Frontiere în endoscopie, seria 48

Hemospray pentru hemoragii gastro-intestinale: Actualizare stare tehnologică

pentru

Un agent hemostatic simplu de utilizat, cum ar fi o pulbere hemostatică, poate avea un impact potențial asupra managementului endoscopic al sângerărilor gastro-intestinale, în special în leziunile mai puțin susceptibile de endoscopie convențională. Această lucrare își propune să descrie eficacitatea și siguranța Hemospray (Cook Medical, Winston Salem NC) în gestionarea sângerărilor gastro-intestinale.

Babatunde Olaiya MD, MPH, MPP 1 Douglas G. Adler MD, FACG, AGAF, FASGE 2 1 Clinica Marshfield, Marshfield, Wisconsin 2 Facultatea de Medicină a Universității din Utah, Salt Lake City, UT

INTRODUCERE

Mortalitatea datorată sângerărilor gastro-intestinale superioare (UGIB) a scăzut semnificativ în ultimele două decenii, în mare parte atribuită practicilor endoscopice îmbunătățite. 1 O tendință similară de scădere a fost observată în sângerările gastro-intestinale inferioare (LGIB). 2 Cu toate acestea, sângerarea gastrointestinală (GIB) este încă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în Statele Unite, cu costuri medicale asociate semnificative. UGIB reprezintă aproximativ 300.000 de internări în spital anual, cu o rată de fatalitate de 2-3%. 1.2 Rata mortalității la LGIB este de 1,47%, cu o creștere de două ori la pacienții cu vârsta peste 75 de ani. 2

Hemostaza endoscopică rămâne prima linie de tratament pentru GIB. În timp ce metodele endoscopice convenționale, inclusiv agenți injectabili, tratamente termice, coagulare cu argon plasmatic (APC), cleme hemostatice și alte terapii sunt eficiente, ele necesită adesea un nivel ridicat de expertiză endoscopică, care poate să nu fie ușor disponibil. Mai mult, aceste modalități necesită adesea localizarea precisă a sursei de sângerare și pot fi mai puțin eficiente la pacienții care prezintă sângerări mucoase mari, leziuni greu accesibile sau în sângerări severe. Chiar și cu un nivel ridicat de expertiză endoscopică, riscul de sângerare cu metodele endoscopice convenționale este de aproximativ 5%. 3

Un agent hemostatic simplu de utilizat, cum ar fi o pulbere hemostatică, poate avea impact asupra managementului endoscopic al sângerărilor gastro-intestinale, în special în leziunile mai puțin susceptibile de endoscopie convențională. Această lucrare își propune să descrie eficacitatea și siguranța Hemospray (Cook Medical, Winston Salem NC) în gestionarea sângerărilor gastro-intestinale.

Prezentare generală a Hemospray

Hemospray este o pulbere hemostatică dezvoltată pentru terapia endoscopică a sângerării GI. (Figura 1) Spre deosebire de metodele endoscopice convenționale, Hemospray este non-contact, non-termic și non-traumatic. De asemenea, nu necesită direcționare specifică a leziunilor pentru a asigura hemostaza, deși, dacă este posibil, este de preferat pulverizarea directă a compusului pe leziune.

Potrivit producătorului, Hemospray este inert din punct de vedere metabolic, probabil netoxic și nu conține alergeni umani sau animale. La contactul cu sângele, Hemospray induce hemostaza prin absorbția apei și formarea unei bariere mecanice și adezive peste locul sângerării. Provoacă o reducere dependentă de doză a recalcificării mediane și a timpului de coagulare a sângelui integral, producând rapid hemostază. 43-45 Hemospray nu este absorbit de organism și până în prezent nu au fost documentate efecte pe termen lung din cauza ingestiei.

Hemosprayul a fost studiat pentru prima dată în modele porcine pentru a controla sângerările arteriale cu presiune ridicată create chirurgical. Hemostaza a fost realizată cu succes la toate animalele studiate, comparativ cu niciuna la animalele de control. În 95% din cazuri s-a realizat un studiu pilot de 20 de persoane cu sângerări de ulcer peptic și hemostază. 8 Aceste rezultate inițiale au determinat evaluarea Hemospray pentru hemostaza endoscopică într-o gamă largă de tulburări de sângerare în tractul gastro-intestinal superior și inferior. 8-16

Hemostaza primară
Boala ulcerului peptic

Sângerările gastro-intestinale sunt frecvente în boala ulcerului peptic (PUD), reprezentând mai mult de 7 din 10 spitalizări la pacienții cu PUD anual. 17 (Figura 2 și Figura 3) Aproximativ o zecime dintre cei cu sângerări severe mor, un risc mai mare de deces observat la pacienții cu stigmatele cu risc crescut (sângerări active, vas vizibil fără sângerare) și/sau ulcere duodenale. 4,17-19 În timp ce metodele endoscopice convenționale sunt adesea extrem de eficiente, unele leziuni nu sunt ușor supuse terapiei convenționale din cauza dificultăților de poziționare a endoscopului, friabilității tisulare înconjurătoare sau fibrozei sau altor factori. Acest lucru a fost evident într-un studiu național recent, de amploare, care a observat că 7% dintre pacienții cu PUD cu risc ridicat de stigmatizare nu au primit nici o terapie endoscopică, leziunile considerate a fi prea mari pentru abordările endoscopice fiind un motiv frecvent citat. 20

Hemospray a fost utilizat cu succes atât ca monoterapie, cât și în combinație cu metodele convenționale în controlul sângerărilor datorate PUD. 8,9,21,22 Sung și colab. a utilizat monoterapie Hemospray la 20 de pacienți cu ulcer Forrest 1a și 1b și a raportat hemostază imediată la 95% dintre pacienți. 8 Hemostaza nu a fost asigurată la un pacient care avea un pseudoaneurism și a necesitat în cele din urmă embolizarea arterială. Sângerarea a apărut la 2 pacienți în decurs de 72 de ore, dar nu a existat sângerare activă la endoscopie repetată.

Într-un mic studiu realizat de Kwek și colab. comparând eficacitatea monoterapiei Hemospray cu modalitățile convenționale, hemostaza inițială a fost atinsă în 90% (9/10) și respectiv 100% (10/10) din cazuri. 9 În grupul Hemospray, 7 din 10 pacienți au prezentat ulcere duodenale și hemostaza inițială a fost realizată în 6 dintre aceștia. De remarcat, cazul insuficienței Hemospray a implicat un pacient cu un ulcer al peretelui duodenal posterior Forrest 1b. Hemostaza a fost realizată în cele din urmă cu endoscopie convențională. Cahyadi și colab. a înregistrat hemostază imediată cu Hemospray la 18 pacienți cu sângerări legate de PUD ale căror leziuni nu au fost considerate supuse endoscopiei (din cauza unei situații anatomice dificile sau a unei sângerări difuze fără sursă certă.) sau după eșecul endoscopic convențional. 22 În mod similar, Smith și colab. a raportat succes într-un raport de 5 pacienți care au fost tratați cu Hemospray ca a doua linie după eșecul endoscopiei convenționale. 21

Hemospray a fost folosit ca adjuvant la metodele endoscopice convenționale pentru a controla sângerarea PUD. Sinha și colab. a folosit Hemospray pe lângă Adrenalină (8 cazuri) și Hemospray pe lângă Adrenalină cu cleme sau dispozitive termice (12 cazuri). 23 Hemostaza imediată a fost realizată în 95% (19/20) din cazuri. Cazul de eșec a apărut la grupul care a avut Hemospray, adrenalină cu cleme/dispozitive termice și hemostaza a fost asigurată prin embolizare la artera gastroduodenală.

Sângerare tumorală

Sângerările tumorale gastro-intestinale reprezintă 2,6 - 5% din UGIB.24-27 Sângerarea este simptomul inițial al tumorii gastro-intestinale în aproximativ jumătate din cazuri, făcând prezentarea în stadiu târziu un fenomen comun. 24 Comparativ cu alte cauze ale UGIB, mortalitatea în tumoarea gastro-intestinală este destul de mare, indiferent de terapia endoscopică care reflectă probabil severitatea bolii de bază. 24,28 Cu toate acestea, hemostaza endoscopică este esențială pentru gestionarea sângerărilor tumorale și sa demonstrat că reduce nevoia de transfuzii de sânge sau de intervenții chirurgicale emergente, acționând adesea ca o punte terapeutică pentru chirurgia paliativă, radiații sau chimioterapie. 29-31 Revenirea după tratamentul endoscopic este totuși foarte mare în sângerările tumorale.

Sângerarea datorată tumorii gastro-intestinale poate fi difuză și nu are o țintă specifică pentru hemostaza endoscopică. Mai mult, sângerarea tumorală apare adesea din mucoasa ulcerată sau friabilă, limitând potențial utilizarea metodelor hemostatice mecanice sau de contact. Ca atare, o opțiune fără contact, non-termică, cum ar fi Hemospray, poate fi o opțiune bună pentru furnizarea cel puțin pe termen scurt a hemostazei. Pittayanon și colab. a evaluat eficacitatea Hemospray la 88 de pacienți cu sângerări tumorale într-un mare studiu multicentric. 32 Peste 70% au fost tumori în stadiul 4 și 50 au fost localizate în tractul gastro-intestinal superior. Hemostaza a fost realizată cu Hemospray în 98% din cazuri. Tratament hemostatic definit adică embolizarea, chimioterapia, radioterapia și intervențiile chirurgicale au fost asociate cu o supraviețuire îmbunătățită după tratamentul cu Hemospray. În studii mai mici, hemostaza imediată cu Hemospray la sângerare din cauza tumorii gastro-intestinale superioare a variat de la 93 la 100%. 22,33-35

Sângerări gastrointestinale superioare variceale

Sângerarea variceală acută (AVB) este principala cauză de deces la pacienții cu ciroză, cu rate de mortalitate de până la 24% la 6 săptămâni. 36.37 În timp ce ulcerele gastroduodenale coexistă la un sfert dintre pacienți, sângerările variceale reprezintă peste 50% din UGIB la pacienții cu ciroză. 38,39 Per endoscopie convențională, scleroterapia și ligatura cu bandă variceală (VBL) sunt frecvent utilizate pentru tratarea varicelor esofagiene care sângerează, acestea din urmă având efecte superioare asupra reducerii resângerării, mortalității și mai puține stricturi esofagiene. 40 Combinația VBL cu agenți farmacologici demonstrează efecte chiar mai bune asupra realizării hemostazei și reducerii sângerării decât VBL singur. 41 Cu toate acestea, eșecul de a controla sângerarea apare la până la 10% dintre pacienții cu sângerări varicee acute. 42

Există dovezi emergente cu privire la eficacitatea Hemospray în controlul sângerărilor varicee acute. Într-un studiu prospectiv cu un singur braț, Ibrahim și colab. a utilizat monoterapie Hemospray la 30 de pacienți cu AVB confirmată. Peste 80% dintre varice au fost în esofag și mai mult de jumătate au sângerat activ. 43 Cu excepția unui pacient care a necesitat utilizarea a două dispozitive Hemospray din cauza sângerării continue, alții au necesitat o singură aplicare și hemostaza imediată a fost realizată la toți pacienții la endoscopia inițială. 43 Într-un alt studiu realizat de Ibrahim și colab., Hemostaza 100% a fost realizată la toți cei nouă pacienți cu AVB tratați cu monoterapie Hemospray. 44 Ibrahim și colab. au studiat, de asemenea, 86 de pacienți cirotici cu AVB într-un studiu randomizat multicentric. Studiul a observat că pacienții care au avut tratament imediat cu Hemospray în decurs de 2 ore de la internare urmat de un tratament de endoscopie electivă la 24 de ore au avut rate de supraviețuire semnificativ mai bune la 6 săptămâni comparativ cu cei care au avut endoscopie electivă singură. Acești pacienți au avut, de asemenea, rate mai reduse de sângerare și au nevoie de endoscopie de salvare. 45

Sângerări gastrointestinale inferioare

Sângerarea gastro-intestinală inferioară (LGIB) este de aproximativ o cincime la fel de frecventă ca UGIB și mai frecventă la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. 46 Deși LGIB acut se rezolvă adesea spontan cu îngrijire de susținere, aproximativ 25-40% din cazuri necesită intervenție terapeutică endoscopică directă. 47.48 Modalitățile convenționale de tratament endoscopic sunt adesea eficiente la realizarea hemostazei. Cu toate acestea, în câteva cazuri, sângerările persistă justificând necesitatea altor opțiuni hemostatice. 49

Utilizarea hemospray în LGIB a fost raportată mai rar; cu toate acestea, unele studii au raportat eficacitatea sa în realizarea hemostazei inițiale. (Figura 4) Ivekovic și colab. a raportat utilizarea cu succes a Hemospray la un pacient cu sângerare care a apărut după polipectomie, care nu a răspuns la decupare. 50 În mod similar, Soulellis și colab. a realizat, de asemenea, hemostaza cu Hemospray la doi pacienți cu sângerare post-polipectomie după eșecul terapiei termice și mecanice. 51 Într-o serie de cazuri, Granata și colab. au tratat cu Hemospray patru pacienți cu LGIB severă din cauza colitei ischemice. 52 Toți cei patru pacienți au fost hipotensori și au urmat tratament antitrombotic la prezentare. Diametrul mediu al ulcerului a fost destul de mare la 32 mm. Hemostaza a fost realizată la toți cei patru pacienți. Cauzele mai puțin frecvente ale LGIB în care hemostaza a fost realizată cu succes cu Hemospray includ ulcerații stercorale, sângerări induse de citomegalovirus, sângerări post proctocolectomie și sângerări GI inferioare induse de diclofenac. 13-16

Rebele

Rebele după hemostaza endoscopică este un predictor independent al mortalității atât în ​​UGIB, cât și în LGIB. 3,4,53 Descoperirile endoscopice care sunt predictive pentru resângerare includ sângerări active la momentul endoscopiei, dimensiunea mare a ulcerului, localizarea duodenală posterioară și locația mai mică a curbei gastrice. 54 Au fost propuse diverse strategii pentru a reduce riscul de sângerare, inclusiv evitarea monoterapiei cu epinefrină și utilizarea terapiei convenționale duale. Rebleeding apare în 10 -20% din cazuri, în ciuda utilizării terapiei duale. 55

Studiile arată că ratele de sângerare după Hemospray sunt foarte variabile, variind de obicei între 15 și 49%. 9,21-23,35,56-58 Această variabilitate poate fi explicată prin eterogenitatea populațiilor de studiu, studii cu dimensiuni reduse ale eșantionului și diferite modalități de utilizare a Hemospray. Anumiți factori sunt asociați cu un risc crescut de sângerare atunci când Hemospray este utilizat pentru hemostaza endoscopică. Când Hemospray a fost utilizat ca modalitate de tratament pentru pacienții ale căror ulcere au fost considerate a nu se supune metodelor convenționale, adică ulcere mari sau leziuni în locații istoric dificil de tratat, ratele de sângerare după hemostaza inițială au fost de până la 49% după 7 zile. 22 Rebleeding pare, de asemenea, a fi mai mare atunci când Hemospray este utilizat ca terapie de salvare, adică după eșecul terapiei convenționale în comparație cu metoda hemostatică primară. 22 Similar modalităților convenționale, ratele de sângerare sunt mult mai mari atunci când Hemospray este utilizat pentru a trata sângerările arteriale care apar (ulcere Forrest 1a). 9,21,23 Cu toate acestea, atunci când se tratează activ ulcerele care sângerează, Hemospray poate avea un risc mai mare de sângerare comparativ cu metodele convenționale. 9 De fapt, cel puțin un studiu sugerează că Hemospray nu este utilizat ca monoterapie pentru apariția sângerărilor arteriale din cauza riscului ridicat de sângerare. 56

Probleme de siguranță/efecte adverse

În ciuda beneficiilor Hemospray sau a pulberilor hemostatice, există potențiale probleme de siguranță și se raportează evenimente adverse. Când Hemospray este utilizat înainte de alte modalități hemostatice, există riscul de a ascunde limitele unei leziuni, ceea ce face mai dificilă implementarea altor opțiuni hemostatice, dacă acestea sunt necesare. 59 În plus, există riscul de obstrucție a cateterului dacă dispozitivul de livrare intră în contact cu sângele. Per producător, nu mai mult de 3 dispozitive (60g) de Hemospray trebuie utilizate la un singur pacient. Hemospray nu este absorbit de tractul gastro-intestinal, astfel încât există un risc de impactare a colonului la doze mai mari. Până la 150 g de Hemospray au fost utilizate în studiu de către Sung și colab., Fără niciun raport de obstrucție a colonului. 8 S-a documentat obstrucția biliară după tratamentul unei sângerări post sfincterectomiei tratate prin utilizarea Hemospray. 60 Permisiunea a fost restabilită prin irigare și împingerea orificiului deschis cu un vârf sfincterotom.

Datorită conținutului său sub presiune, Hemospray este asociat cu un risc de perforare și embolizare a intestinului. Hagel și colab. a documentat o perforație a peretelui gastric de 8 cm după ce Hemospray a fost utilizat la un pacient cu colită ischemică care a prezentat melenă și peritonită generalizată după colectomie totală. 61 În mod similar, perforația viscerală după aplicarea Hemospray a fost documentată în alte două studii, deși nu era clar dacă aceasta era direct legată de utilizarea Hemospray. 62.63 Hemospray nu este recomandat în prezent pentru tratamentul primar al sângerărilor varicoase din cauza riscului teoretic de embolizare, deși acest lucru poate fi efectuat într-un mod off-label. Se crede că conținutul sub presiune al Hemospray poate depăși sistemul venos de presiune scăzută. Cu toate acestea, acest eveniment advers nu a fost înregistrat în studii în care Hemospray a fost utilizat pentru sângerarea varicelei. 43-45

CONCLUZIE

Hemospray are avantaje potențiale față de metodele convenționale în controlul sângerărilor gastro-intestinale. Are rate ridicate de hemostază primară atât în ​​sângerarea gastro-intestinală superioară atât a varicelei cât și a celei non-varicelare. Studiile limitate demonstrează, de asemenea, rate ridicate de hemostază primară în LGIB. Dincolo de aceasta, este simplu de utilizat și nu necesită un nivel ridicat de expertiză endoscopistă. De asemenea, pare să aibă un profil de siguranță bun, doar foarte puține studii care documentează efecte adverse grave. Hemospray are, de asemenea, unele limitări. În ciuda ratelor ridicate de hemostază primară, se pare că are rate mai mari de sângerare dacă este utilizat pentru a trata sângerările arteriale care apar sau ulcerele mari, dificil de atins. Este un produs de unică folosință și nu poate fi reutilizat la același pacient dacă sângerarea are loc la o dată ulterioară. În plus, dacă dispozitivul se înfundă în timpul endoscopiei, utilizarea în continuare este imposibilă și trebuie utilizat un alt dispozitiv. În viitor, este nevoie de studii mai ample pentru a defini rolul optim și eficiența costurilor Hemospray în gestionarea sângerărilor gastro-intestinale.