Abstract

Prolactina (PRL) nu are un rol cunoscut în controlul fiziologic al comportamentului sexual uman, cu excepția unei posibile contribuții a secreției PRL indusă de orgasm la mecanismele de satiere sexuală, deoarece satierea sexuală nu a fost observată la un bărbat multiorgasmic. 1 Dimpotrivă, toate tipurile de hiperprolactinemie (HPRL) (idiopatice, tumorale sau induse de medicamente) pot inhiba majoritatea aspectelor comportamentului sexual masculin. Prin urmare, deși HPRL este o afecțiune destul de rară, aceasta poate fi o cauză a disfuncției sexuale masculine și nu trebuie neglijată, deoarece este reversibilă și poate rezulta din tumorile hipofizare susceptibile de a duce la complicații endocrine și vizuale grave datorate creșterii tumorii. .

scurtă

Probleme sexuale ale bărbaților hiperprolactinemici

O revizuire a literaturii cuprinzând peste 300 de bărbați hiperprolactinemici 2 a constatat disfuncții sexuale la 88%, inclusiv disfuncție erectilă (DE) aproape de fiecare dată. Cel mai tipic tipar a asociat ED cu o dorință sexuală redusă. Orgasmul întârziat sau absent a fost asociat în unele cazuri, dar practic niciodată izolat. Au fost raportate și unele cazuri de ejaculare retrogradă. Simptomele non-sexuale ale HPRL au fost mai puțin frecvente: părul corporal redus în 40%, ginecomastia în 21%, galactoreea în 13%. ED este astfel principalul simptom revelator al HPRL la bărbați.

Carani și colab 3 au înregistrat erecțiile nocturne a șase bărbați cu PRL seric peste 300 ng/ml cu un Rigiscan ®: acestea, precum și erecțiile induse de stimularea sexuală audiovizuală, nu difereau de cele ale bărbaților cu control normal.

Mecanisme de disfuncție sexuală asociate cu HPRL

HPRL afectează eliberarea pulsatilă de LH, ceea ce duce la o scădere a secreției serice de testosteron. În general, se crede că acest hipogonadism este principala cauză a ED. De fapt, este posibil să nu explice fiecare caz. Testosteronul seric este în intervalul normal la aproape jumătate dintre pacienții cu ED cu HPRL marcată (de exemplu, șapte într-o serie personală de 16 2). În plus, globulina serică care leagă hormonul sexual este scăzută la bărbații hiperprolactinemici, 4 care atenuează impactul biologic al testosteronului total scăzut prin creșterea proporției sale nelegate. În timpul tratamentului bărbaților hiperprolactinemici cu bromocriptina care scade prolactina, îmbunătățirea sexuală se corelează mai bine cu scăderea PRL serică decât cu creșterea testosteronului. De asemenea, erecțiile se pot întoarce înainte de orice creștere a testosteronului. Un studiu realizat de Bancroft și colab, 5 care au comparat bromocriptina cu un placebo la un singur bărbat conform unui design dublu-orb, tinde, de asemenea, să susțină un efect direct, independent de testosteron, al HPRL asupra comportamentului sexual masculin.

Prevalența HPRL la pacienții cu ED

Prevalența HPRL în celelalte disfuncții sexuale

Am determinat în mod sistematic PRL seric la bărbați observați consecutiv pentru dorința sexuală scăzută fără ED (n= 53), anorgasmien= 74) și ejaculare prematurăn= 124). 2.18 Nu am găsit HPRL în cele două foste disfuncții sexuale. Cu toate acestea, dimensiunea eșantionului a fost limitată și Schwartz și colab 20 au raportat unele HPRL de sex masculin dezvăluite de dorință sexuală scăzută izolată sau anorgasmie. 20 Dimpotrivă, PRL serică a fost ușor crescută (20-35 ng/ml) la 13 bărbați cu ejaculare prematură (10%). Aceasta nu a fost cauza disfuncției sexuale, deoarece bromocriptina nu a reușit în fiecare caz să prelungească timpul până la ejaculare. În plus, testosteronul seric a fost normal la toți și nu s-a găsit adenom hipofizar la niciun pacient.

Diagnosticul HPRL la bărbații cu disfuncție sexuală

Unele măsuri de precauție sunt esențiale pentru a evita HPRL-urile false rezultate din stres (în special din venopunctură) și din mese. Prelevarea de sânge trebuie efectuată prin post, după o odihnă de 20 de minute într-un loc liniștit. Orice PRL seric crescut trebuie verificat din nou, dacă este posibil după introducerea cateterului cu 20 de minute înainte de prelevare și după întreruperea oricărui medicament care ar putea crește PRL (Tabelul 1). În caz de discrepanță între PRL serică ridicată și un model de disfuncție sexuală nonendocrină, pacientul ar trebui trimis la un endocrinolog care va decide cu privire la utilitatea cromatografiei PRL. După cum sa discutat deja, responsabilitatea HPRL-urilor ușoare (20-35 ng/ml) în disfuncția sexuală este discutabilă. În acest sens, pragul HPRL semnificativ este probabil în regiunea de 35 ng/ml sau 750 μUI/ml (1 ng/ml = 21 μUI/ml).

Conform multor autori, prevalența foarte scăzută a HPRL semnificativ nu poate justifica determinarea PRL de rutină la pacienții cu ED, datorită numărului lor mare și costului determinărilor. 11,12,15,16 Majoritatea recomandă determinarea PRL serică numai în cazul unui nivel scăzut de testosteron sau al dorinței sexuale scăzute.

Cu toate acestea, într-o serie personală, nivelul de testosteron a fost subnormal (≤3 ng/ml) la doar 10 din 17 bărbați hiperprolactinemici, inclusiv doar cinci din 10 menționați pentru ED. 2 A fost în intervalul normal scăzut (3-4 ng/ml) în patru din celelalte șapte și peste 4 ng/ml în trei. Au fost raportați mulți alți pacienți cu ED cu testosteron seric normal, în ciuda HPRL marcat, inclusiv unii cu tumori hipofizare, puțin probabil să fie macroprolactinemii. 2 Determinarea PRL serică numai în caz de testosteron scăzut ar fi dus la neglijarea a 50% din cele 12 HPRL marcate și trei dintre cele șapte tumori hipofizare pe care le-am detectat la pacienții cu ED. 16

La fel, dorința sexuală poate fi normală sau poate părea normală pentru pacient, la pacienții cu ED cu HPRL. Johri și colab 17 nu au găsit nicio diferență în nivelul mediu PRL în funcție de faptul că dorința sexuală a fost cotată normală sau scăzută la evaluarea clinică sau în funcție de scorul domeniului dorinței sexuale a indicelui internațional al funcției erectile (IIEF). Prin determinarea PRL serică numai în cazul unui scor de 17 studii, la fiecare nouă pacienți cu ED cu HPRL marcată sau ușoară, găsiți dintre cei 136 pe care i-au examinat au avut ED severă în conformitate cu criteriile IIEF (scor 25 a găsit doar un model ușor perturbat al erecțiilor la bărbații lor hiperprolactinemici (erecții nocturne normale și răspunsuri erectile normale la stimularea sexuală audio-vizuală.) Pe de altă parte, după ce s-a determinat sistematic PRL seric la 1370 de pacienți cu ED, am constatat că prin restrângerea determinării la acei bărbați cu dorință sexuală scăzută, ginecomastie sau ser testosteronul sub 4 ng/ml (deci valori normale scăzute + scăzute), am fi salvat mai mult de jumătate din determinări, trecând cu vederea doar una dintre cele 10 HPRL marcate și niciuna dintre cele șase tumori hipofizare.

Costul efectuării unei măsurări de rutină a PRL serice la pacienții cu ED a fost calculat de Johri și colab. 17 Au descoperit trei HPRL marcate la 138 de pacienți, rezultând un cost de 60,72 USD pentru detectarea unui singur caz în instituția lor (1,32 USD pe determinare). Folosind un laborator privat în regiunea lor (18,5 dolari pe determinare), costul ar fi fost de 851 dolari pe fiecare caz de HPRL marcat. Acest lucru i-a determinat să considere determinarea PRL serică ca o metodă relativ ieftină de detectare a unui proces de boală grav, dar reversibil.

Prin urmare, nu există un consens în ceea ce privește determinarea PRL serică la bărbații cu ED: ar trebui să fie sistematică sau limitată la bărbații selectați în conformitate cu criteriile clinice (dorință sexuală scăzută), psihometrice (IIEF) și/sau endocrine (nivel scăzut de testosteron seric)? Aceasta depinde mai întâi de resursele locale. Dacă determinarea PRL ar trebui să se limiteze la anumite cazuri, cea mai bună strategie de screening ar trebui determinată în urma unui studiu la scară foarte largă, cu determinare sistematică. Oricum, ar trebui să fie sistematic în caz de dorință sexuală scăzută izolată și orgasm retardat sau absent, care sunt disfuncții mai puțin frecvente.

Tratamentul bărbaților cu disfuncție sexuală și HPRL

Literatura de specialitate conține câteva observații de îmbunătățire marcată în urma tratamentelor nespecifice, cum ar fi terapia psiho sau sexuală 5,20 (în acest din urmă studiu într-o măsură mai mică decât în ​​cazul terapiei cu agonist dopaminergic) sau, în ceea ce privește pacienții cu ED, Sildenafil. 17,26 Cu toate acestea, agoniștii de dopamină care scad PRL (bromocriptină, lisuridă, chinagolidă și cabergolidă, aceasta din urmă fiind eficientă după o singură administrare pe săptămână), cel mai adesea nu numai că normalizează toate aspectele funcției sexuale, ci și micșorează posibilul adenom hipofizar, sau cel puțin împiedică creșterea acestuia. 2,9,16 În plus, spre deosebire de inhibitorii fosfodiesterazei de tip V, agenții care scad PRL permit revenirea dorinței sexuale și, în cazul ED, al erecțiilor spontane, evitând necesitatea planificării actului sexual în funcție de momentul administrării. Prin urmare, agoniștii dopaminei ar trebui să fie tratamentul de primă alegere. Cu toate acestea, în cazul unei tumori hipofizare care depășește 10 mm diametru (macroadenom), pacientul trebuie trimis la un endocrinolog pentru o investigație aprofundată a funcțiilor sale hipofizare și a posibilelor indicații ale îndepărtării adenomului.

În unele cazuri, hipogonadismul persistă în ciuda revenirii la un nivel normal de PRL, datorită întreruperii definitive a conexiunilor hipotalamo-hipofizare sau distrugerii gonadotrofelor hipofizare de către tumoarea hipofizară sau îndepărtarea chirurgicală a acesteia. Astfel de pacienți necesită substituție de testosteron în plus față de terapia cu agonist dopaminergic. Cu toate acestea, administrarea de testosteron poate stimula creșterea unei tumori hipofizare prin aromatizarea acesteia în estradiol dacă HPRL nu este complet controlată prin terapia cu agonist dopaminergic.

În cele din urmă, unii pacienți pot avea nevoie de consiliere sexuală suplimentară sau terapie sexuală, mai ales în cazul disfuncției sexuale pe tot parcursul vieții. 2

Referințe

Haake P și colab. Absența secreției de prolactină indusă de orgasm la un subiect sănătos de sex masculin multi-orgasmic. Int J Impot Res 2002; 14: 133–135.

Buvat J. și colab. Hiperprolactinemia și funcția sexuală la bărbați. Hormon Res 1985; 22: 196–203.

Carani C și colab. Testosteron și prolactină: abordări comportamentale și psihofiziologice la bărbați. În: Bancroft J (ed.). Farmacologia funcției și disfuncției sexuale. Simpozioane ale Fundației Esteve, Vol. 6, Excerpta Medica. Elsevier Science: Amsterdam, 1995; pp. 145-150.

Vermeulen A, Ando S, Verdonck L. Prolactinoamele. Metabolizarea globulinei și a androgenilor care leagă testosteronul. J Clin Endocr Metab 1982; 54: 409–413.

Bancroft J, O'Caroll R, Neilly A, Shaw R W. Efectele bromocriptinei asupra comportamentului sexual al omului hiperprolactinemic: un studiu de caz controlat. Clin Endocrinol 1984; 21: 131–137.

Lobo RA, Kletzky OA. Normalizarea nivelurilor de androgen și globulină care leagă hormonii sexuali după tratamentul hiperprolactinemiei. J Clin Endocr Metab 1982; 56: 562-566.

Drago F, Pellegrini-Quarantotti B, Scapagnini U, Gessa G L. Hiperprolactinemie endogenă pe termen scurt și comportamentul sexual al șobolanilor masculi. Fiziol Comportament 1981; 26: 277-279.

Selmanoff M. Tirozin hidroxilaza și ARNm POMC în regiunea arcuată sunt crescute prin castrare și hiperprolactinemie. Mol Brain Res 1991; 10: 277-281.

Buvat J. Hormoni sexuali și comportament sexual: date fiziologice și fiziopatologice. Contr Fertil Sex 1996; 24: 767-778.

Rehman J. și colab. Hiperprolactinemie experimentală la un model de șobolan: alterarea mecanismelor neuroerectile mediate central. Int J Imp of Res 2000; 12: 23–32.

Johnson AR, Jarow JP. Este necesară testarea endocrină de rutină a bărbaților impotenți? J Urol 1992; 147: 1542–1543.

Kropman RF și colab. Screening endocrin de rutină în impotență: semnificație și rentabilitate. Int J Impot Res 1991; 3: 87-94.

Maatman TJ, Montague DK. Screening endocrin de rutină în impotență. Urologie 1986; 27: 499-502.

Deputat Leonard, Nickel CJ, Morales A. Hiperprolactinemie și impotență: de ce, când și cum să investighezi? J Urol 1989; 142: 992–995.

Akpunonu BE și colab. Măsurarea de rutină a prolactinei nu este necesară în evaluarea inițială a impotenței masculine. J Gen Intern Med 1994; 9: 336–341.

Buvat J, Lemaire A. Screening endocrin la 1022 bărbați cu disfuncție erectilă: semnificație clinică și strategie rentabilă. J Urol 1997; 158: 1764–1767.

Johri AM, Heaton JPW, Morales A. Disfuncția erectilă severă este un marker pentru hiperprolactinemie. Int J Impot Res 2001; 13: 176–182.

Buvat J, Lemaire A, Buvat-Herbaut M, Marcolin G. Doza de prolactină la pacienți. Presse Med 1989; 18: 1167.

Ambrose B și colab. Studii ale efectelor bromocriptinei asupra impotenței sexuale. Clin Endocrinol (Oxf.) 1987; 7: 417-420.

Schwartz MF, Bauman JE, Masters WH. Hiperprolactinemie și tulburări sexuale la bărbați. Biol Psychiat 1982; 17: 861-876.

Sinha YN. Variante structurale ale prolactinei: apariție și semnificație fiziologică. Rev. Endocr 1995; 16: 354–369.

Vallette-Kasic S și colab. Macroprolactinemia revizuită: un studiu pe 106 pacienți. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 581–588.

Lemaire C și colab. Hiperprolactinemie cu un exces de prolactină cu greutate moleculară mare la bărbați. Int J Impot Res 1994; 6 (Supliment 1): P79.

Guay AT, Sabharwal P, Varma S, Malarkey W B. Diagnosticul întârziat al disfuncției erectile psihologice din cauza prezenței macroprolactinemiei. J Clin Endocr Metab 1996; 81: 2512–2514.

Carani C, Granata AR, Fustini MF, Marrama P. Prolactina și testosteronul: rolul lor în funcția sexuală masculină. Int J Androl 1996; 19: 48–54.

Garg RK, Khaishgi A, Dandona P. Managementul cu Sildenafil schimbă practica clinică? Lancet 1999; 353: 375–376.