, am extras datele și am evaluat riscul de părtinire a celor incluși, independent și în duplicat. În cazul în care datele au permis, am efectuat o meta-analiză cu efecte aleatorii folosind Review Manager 5 și am investigat eterogenitatea substanțială prin analize de subgrup și sensibilitate. Pentru principalele rezultate, am evaluat calitatea dovezilor folosind GRADE și am prezentat rezultatele într-un tabel „Rezumatul constatărilor” pe comparație.

Am inclus 15 studii eligibile (n = 7976; dimensiunea efectivă a eșantionului = 6630), dintre care patru au fost studii de grup. Au fost efectuate opt studii în Malawi, patru în India și unul în Kenya, Zambia și Cambodgia. Șase studii au primit finanțare sau donații din partea industriei, în timp ce opt nu, iar un studiu nu a raportat sursa de finanțare.

Riscul general de prejudecată a fost ridicat pentru șase studii, neclar pentru trei studii și scăzut pentru șase studii. Dintre cele 14 studii care au contribuit la meta-analize, niciunul (n = 5), unii (n = 5) sau toți (n = 4) copii nu au fost stabilizați în spital înainte de începerea studiului. Un studiu mic a inclus numai copii despre care se știe că sunt infectați cu HIV, un alt studiu a stratificat analiza pentru „recuperare” în funcție de statusul HIV, în timp ce studiile rămase au inclus copii neinfectați sau netestați cu HIV. În toate studiile, intervenția a durat între 8 și 16 săptămâni. Doar cinci studii au urmărit postintervenția copiilor (maximum șase luni) și, în general, au raportat un număr limitat de rezultate.

Am găsit șapte studii cu 2261 de copii care compară RUTF la domiciliu, care îndeplinesc recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru compoziția nutrițională (denumită în această revizuire ca RUTF standard) cu o abordare dietetică alternativă (dimensiunea efectivă a eșantionului = 1964). RUTF îmbunătățește probabil recuperarea (raportul de risc (RR) 1,33; interval de încredere 95% (CI) 1,16-1,54; 6 studii, 1852 copii; dovezi de calitate moderată) și poate crește ușor rata creșterii în greutate (diferență medie) 1,12 g/kg/zi, IC 95% 0,27-1,96; 4 studii, 1450 copii; dovezi de calitate scăzută), dar nu cunoaștem efectele asupra recidivei (RR 0,55, IC 95% 0,30-1,01; 4 studii, 1505 copii; dovezi de calitate foarte scăzută) și mortalitate (RR 1,05, IC 95% 0,51 până la 2,16; 4 studii, 1505 copii; dovezi de calitate foarte scăzută).

Două studii de grup cvasi-randomizate au comparat RUTF standard la domiciliu, care îndeplinește cerințele nutriționale zilnice totale cu un RUTF similar, dar administrat ca supliment la dieta obișnuită (213 copii; Metaanaliza a arătat că standardul RUTF care îndeplinește cerințele nutriționale zilnice totale poate îmbunătăți recuperarea (RR 1,41, 95% CI 1,19-1,68; dovezi de calitate scăzută) și reduce recidiva (RR 0,11, 95% CI 0,01 până la 0,85; dovezi de calitate scăzută), dar efectele sunt necunoscute pentru mortalitate (RR 1,36, IÎ 95% 0,46-4,04; dovezi de calitate foarte scăzută) și rata creșterii în greutate (MD 1,21 g/kg/zi, IÎ 95% - 0,74 până la 3,16; foarte scăzut) dovezi de calitate).