Abstract

Acidul acetic este un acid organic disponibil în concentrații de la 2 la 80%. În timp ce concentrații mai mici de 2-6% sunt mai frecvent utilizate ca condiment de masă, oțet, soluții mult mai puternice sunt utilizate în mod regulat în Europa de Est ca conservanți alimentari și soluții de curățare. S-a raportat că o ingestie orală mai mare de 12% cauzează hemoliză, insuficiență renală, șoc și deces. Cele mai multe cazuri raportate de otrăvire deliberată sau accidentală provin din Rusia și Europa de Est în anii 1980, cu foarte puține în prezent în publicațiile occidentale. Prezentăm cazul unei paciente care a încercat să se sinucidă consumând 250 ml de acid acetic 70%. Leziunile ei gastro-intestinale pe scară largă au fost gestionate în mod conservator și, în ciuda suferințelor extinse ale căilor respiratorii superioare și a complicațiilor renale, a fost decanulată cu succes și externată acasă după o îngrijire intensivă prelungită și o ședere în spital.

O femeie în vârstă de 59 de ani a fost internată în secția de terapie intensivă (UCI) după ce a ingerat în mod deliberat 250 ml de acid acetic 70%. Ea a prezentat la secția de accidente și urgențe striduloasă, tahicardică (HR: 115 BP: 108/58), cu o scală Glasgow Coma (GCS) de 15 și era acidaemică (pH 7,2, exces de bază −10, lactat: 4,9 mmol/l). S-a efectuat nazendoscopie directă, care a dezvăluit structuri laringiene umflate, cu cartilaje aritenoide hemoragice și sloughy. A fost adusă la teatru pentru intubație, unde a fost obținută o vedere de gradul IIb.

A fost inițial resuscitată folosind algoritmul de susținere a vieții avansate (SLA) cu fluide intravenoase și calități mici de vasopresor pentru a viza o presiune arterială medie (MAP)> 70 mmHg pentru a ajuta la perfuzia renală și gastrică.

Interpretarea biochimiei inițiale a pacientului a fost o provocare din cauza interferenței hemolitice severe cu probele de sânge inițiale. Cateterizarea urinară a relevat hematurie sinceră. Ulterior, ea a devenit anurică, a dezvoltat o leziune renală acută (AKI) (creatinină: 440 mmol/l (creatinină inițială: 50 mmol/l) uree 36 mmol/l (valoarea inițială 3 mmol/l)) a început cu sprijin inotrop și, după în urma consultării cu Serviciul Național de Informare a Poisons, s-a stabilit hemofiltrarea venoasă continuă (CVVH). În ciuda unei scurte, dar semnificative creșteri a testelor funcției hepatice (alanina aminotransferază (ALT) a atins un maxim de 1799 UI/L până în ziua 3) până în ziua 10, acestea au revenit la un nivel de bază normal, fără compromisuri aparente în studiile sale de coagulare.

Deși imagistica CT nu a evidențiat nicio dovadă de perforație vâscoasă, esofago-gastroduodenosopie (OGD) a demonstrat necroză esofagiană extinsă (Zargar grad IIIb) cu sângerare de contact și necroză ulterioară, mai puțin răspândită, a stomacului (Figurile 1 1 până la 3).

ingestiei

Esofag proximal cu necroză circumferențială extinsă.

Sângerare de contact și eritem antrum al stomacului.

După discuții cu echipa chirurgicală, a fost adoptată o abordare conservatoare pentru gestionarea leziunilor esofagiene și gastrice; nutriția parentală totală (TPN) a fost instituită în ziua 3, pacienta a rămas nulă pe gură și toate tuburile nazogastice/nazojenunale au fost evitate pe durata șederii sale. Episoadele de malaena au fost tratate cu transfuzii de sânge și un curs scurt de acid tranexamic.

Inhibitorii pompei de protoni intravenoși cu doze mari au fost administrați în prima lună de internare în spital. Utilizarea empirică a antibioticelor a fost evitată, terapia antimicrobiană a început doar după discuții cu consultanții locali în microbiologie, când au existat dovezi ale unei infecții supra-adăugate în curs - pneumonie dobândită prin ventilator (VAP).

OGD repetată a fost efectuată în ziua 19 pentru a releva o îmbunătățire semnificativă a epiteliului esofagian, fără dovezi de strictură sau de rupere a țesuturilor. S-a efectuat evaluarea vorbirii și a limbajului, iar pacientul a început cu calități mici de fluid limpede cu TPN suplimentar continuu.

Funcția ei renală s-a redus treptat la o nouă creatinină inițială și uree de 275 mmol/l, respectiv 39 mmol/l. Producția de urină sa îmbunătățit la 30-40 ml/h, iar CVVH a fost întrerupt cu succes în ziua 27.

Șederea ei în UCI a fost complicată de mai multe VAP care au contribuit la o înțărcare respiratorie prelungită printr-o traheostomie percutanată. Pacientul a necesitat, de asemenea, reducerea lentă a dozelor de dexmetatomidină și analgezie pentru opiacee pentru a gestiona episoadele de agitație și durere. Nazendosopia repetată a fost efectuată de mai multe ori în timpul șederii sale pentru a monitoriza rezolvarea leziunilor laringiene și aritenoide. Tubul de traheostomie a fost îndepărtat în ziua 34 și pacientul a fost externat în secție pentru susținerea renală, psihiatrică și de fizioterapie.

Discuţie

Acidul acetic este un acid organic limpede, incolor, cu un miros înțepător, asemănător oțetului. Are o gamă variată de utilizări, reflectând amploarea concentrațiilor disponibile. Cea mai obișnuită formă găsită pentru uz casnic este cea a oțetului alimentar (2-6%) 1; cu toate acestea, soluții foarte concentrate de până la 80% sunt frecvent utilizate în Europa de Est și Rusia pentru producerea conservanților vegetali de casă și a soluțiilor de curățare. 2 În consecință, ușurința sa de acces și potența ridicată îl fac una dintre cele mai frecvente forme de auto-vătămare din Europa de Est, cu rate de mortalitate de până la 20%.

Utilizarea industrială a acidului acetic include gravarea metalelor, producția de coloranți pentru țesături și tăbăcirea pielii. 1 Unele dintre proprietățile sale au fost, de asemenea, valorificate în scopuri medicale, în special în tratamentul carcinomului hepatocelular, 3 în diagnosticarea cancerului de col uterin 4 și în tratamentul înțepăturilor de pește-jelly. 5

S-a raportat că expunerea la concentrații de până la 10% cauzează leziuni permanente ale vederii în studiile efectuate pe animale, 5 în timp ce cele care depășesc 12% duc la efecte corozive și sistemice ale pierderii pielii, leziuni ale membranelor mucoasei, hemoliză, insuficiență renală, acidoză, șoc și în cele din urmă moartea. 6

Brusin și Krayeva 7 au examinat 400 de cazuri de acid acetic foarte concentrat într-una dintre singurele recenzii de caz la scară largă publicate în literatura de specialitate. Toți pacienții au ingerat o concentrație minimă de 70%, cu volume cuprinse între 10 și 250 ml (60 ml mediană). Cele mai frecvente complicații observate au inclus hemoliza (55%), insuficiența renală (35%) și pneumonia (27%). Mortalitatea generală a fost raportată ca 21%, dar la acei pacienți care au ingerat> 100 ml, acest lucru aproape s-a dublat, până la 40%. Această creștere semnificativă se datorează cu siguranță severității mai mari a leziunilor gastrointestinale (GI) și morbidității mai mari ulterioare asociate cu volume mai mari de ingestie de acid.

Revizuirea a examinat, de asemenea, leziunile gastro-intestinale (așa cum este descris de scara Zargar) în legătură cu formarea stricturii și decesul. Poate în mod surprinzător, cu cât gradul Zargar este mai ridicat, cu atât este mai mare mortalitatea și gradul de formare a stricturii. Din cei 10% dintre pacienții cu leziuni de gradul IIIb care au supraviețuit, toți au dezvoltat stricturi. Aceste descoperiri au fost în concordanță cu Poley și colab. 8 și Cheng și colab. 9 care au constatat că gradul de afectare a mucoasei, așa cum este vizualizat cu endoscopia GI superioară, a fost cel mai puternic predictor al morbidității și mortalității la pacienții care au ingerat substanțe caustice. În plus, studiul Cheng a arătat, de asemenea, o legătură semnificativă statistic între dezvoltarea complicațiilor sistemice și gradul de grad al leziunii mucoasei. 9

tabelul 1.

Clasificarea lui Zargar a leziunilor mucoasei prin substanțe caustice. 10

Gradul 0Normal
Gradul IEdem și eritem superficial al mucoasei
Gradul IIUlcerații mucoase și submucoase
Gradul IIaUlcerații superficiale, eroziuni, exudate
Gradul IIbUlcerații discrete sau circumferențiale profunde
Gradul IIIUlcerații transmurale cu necroză
Gradul IIIaNecroză focală
Gradul IIIbNecroză extinsă
Gradul IVPerforări

Reprodus de la Zargar SA, Kochhar R, Metha S și colab. Rolul endoscopiei fibreoptice în gestionarea ingestiei corozive și a clasificării endoscopice modificate a arsurilor. Gastrointest Endosc 1991; 37: 165–169 cu permisiunea lui Elsevier.

În timp ce legătura dintre severitatea leziunilor esofagiene și mortalitate pare relativ nerefuzată în literatura de specialitate, gestionarea acestor leziuni este mai mică. Rămâne o alegere între o versiune conservatoare (abordare non-chirurgicală) a operației timpurii și rezecției. Semnele excesive de perforație, peritonism și aer intra-peritoneal justifică investigarea ulterioară prin CT și laparotomia aproape sigură. Unii autori susțin că laparotomia timpurie este avantajoasă la pacienții care au ingerat cantități mari de substanțe caustice. Se sugerează că acești pacienți sunt mai predispuși să dezvolte necroză, perforație și morbiditate semnificativă ulterioară, dacă nu prezintă imediat semne de perforație la internare. 11.12

Chirurgia în sine, în special rezecția esofagiană, în contextul arsurilor caustice nu este lipsită de risc semnificativ și poartă o povară majoră cu complicații și morbidități pe termen lung. Astfel, gestionarea pacienților care prezintă leziuni severe fără perforație vâscoasă vădită este mai controversată. 5 Analiza aprofundată a acestei dezbateri în curs depășește sfera acestei revizuiri; cu toate acestea, este de remarcat faptul că rezultatele de laborator ale insuficienței renale, coagulării intravasculare diseminate și acidozei au fost postulate ca criterii pentru chirurgia acută. 12.13

Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni cu doze mari a fost demonstrată într-un studiu pentru a îmbunătăți vindecarea esofagiană după ingestia de material caustic. 14 Deși până în prezent nu există studii mari controlate care să confirme această observație, consensul actual pare să susțină utilizarea lor dacă este bine tolerat și nu există contraindicații. 15

Ca și în cazul oricărei îngrijiri critice pentru pacienți, sprijinul nutrițional este esențial pentru recuperare. Plasarea tuburilor nazogastice (NGT) după leziunea esofagiană caustică trebuie luată în considerare de la caz la caz. Există autori care susțin evitarea inserției precoce a NGT datorită riscului de perforație esofagiană iatrogenă, 16 potențialul ca tuburile să contribuie la dezvoltarea stricturilor 17 și potențialul de a acționa ca surse de infecție 12 la o mucoasă deja dezbrăcată de epiteliul său protejat. În schimb, beneficiile hrănirii enterale timpurii cu privire la îmbunătățirea sănătății gastrice și imunologice au fost demonstrate în altă parte. 18 Sugerăm o colaborare strânsă între intensiviști, gastroenterologie și echipe nutriționale pentru a evalua riscul - beneficiul plasării NGT. Inițierea administrării orale trebuie întreprinsă după o evaluare ulterioară a OGD și împreună cu echipele de vorbire și limbaj pentru a evalua capacitățile de înghițire în siguranță.

În plus față de gravitatea leziunii gastrice, dezvoltarea toxicității sistemice este raportată a avea rate de mortalitate ridicate. O serie de studii raportează o evoluție rapidă către insuficiență renală, hepatică și hemoliză intravasculară diseminată ulterior și deces la scurt timp după ingestia cu acid acetic. 1,19 În analiza Brusin, aproape 60% din cei 105 pacienți care au dezvoltat pneumonie ca urmare a ingestiei de acid au murit, 7 în timp ce mortalitatea s-a apropiat de 40% la cei cu complicații sistemice la pacienții studiați de Chisishev. 2

Hemoliza și insuficiența renală au fost raportate în toate cazurile de otrăvire acută cu acid acetic. Mecanismul exact rămâne neclar, deși este probabil legat de o combinație de leziuni tubulare renale directe cauzate de acid însuși și de efectul depunerii de mioglobină secundar hemolizei eritrocitelor. 2.20 Unii autori au raportat rezultate bune după plasmafereză timpurie, eliminând astfel substanța caustică și împiedicând-o să provoace leziuni tubulare prelungite. Beneficiile unei singure sesiuni de plasmafereză versus cursuri multiple nu au fost încă investigate. Autorii sugerează totuși că, pentru cazurile în care există hemoliză în curs, ședințele repetate de tratament se pot dovedi benefice. 1

Hakenbeck și colab. 21 în anii 1980 au reușit să utilizeze cu succes hemodializa pentru a trata un pacient care a ingerat 200 ml de acid acetic 80%, determinând astfel pe alții să extrapoleze că terapia CVVH poate avea un rol în gestionarea pacienților similari. Un beneficiu similar a fost raportat de autorii ruși care au sugerat că moralitatea a fost redusă cu aproape 30% la acei pacienți supuși hemodializei timpurii, iar decesul în 24 de ore de la otrăvire a fost redus cu aproape 9%. 22

Rezultatele acestor studii anterioare par să susțină în continuare rezultatele Brusin pentru pacienții care dezvoltă insuficiență renală după ingestia de acid acetic. Mortalitatea pentru 35% dintre pacienții care au dezvoltat insuficiență renală a crescut odată cu creșterea severității leziunilor - utilizând criteriile RIFLE, mortalitatea a fost de până la 58% la cei clasificați ca „Eșec” și 64% ca „Pierdut”. 7 Prin urmare, utilizarea precoce a terapiei de substituție renală este acceptată din ce în ce mai mult ca una dintre cele mai importante terapii pentru minimizarea morbidității și mortalității la această cohortă de pacienți.

Concluzii

Deși nu este o metodă frecvent întâlnită de otrăvire, ingestia de acid acetic concentrat prezintă intensivistului o gamă complexă de disfuncții multi-organe. Deși OGD timpuriu poate fi benefic în prognostic, am arătat că terapia de substituție renală promptă și agresivă, combinată cu o abordare conservatoare a leziunii esofagiene, poate duce la efecte benefice pe termen lung.

Puncte cheie de învățare managerială

Evaluarea timpurie a permeabilității căilor respiratorii superioare cu pregătirea pentru intubația potențială dificilă - luați în considerare nasendoscopia cu suport pentru urechi, nas și gât senior.

Testele inițiale de sânge ar trebui să includă hemoleucograma completă, uree și electroliți, teste ale funcției hepatice și ecran de coagulare - poate fi prudent să informați laboratorul că suspiciunea de hemoliză este foarte probabilă.

Evaluarea gradului de leziune esofagiană cu CT și OGD (standard de aur).

Clasificarea utilizând clasificarea Zargar poate fi benefică în planificarea managementului viitor.

Evaluează necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente - de ex. perforarea esofagiană/gastrică.

Implicarea timpurie a chirurgilor gastroenterologici și GI superiori.

Stabiliți terapia de substituție renală cât mai curând posibil.

Inhibitorii pompei de protoni par să ofere o vindecare îmbunătățită și ar trebui să înceapă.

Atenție cu utilizarea tuburilor de hrănire nazogastică - sugerăm utilizarea timpurie a TPN și a nutriției enterale stabilite doar odată ce există dovezi ale vindecării esofagiene, în strânsă colaborare cu echipele de nutriție și gastroenterologie. Echipa de vorbire și limbaj este, de asemenea, valoroasă pentru a ajuta la evaluarea abilităților de deglutiție.

Acoperire cu antibiotice, ghidată de protocoale locale și semne în curs de infecție evidentă/sepsis. Sugerăm evitarea tratamentului empiric.

Declarația de interese conflictuale

Autorii nu au declarat potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

Finanțarea

Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.