• Sindroame coronare acute
  • Managementul anticoagulării
  • Aritmii și EP clinic
  • Chirurgie cardiacă
  • Cardio-Oncologie
  • Bolile congenitale ale inimii și cardiologia pediatrică
  • Hub COVID-19
  • Diabetul și boala cardiometabolică
  • Dislipidemie
  • Cardiologie geriatrică
  • Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii
  • Actualizări clinice și descoperiri
  • Pledoarie și politici
  • Perspective și analiză
  • Acoperirea întâlnirii
  • Publicații membre ACC
  • Podcast-uri ACC
  • Vizualizați toate actualizările de cardiologie
  • Calea de întreținere colaborativă (CMP)
  • Seria Educație COVID-19
  • Resurse
  • Ghid educațional
  • Înțelegerea MOC
  • Galerie de imagini și diapozitive
  • Întâlniri
    • Sesiunea științifică anuală și evenimente conexe
    • Întâlniri capitulare
    • Întâlniri live
    • Întâlniri live - internaționale
    • Webinarii - Live
    • Webinarii - OnDemand
  • Pledoarie la ACC
  • Cariere în cardiologie
  • Truse de instrumente clinice
  • Portalul pentru bunăstarea clinicianului
  • Diversitate si includere
  • Căi de decizie a consensului expert
  • Infografie
  • Aplicații mobile și web
  • Programe de calitate

Analiza expertului

Boala cardiovasculară este cauza principală a 17,3 milioane de decese anual la nivel mondial, cu 8,2 milioane din cauza bolilor ischemice de inimă și 6,5 milioane din cauza accidentului vascular cerebral. 2 Datele epidemiologice sugerează că persoanele cu expunere pe termen lung la niveluri chiar crescute moderat de colesterol lipoproteic cu densitate mică (LDL-C) prezintă un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD) mai târziu în viață. În plus, studiile randomizate controlate cu agenți de scădere a lipidelor au demonstrat că reducerea riscului de evenimente ASCVD este direct proporțională cu reducerea absolută a nivelurilor LDL-C. 3

prevenirea

Prin urmare, evaluarea periodică a nivelurilor LDL-C este importantă în monitorizarea sănătății cardiovasculare a pacienților. În special, profilul lipidic este de o importanță critică pentru evaluarea riscului cardiovascular general la adulți. În plus, întâlnirea clinică pentru discutarea nivelului de colesterol din sânge constituie o oportunitate importantă de abordare a obiceiurilor de viață și a altor intervenții pentru prevenirea ASCVD, cum ar fi renunțarea la fumat, exerciții fizice, controlul tensiunii arteriale, dietă sănătoasă și factori de stres psihosocial.

De remarcat, măsurarea directă a nivelurilor de LDL-C cu ultracentrifugare pregătitoare este o metodă costisitoare, nepractică și care nu este disponibilă pe scară largă. Ca urmare, nivelurile LDL-C sunt derivate indirect din calcule matematice. În mod tradițional, ecuația Friedewald a fost utilizată în acest scop. Această formulă presupune un raport fix între lipoproteinele cu densitate foarte mică (VLDL) și trigliceridele (TG). În realitate, însă, acest raport nu este întotdeauna același. S-a demonstrat că o formulă recent dezvoltată care utilizează un raport variabil VLDL: TG oferă o mai bună precizie pentru estimarea LDL-C și câștigă rapid acceptarea pe scară largă. 4.5

Noua metodă Martin/Hopkins pentru calcularea LDL-C este deosebit de precisă la pacienții cu niveluri scăzute de LDL-C. Aproximativ 20% din persoanele cu LDL-C 5 estimat de Friedewald Ca urmare, a fost adoptat de mai multe laboratoare, cum ar fi propriul nostru laborator de la Johns Hopkins, și mai larg de diagnosticul Quest în laboratoarele lor din interiorul și din afara SUA, ca standardul de îngrijire pentru estimarea LDL-C. 4.5 Foarte important, lipoproteinele plasmatice aterogene sunt în mare parte de origine hepatică și suferă puține variații între nivelurile de post și non-post. Prin urmare, nivelurile nedorite sunt acceptabile pentru un confort mai bun al pacientului, fără implicații negative de diagnostic sau prognostic, cu excepția cazului în care se știe că trigliceridele sunt foarte ridicate. 6

Evaluarea riscurilor globale

Deși nivelurile LDL-C sunt de o importanță semnificativă atunci când se evaluează rolul terapiilor de scădere a lipidelor în prevenirea primară, evaluarea globală a riscului ASCVD joacă, de asemenea, un rol critic în acea decizie, cel puțin pentru pacienții fără hipercolesterolemie familială (FH). Mai multe instrumente de evaluare a riscurilor sunt disponibile în literatură și recomandate de diferite societăți cardiovasculare profesionale din întreaga lume. Colegiul American de Cardiologie, American Heart Association și SUA Preventive Services Task Force recomandă ecuațiile de cohortă reunite (PCE); 7.8 Societatea Europeană de Cardiologie recomandă diagramele de evaluare sistematică a riscului coronarian (SCORE); 9 Canadian Cardiovascular Society recomandă utilizarea scorului de risc Framingham (FRS); 10 întrucât Institutul Național al Regatului Unit pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) recomandă calculatorul QRisk2. 11 Aceste modele de predicție a riscurilor sunt rezumate în Tabelul 1.

Tabelul 1: Instrumente de predicție a riscurilor recomandate în ghidurile europene, britanice și americane

QRISK2 ? Regatul Unit 11

PCE ? S.U.A. 8

SCOR ? Europa 9

FRS modificat ? Canada 10

Bazele de date GP 1993-2001

4 studii ? ARIC, CHS, CARDIA, FHS

12 studii; 1972-1991; 11 țări, Europa

Studiul descendenților FHS și Framingham

10.745 de bărbați
13.881 femei

117.098 bărbați
80.080 femei

3969 de bărbați
4522 femei

ASCVD pe 10 ani, risc pe viață

ASCVD pe 10 ani, risc pe viață

Riscul de 10 ani de mortalitate prin CV

Interval de vârstă (ani)

Vârstă, sex, TC/HDL, SBP/HTN, fumat, DM, cod poștal, FH, IMC, etnie, AF, RA

Vârstă, sex, rasă, TC, HDL-C, SBP/HTN, DM, fumat

Sex, vârstă, colesterol total, SBP, fumat

Sex, vârstă, colesterol total,
HDL-C, SBP, starea fumatului, DM, SBP/HTN

Supraevaluarea riscului în majoritatea cohortelor externe

Versiuni pentru utilizare în țările cu risc ridicat și scăzut

Un pas primordial în îngrijirea tuturor pacienților cu niveluri ridicate de colesterol din sânge este abordarea modificărilor stilului de viață ca o componentă critică a reducerii riscului ASCVD. Acești pacienți trebuie sfătuiți să respecte o dietă sănătoasă pentru inimă, pierderea în greutate și/sau menținerea unei greutăți sănătoase, activitatea fizică de rutină moderată sau viguroasă și renunțarea la fumat. În plus față de îmbunătățirile stilului de viață, unii pacienți cu LDL-C crescut, dar fără evenimente clinice anterioare ASCVD, vor necesita, de asemenea, farmacoterapie pentru scăderea lipidelor pentru prevenirea primară.

Liniile directoare în jurul globului

Liniile directoare din întreaga lume recomandă tratamentul de scădere a lipidelor, pentru care statinele sunt farmacoterapia de bază, pentru prevenirea primară la pacienții cu risc cardiovascular crescut inițial. În ghidurile ACC/AHA, aceștia ar fi pacienții cu vârsta cuprinsă între 40-75 de ani, cu un risc ASCVD estimat la 10 ani ≥ 7,5% sau cei cu diabet zaharat și o valoare inițială a LDL-C ≥70 mg/dL, după o discuție despre riscul pacientului clinic. . 10

În Ghidul canadian, pacienților li se recomandă terapia cu statine dacă au: 1) diabet și au> 40 de ani sau au complicații microvasculare; 2) boală renală cronică cu rata estimată de filtrare glomerulară 2; 3) FRS modificat ≥20%; sau 4) FRS modificat 10-19% cu LDL-C ≥130 mg/dL. 10

Liniile directoare europene recomandă tratamentul medicamentos pentru LDL-C la pacienții cu risc foarte ridicat (diabet cu leziuni ale organelor, boli renale cronice cu rata de filtrare glomerulară 2 sau cu un scor SCORE de 10 ani de mortalitate coronariană ≥ 10%); cu risc ridicat (diabetici, boli renale cronice cu rata de filtrare glomerulară 30-60 ml/min/m 2 sau cu un scor 10 la 10 ani de mortalitate coronariană 5-10%) dacă LDL-C ≥70 mg/dL; și risc moderat (SCORE 10 ani risc de mortalitate coronariană 1-5%) dacă LDL-C ≥100 mg/dL. 9

Foarte important, practicienii de asistență medicală primară și specialiștii cardiovasculari ar trebui să fie bine echipați pentru a identifica pacienții cu dislipidemii familiale pe baza modelelor de istoric familial, a rezultatelor examinării fizice și a testării lipidelor. FH heterocigot are o prevalență estimată la 1: 250 de indivizi. Sunt disponibile diferite criterii pentru diagnostic, iar FH trebuie suspectat la pacienții cu LDL-C ≥190 mg/dL și cu antecedente personale sau familiale de ASCVD prematură. La acești indivizi, terapia de scădere a lipidelor, de obicei o combinație de terapie cu statine și non-statine, este recomandată pe lângă modificările stilului de viață. 1, 8-10

Terapii non-statinice

Studiile randomizate ale terapiilor non-statinice cu inhibitori ai ezetimibului și proprotein convertazei subtilizin-kexin tip 9 (PCSK9) au fost efectuate în principal într-o populație cu un eveniment clinic anterior ASCVD (prevenire secundară). Cu toate acestea, aceste terapii sunt recomandate pacienților selectați de prevenție primară cu risc crescut, care nu își ating obiectivele LDL-C în terapia cu statine maxim tolerată, în special pentru pacienții cu FH suspectată sau confirmată. 7,10,12 La acei pacienți, decizia dintre ezetimib și inhibitorii PCSK9 ar trebui să fie ghidată de costuri, calea de administrare, sarcina pilulelor, preferințele pacientului și gradul de scădere suplimentară a LDL-C dorit. Pacienții care necesită scăderea cu 25% a LDL-C pentru a atinge nivelurile țintă pot avea nevoie în cele din urmă de inhibare a PCSK9 dacă îmbunătățirile stilului de viață mai extinse nu sunt suficiente în scăderea LDL-C.

Referințe

  1. Ryan A, Heath S, Cook P. Gestionarea dislipidemiei pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare. BMJ 2018; 360.
  2. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE și colab. Actualizarea statisticilor privind bolile de inimă și accidentele vasculare cerebrale-2017: un raport al American Heart Association. Tiraj 2017; 135: e146-603.
  3. Collins R, Reith C, Emberson J, și colab. Interpretarea dovezilor privind eficacitatea și siguranța terapiei cu statine. Lancet 2016; 388: 2532-61.
  4. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB și colab. Comparația unei metode noi față de ecuația Friedewald pentru estimarea nivelurilor de colesterol de lipoproteine ​​cu densitate mică din profilul lipidic standard. JAMA 2013; 310: 2061-8.
  5. Whelton SP, Meeusen JW, Donato LJ și colab. Evaluarea sarcinii aterogene a indivizilor cu un colesterol lipoproteic cu densitate scăzută estimat de Friedewald Distribuie prin:

Cuvinte cheie: Dislipidemii, Prevenirea primară, Colesterol, LDL, Hiperlipoproteinemie tip II, Trigliceride, Boli cardiovasculare, Tensiune arteriala, Renuntarea la fumat, Factori de risc, Ateroscleroza, Boală arterială coronariană, Agenți hipolipidemici, Lipoproteine, VLDL, Evaluare a riscurilor, Accident vascular cerebral, Ultracentrifugare