Cazul pacientului
AN este un bărbat în vârstă de 67 de ani internat la ospiciu acum 2 săptămâni. El are un diagnostic primar de cancer de prostată cu metastaze osoase probabile, fără alte afecțiuni medicale și fără alergii la medicamente. Locuiește acasă cu soția sa.
Medicamentele actuale includ:
- MS Contin® 60 mg pe cale orală la fiecare 12 ore
- Morfină 20 mg/ml concentrat oral, 0,75 ml (15 mg) pe gură la fiecare 3 ore, după cum este necesar
- Dexametazona (Decadron®) 6 mg, 1 comprimat pe cale orală la micul dejun și la prânz
- Senna; 2 comprimate pe cale orală la culcare
- Tamsulosin (Flomax®) 0,4 mg, 1 capsulă pe cale orală zilnic
- Finasteridă (Proscar®) 5 mg, 1 comprimat pe cale orală zilnic
AN se confruntă cu noi greață și disconfort abdominal. Greața este persistentă, iar soția lui îți spune că a vărsat de câteva ori. A încercat ginger ale și o dietă blândă; nici unul dintre ei nu a fost eficient. Greața nu este asociată cu nici un miros, gust, eveniment sau oră din zi. AN raportează mișcări intestinale „regulate” în fiecare zi, raportând că se simte mulțumit și nu este plin după ce a mâncat. În prezent, este capabil să tolereze administrarea de medicamente pe cale orală, în ciuda greaței și vărsăturilor.
AN nu pare deshidratat și bea aproximativ 4 pahare mari de apă în fiecare zi. În timpul evaluării sale, AN afirmă că, de asemenea, el nu a reușit să treacă urină în ultima zi. Singura modificare recentă a medicamentelor a fost crescută în regimurile sale de morfină cu acțiune îndelungată și cu acțiune scurtă, acum 1 săptămână. MS Contin a fost crescut la „60 mg la fiecare 12 ore” de la „30 mg la 12 ore”, iar doza de descoperire a morfinei a crescut la 15 mg de la 5 mg pe doză cu aceeași frecvență, după cum este necesar. AN are un nivel tolerabil de durere și în medie 1-2 doze de descoperire pe zi, de când s-au schimbat regimurile de morfină - aceasta este o îmbunătățire a gestionării durerii.
GĂTURI ȘI VĂMĂTURI LA SFÂRȘITUL VIEȚII
Greața și vărsăturile (N/V) sunt simptome frecvente aproape de sfârșitul vieții, care apar adesea ca grup de simptome, care pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții. Greața este „senzația de a avea nevoie de vărsături, de senzație de„ greață ”sau„ de stomac ”. Vărsăturile sunt „un reflex de protecție, care duce la expulzarea conținutului gastric prin gură” în timp ce răsucirea diferă și este descrisă ca „efortul puternic involuntar de a vărsa fără expulzarea conținutului gastric, numit și„ gropi uscate ”. 1
Există numeroase cauze potențiale de greață și vărsături în îngrijirea paliativă, adesea de natură multifactorială, în special la pacienții cu cancer. Ele apar simultan sau secvențial la orice pacient individual. 2 Lăsată neadministrată, greața și/sau vărsăturile duc la complicații precum deshidratare, tulburări electrolitice, anorexie, scădere în greutate și stres emoțional. 1
MECANISME DE NAUZE ȘI VĂMĂTURI - CELE PATRU CĂI DE EMETICĂ 1
Zona trunchiului cerebral care procesează semnale din cele patru căi emetice se numește centru de vărsături. Cauzele de greață și vărsături (N/V) transmit semnale către centrul vărsăturilor prin una sau mai multe dintre următoarele căi:
- Zona de declanșare a chemoreceptorilor (CTZ)
- Stimulat de următoarele pentru a provoca N/V: anomalii biochimice (hipercalcemie, hiponatremie, insuficiență hepatică, insuficiență renală, uremie), sepsis, medicamente
- Mediat de: Dopamină și serotonină
- Tract gastrointestinal
- Stimulat de următoarele pentru a provoca N/V: Orice lucru care irită, obstrucționează sau încetinește tractul gastro-intestinal
- Mediat de: Dopamină și serotonină
- Tractul vestibular
- Stimulat de următoarele pentru a provoca N/V: boală de mișcare, tumoare vestibulară, inflamație (de exemplu, nevită vestibulară)
- Mediat de: Histamină și acetilcolină
- Cortex cerebral
- Stimulat de următoarele pentru a provoca N/V: anxietate, viziuni neplăcute, mirosuri și gusturi, presiune intracraniană crescută, iritație meningeală, tulburări psihiatrice
- Mediat de: Acid gamma-aminobutiric (GABA) și histamină
Un acronim util care ajută la amintirea multiplelor mecanisme de greață și vărsături este V.O.M.I.T.: 2
- Vestibular
- Ohbstrucția intestinului
- Motilitate - Dis droguriMotilitatea intestinului superior (golire gastrică întârziată)
- Eunfecție, Eunflamatie, Euscriere
- Toxine care stimulează zona de declanșare a chemoreceptorului (CTZ)
MANAGEMENTUL NONFARMACOLOGIC 3
- Măsuri dietetice, acolo unde este posibil
- Evitați alimente sau mirosuri jignitoare
- Mănâncă alimente blande
- Mese frecvente mici de est, cu alimente cu conținut scăzut de grăsimi, care nu formează gaze
- Experimentați cu alimente acre: lămâi, murături, bomboane tari, șerbet de lămâie
- Mananca alimente reci sau cele servite la temperatura camerei
- Bea lichide limpezi și băuturi carbogazoase
- Evitați să mâncați și să beți la 1-2 ore după vărsături
- Ghimbir: Capsule, tablete, bomboane, ceai
- Identificați și inversați cauza principală (de exemplu, întrerupeți medicamentele)
SELECȚIE FARMACOLOGICĂ PE BAZĂ DE INDICAȚIE ȘI MECANISM SUSPECTAT 1
Determinați și blocați neurotransmițătorul (căile) emetic relevant prin utilizarea unuia sau mai multora dintre următoarele:
Antagoniști ai receptorilor dopaminei
- Droguri: Proclorperazină (Compazine®), prometazină (Phenergan®), haloperidol (Haldol®), clorpromazină (Thorazine®), metoclopramidă (Reglan®)
- Indicații: Chimioterapie și toxină (CTZ, tractul gastrointestinal) asociate cu greață și vărsături
- Mecanism: Blocați căile emetice provenite din tractul gastrointestinal și CTZ, antidopaminergic, efect prokinetic direct (metoclopramidă)
- Efecte secundare: Efecte secundare extrapiramidale (EPS), sedare, hipotensiune
- Precauții: Evitați utilizarea metoclopramidei în obstrucția intestinală completă
Antagoniști ai receptorului serotoninei (5-HT3)
- Droguri: Ondansetron (Zofran®), granisetron (Kytril®), dolasetron (Anzemet®), palonosetron (Aloxi®)
- Indicații: Chimioterapia și toxina (CTZ, tractul gastrointestinal) asociate greață și vărsături
- Mecanism: Blocați căile emetice care apar prin stimularea vagală, receptorii 5-HT3 din tractul GI și/sau CTZ
- Efecte secundare: Constipație, cefalee
Antihistaminice/Anticolinergice/Antimuscarinice
- Droguri: Antihistaminice - Difenhidramina (Benadryl®), hidroxizina (Atarax®), meclizina, doxepina
- Indicații: Vestibular (mișcare), patologia urechii interne, adjuvant pentru alți agenți
- Mecanism: Acțiune incertă la centrul vărsăturilor
- Efecte secundare: Sedare, constipație, confuzie, hipotensiune ortostatică, gură uscată
Anxiolitice/Benzodiazepine
- Droguri: Lorazepam (Ativan®), oxazepam (Serax®), diazepam (Valium®)
- Indicații: Anxietate, PTSD după chimioterapie, util ca adjuvant
- Mecanism: Funcționează prin calea cortexului cerebral
- Efecte secundare: Sedare, confuzie, căderi și fracturi
Corticosteroizi
- Droguri: Dexametazona (Decadron®), metilprednisolonă (Medrol®), prednison
- Indicații: Durerea osoasă, stimularea apetitului
- Mecanism: Poate ameliora greața asociată cancerului prin efecte asupra reducerii mediatorilor inflamatori, a edemului tumorii, a presiunii asupra tractului gastrointestinal și a reducerii presiunii intracraniene din masa tumorii. Mecanismul exact pentru greață și vărsături este necunoscut. Adesea folosit ca adjuvant pentru alți agenți.
- Efecte secundare: Retenție de lichide, tensiune arterială crescută, schimbări ale dispoziției, creștere în greutate, risc crescut de infecții, subțierea oaselor (osteoporoză) și fracturi
Canabinoizi
- Prieten: Dronabinol (Marinol®)
- Indicații: Greață care nu răspunde la tratamentul convențional; poate fi utilizat în asociere cu alte terapii antiemetice
- Mecanism: Receptorii canabinoizi sunt răspândiți în sistemul nervos central și mecanismul de acțiune este necunoscut
- Efecte secundare: Tahicardie, tensiune arterială scăzută, ochi de sânge, relaxare musculară, digestie încetinită, amețeli, depresie, halucinații, paranoia
GELURI ORGANOGEL (PLO) LECITINĂ PLURONICĂ TRANSDERMALĂ
PLO este un tip de formă de dozare topică pentru a oferi un mijloc de administrare a medicamentelor odată ce căile orale, rectale sau parenterale nu mai pot fi utilizate sau nu mai sunt adecvate. 4.5
Compușii topici din PLO sunt compuși din medicamentul (medicamentele) activ (e) suspendat (e) într-un vehicul format din apă și doi derivați vegetali, acidul pluronic și lecitina. În teorie, aceste componente funcționează împreună pentru a dezorganiza temporar cel mai exterior strat al pielii pentru a spori absorbția medicamentului, dar fără a provoca leziuni ale pielii. 6
Compușii topici din PLO diferă de alte tipuri de creme, geluri sau unguente topice prin faptul că, în general, funcționează sistemic mai degrabă decât local. Aceasta înseamnă că, atunci când sunt aplicate, medicamentele încorporate în gel ar trebui să pătrundă în piele, unde pot fi transportate de fluxul sanguin. Cu toate acestea, există dovezi că multe medicamente din gelul PLO nu sunt absorbite sistemic și ar trebui considerate ca terapie de ultimă linie. În schimb, PLO gelifică pentru efect local funcționează cel mai bine atunci când sunt aplicate direct pe zona afectată (de exemplu, ketoprofen PLO, ketamine PLO) și sunt susținute în literatura de specialitate. 7-11
Linia de fund, baza dovezilor pentru OLP sistemice este destul de slabă și, în unele cazuri, conflictuală:
- Folosit istoric pe baza unui beneficiu anecdotic
- Studiile nu arată absorbție transdermică
- Nu au fost prezentate beneficii clinice în studiile de evaluare a simptomelor sau episoadelor de vărsături vs. placebo
- Dovezile nu acceptă utilizarea acestuia
- Ar trebui folosite rute alternative
EVALUARE
Deoarece greața AN este (1) debut nou și (2) pare să coincidă cu începutul opioidelor, (3) este generalizată și nu este legată de niciun moment sau activitate, (4) nu este asociată cu constipație, anxietate și plenitudine după masă, greața și vărsăturile induse de opioide par a fi cea mai probabilă cauză în AN. Toleranța la greață și vărsături induse de opioide apare rapid la mulți pacienți. Cu toate acestea, atunci când sunt persistente, medicamentele sunt deseori necesare pentru a oferi ameliorare. Când suspectăm că toxinele, cum ar fi opioidele, stimulează CTZ, ar trebui luați în considerare antagoniștii receptorilor de dopamină, precum proclorperazina și haloperidolul, și antagoniștii receptorilor de serotonină, cum ar fi ondansetronul.
Proclorperazina este disponibilă sub formă de tablete orale și supozitoare rectale și haloperidol în tablete orale și formulări lichide concentrate, supozitoare rectale și injectabile. Deși este adecvat pentru această situație, costul comparativ ridicat al produselor ondansetron nu ar face din acesta un agent de linia a doua, cu excepția cazului în care costul nu este un factor pentru pacient.
Retenția urinară indusă de opioide are ca rezultat inhibarea reflexului de anulare. 12 Este un efect secundar comun, deși nu au fost stabilite strategii preventive. 3 AN are retenție urinară acută atribuită morfinei și exacerbată de o creștere a dozei de morfină.
Recomandări
- Proclorperazina și haloperidolul sunt medicamente la alegere și pot fi administrate pe cale orală
- Ondansetron ar fi, de asemenea, eficient, dar poate fi cost-prohibitiv în comparație
- Încercați să reduceți doza de morfină programată și să titrați dexametazona pentru a crea un efect de economisire a opioidelor și pentru a ameliora retenția urinară 3
- Caterizarea uretrală dreaptă este indicată dacă doza redusă de morfină nu ameliorează retenția urinară 3
DESCĂRCAȚI O COPIE A ACESTUI CAZ
Faceți clic aici pentru a descărca o copie a acestui studiu de caz.
Pentru informații suplimentare despre acest subiect, vă rugăm să consultați aceste referințe:
Webinars educaționale la cerere Enclara Pharmacia, „Managementul evenimentelor de medicamente adverse induse de opioide în îngrijiri paliative” și „Complicații gastrointestinale în Hospice”. Apasa aici pentru a te loga.