Pentru HealthPlan Superior este important ca membrii noștri să beneficieze de o acoperire adecvată a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă și de terapie medicamentoasă. Muncim din greu pentru a vă asigura că aveți acces la medicamente sigure și eficiente, dovedite din punct de vedere medical, pentru a vă ajuta să vă simțiți bine și să rămâneți bine.

healthplan

Care sunt beneficiile mele pe bază de rețetă?

Veți primi rețete nelimitate prin acoperirea Medicaid sau CHIP dacă mergeți la o farmacie din rețeaua Superior. Există unele medicamente care nu pot fi acoperite prin Medicaid sau CHIP. O farmacie din rețeaua Superior vă poate anunța ce medicamente nu sunt acoperite. Farmacia vă poate ajuta, de asemenea, să găsiți un alt medicament care este acoperit. De asemenea, puteți întreba medicul sau clinica despre ce medicamente sunt acoperite și ce este cel mai potrivit pentru dumneavoastră.

Ce formular (lista de medicamente) va utiliza Superior?

Formularele Texas Medicaid și CHIP sunt furnizate de Programul de droguri pentru furnizorii din Texas. Superior este necesar pentru a implementa această listă de formulare pentru toți membrii Medicaid și CHIP. Toate formularele sunt postate aici. Fiecare organizație de îngrijire gestionată (plan de sănătate) din Texas folosește aceeași listă de formulare furnizată de stat. Formularele sunt disponibile pe suport de hârtie fără taxe și pot fi furnizate membrilor la cerere în termen de cinci zile lucrătoare.

Cum obțin medicamentele copilului meu? Cui sun dacă am probleme cu obținerea medicamentelor copilului meu?

Medicaid/CHIP plătește majoritatea medicamentelor pe care medicul dumneavoastră le spune că aveți nevoie. Medicul dumneavoastră vă va scrie o rețetă, astfel încât să o puteți duce la farmacie. Este posibil ca medicul dumneavoastră să vă poată trimite rețeta la farmacie pentru dvs.
Dacă aveți probleme cu obținerea medicamentelor, vă rugăm să apelați Serviciile superioare pentru membri.

Cum găsesc un magazin de droguri în rețea? Ce aduc cu mine la farmacie?

Superior oferă prescripții pentru toți membrii săi. Puteți să vă completați rețetele la majoritatea magazinelor de medicamente din Texas. Acestea includ CVS, HEB, Randall’s și Target, precum și multe alte farmacii. Dacă aveți nevoie de ajutor pentru a găsi un magazin de droguri, apelați Serviciile superioare pentru membri. O listă a farmaciilor din rețeaua Superior este, de asemenea, disponibilă cu instrumentul Superior Find a Doctor.

Amintiți-vă: Luați întotdeauna cu dumneavoastră la medic și la farmacie cardul dvs. de membru superior și cardul de identificare Medicaid.

Ce se întâmplă dacă merg la un magazin care nu se află în rețeaua Superior?

Superior are multe farmacii contractate care vă pot umple medicamentele. Este important să arătați cartea de identitate de membru superior la farmacie. Dacă magazinul de medicamente vă spune că nu iau membri superiori, puteți apela Serviciile superioare pentru membri pentru Medicaid sau CHIP. Vă putem ajuta să găsiți un magazin de medicamente care să vă poată completa medicamentele.

Dacă alegeți ca magazinul de droguri să vă umple medicamentele și nu iau membri superiori, va trebui să plătiți medicamentul.

Ce se întâmplă dacă am nevoie de medicamentele care mi se livrează?

Superior oferă multe medicamente prin poștă. Unele farmacii Superior oferă servicii de livrare la domiciliu. Apelați Serviciile superioare pentru membri pentru a afla mai multe despre comanda prin poștă sau pentru a găsi o farmacie care poate oferi servicii de livrare la domiciliu în zona dvs.

Ce se întâmplă dacă îmi pierd medicamentele?

Este important să vă păstrați medicamentele într-un loc sigur. Dacă vă pierdeți medicamentele, vă rugăm să mergeți la farmacia locală. Farmacia va colabora cu Superior și cu Managerul nostru de beneficii pentru farmacie (PBM) contractat pentru a ajuta la revizuirea unui înlocuitor.

Ce se întâmplă dacă nu pot obține medicamentul prescris de medicul copilului meu, deoarece are nevoie de o autorizație prealabilă?

Dacă medicul dumneavoastră nu poate fi contactat pentru a depune o autorizație prealabilă, este posibil să puteți obține o aprovizionare de urgență de trei zile cu medicamentul dumneavoastră. Apelați Serviciile superioare pentru membri pentru Medicaid sau CHIP pentru ajutor cu medicamentele și reumplerile dvs.

Ce se întâmplă dacă am și Medicare?

Dacă aveți Medicare și Medicaid (sunteți dublu eligibil), acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă s-a schimbat la 1 ianuarie 2006. În loc de plata Medicaid pentru rețetele dvs., acestea sunt acum plătite de un plan Medicare Rx. În Medicare Rx, aveți de ales. Asigurați-vă că planul Medicare Rx cu care vă aflați răspunde nevoilor dumneavoastră. Dacă aveți întrebări sau doriți să schimbați planurile, puteți apela 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE).

Ce este un manager de beneficii pentru farmacii (PBM)?

Un PBM este o companie care gestionează beneficiile magazinelor de droguri și procesarea cererilor de droguri. Superior HealthPlan folosește un furnizor PBM contractat. Acest furnizor este responsabil pentru:

  • Rețeaua de farmacii Superior.
  • Biroul de asistență pentru reclamația farmaciei.
  • Gestionarea formularului de medicamente Medicaid și CHIP sau lista medicamentelor.
  • Autorizație prealabilă pentru medicamente care nu figurează pe lista de medicamente preferate (PDL).
  • Autorizație prealabilă pentru medicamentele de specialitate ale Comisiei pentru sănătate și servicii umane din Texas (HHSC) listate în Programul pentru medicamente pentru furnizori (nu include Synagis, care este tratat la Superior).
  • Gestionarea modificărilor clinice.
  • Gestionarea limitelor cantității.
  • Furnizorul solicită discuții clinice privind refuzurile de autorizare prealabilă.
  • Coordonarea beneficiilor la punctul de vânzare cu amănuntul.
  • Primirea și plata cererilor de despăgubire.
  • Plângeri de la farmacii pentru probleme de rambursare.

Cu ce ​​farmacii are contracte Superior HealthPlan?

Managerul nostru de beneficii pentru farmacii (PBM) menține rețeaua noastră de farmacii. Suntem contractați cu mai mult de 95% dintre furnizorii de programe de vânzări de droguri din Texas. Rețeaua de farmacii include lanțul de farmacii naționale (de exemplu, CVS, HEB, Target și Randall’s), precum și multe altele. Rețeaua de farmacii poate fi găsită aici sau apelând Serviciile superioare pentru membri. Orice magazin de medicamente care oferă servicii membrilor Medicaid Superior/CHIP trebuie să fie participant la Programul de vânzări de droguri și să aibă un contract cu PBM. Contactați Serviciile pentru membri la 1-800-783-5986 dacă aveți nevoie de ajutor pentru găsirea unei farmacii.

Cum este procesată prescripția unui membru Medicaid/CHIP dacă este în afara statului?

Furnizorii de medicamente din afara statului ar trebui să contacteze Programul de droguri pentru furnizorii din Texas pentru a deveni furnizor de medicamente VDP. De asemenea, aceștia ar trebui să apeleze la contract cu Managerul de beneficii pentru farmacii (PBM) al Superiorului.

Unde pot găsi lista medicamentelor care necesită autorizație prealabilă? Unde găsesc criteriile de editare clinică Medicaid superior?

Formularul Texas Medicaid este disponibil pe site-ul web al Programului de vânzări de droguri din Texas (VDP). Lista este actualizată periodic și postată de VDP.

Criteriile de autorizare prealabilă Texas Medicaid sunt disponibile pe site-ul web al Programului de vânzări de droguri din Texas.

Modificările clinice de autorizare prealabilă sunt create de Programul de droguri pentru furnizorii din Texas. Toate modificările clinice implementate de Superior HealthPlan pot fi găsite aici.

Care sunt responsabilitățile Departamentului Superior de Farmacie?

Departamentul Superior de Farmacie este responsabil de:

  • Asistență cu servicii de medicamente de specialitate. Aceasta include autorizarea prealabilă pentru medicamentele de specialitate din Texas Health and Human Services Commission (HHSC) care nu fac parte din formularul VDP.
  • Solicitări de autorizare prealabilă Synagis.
  • Cereri de autorizare prealabilă pentru medicamente injectabile ambulatorii Medicaid.
  • Proiecte de îmbunătățire a calității magazinelor de medicamente.
  • Măsuri privind setul de informații privind eficiența sănătății (HEDIS).
  • Asistență la găsirea unei alte opțiuni pentru medicamentele cu risc ridicat (MRS).
  • Asistență la birouri, pacienți și farmacii cu îngrijorări cu privire la lacunele în îngrijire sau aderare.
  • Analiza retrospectivă a utilizării medicamentelor (DUR).
  • Depunere blocată la Oficiul Inspectorului General (OIG).

Ce este o modificare clinică de autorizare prealabilă și cum este tratată?

Modificările clinice de autorizare prealabilă ne permit să examinăm istoricul reclamațiilor medicale și medicamentoase ale unui membru Medicaid/CHIP. Programul pentru medicamente pentru furnizori (VDP) stabilește criteriile pentru modificările clinice de autorizare prealabilă. Dacă un pacient nu îndeplinește criteriile, va fi necesară autorizarea prealabilă. Dacă un pacient îndeplinește criteriile bazate pe cererile medicale și medicamentele anterioare, rețeta va fi aprobată fără autorizație prealabilă.

Ce este o limită de cantitate? Cum este tratată o limită de cantitate?

O limită de cantitate poate reduce numărul (sau cantitatea) de medicamente acoperite într-o anumită perioadă de timp. Limitele cantitative limitează utilizarea anumitor medicamente din motive de calitate și siguranță. Limita cantității pentru fiecare medicament este susținută de Food and Drug Administration (FDA) și/sau de instrucțiunile din prospect. Acest program încurajează consumul sigur și adecvat de droguri. Dacă se dă o limită de cantitate unui medicament, iar rețeta este mai mare decât această limită de cantitate, farmacistul local se va asigura că solicitarea este sigură. Dacă cantitatea sau doza mai mare de medicament este considerată sigură, poate fi administrată o cantitate de până la cincisprezece (15) zile. Furnizorul va contacta furnizorul Managerului de beneficii pentru farmacii (PBM) pentru a solicita aprobarea pentru cantitatea mai mare.

Ce este terapia în etape? Sunt incluse modificările terapiei în etape pentru pacienții cu Medicaid?

Terapia pas cu pas este un program care ajută la controlul costurilor administrării medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Un plan de terapie în etape începe cu cea mai eficientă și mai sigură terapie medicamentoasă și se mută la alte terapii mai scumpe sau mai puțin sigure, dacă este necesar. În prezent, Programul de vânzări de droguri din Texas Lista de medicamente preferate (PDL) este aplicată pentru membrii Medicaid și CHIP. Modificările de terapie cu pas nu fac parte din Programul de droguri pentru furnizorii din Texas în acest moment. Cu toate acestea, VDP poate scrie pași în modificările clinice de autorizare prealabilă, după caz.

Cum este tratată substituția generică?

Programul de vânzări de droguri din Texas are o listă de medicamente pe lista de medicamente preferate (PDL). Un medicament care face obiectul acestui PDL poate fi de marcă sau generic. Furnizorul este rugat să se uite la site-ul web al programului pentru medicamente pentru furnizori atunci când prescrie medicamente și să scrie pentru produsul preferat.

Ce este schimbul terapeutic?

Schimbul terapeutic este atunci când sunt prescrise medicamente care sunt chimic diferite, dar terapeutic similare. Schimbul terapeutic este utilizat pentru a controla costurile și trebuie aprobat de un medic care prescrie medicul. Superior nu va refuza acoperirea niciunui produs preferat de Programul de droguri pentru furnizorii din Texas. Superior vă poate contacta furnizorul pentru a revizui formularul Programului de droguri pentru furnizorii din Texas și toate alternativele disponibile pentru dvs. Orice modificare a medicamentului dvs. trebuie făcută numai cu atenția furnizorului.

Cine poate elibera autorizații prealabile pentru medicamente?

Furnizorul Managerului de beneficii pentru farmacii (PBM) gestionează cererile de autorizare prealabilă pentru medicamentele care nu sunt preferate pe lista de medicamente preferate Medicaid (PDL). PBM gestionează, de asemenea, toate cererile de autorizare prealabilă pentru examinarea excepțiilor de la modificările clinice de autorizare prealabilă sau a limitelor de cantitate.

Superior HealthPlan este responsabil pentru autorizarea prealabilă a medicamentelor care nu vi se dau de obicei de către un magazin de medicamente. Aceasta include anumite medicamente de specialitate și medicamente injectabile furnizate în ambulatoriu. De asemenea, Departamentul Superior de Farmacie examinează toate cererile de autorizare prealabilă Synagis și Makena.

Cum solicit autorizația prealabilă pentru echipamente medicale durabile sau consumabile medicale?

Programul de vânzări din Texas pentru medicamente are o listă limitată de consumabile la domiciliu. Această listă include multe elemente, cum ar fi seringile de insulină și benzile de test. Este posibil să le obțineți la o farmacie de rețea locală cu prescripție medicală. De asemenea, puteți primi echipamente medicale durabile (DME) sau consumabile medicale acoperite printr-un furnizor superior HealthPlan. Pentru a solicita o autorizație prealabilă de la Departamentul de autorizare prealabilă DME superior, sunați la 1-800-218-7508 ext. 53227.

Care sunt informațiile de contact pentru recursul unui medicament refuzat?

Medicaid:
HealthPlan superior
Attn: Coordonator apeluri
5900 Blvd. E. Ben White.
78741. Austin, Texas

Telefon: 1-800-218-7453, ext. 22168
Fax: 1-866-918-2266

Care este prescripția de urgență pe bază de rețetă de 72 de ore?

Aceasta este pentru membrii Medicaid și CHIP care au nevoie de autorizație prealabilă atunci când medicul prescriptor nu poate fi contactat sau solicitarea este în așteptare. Magazinele de medicamente pot oferi o livrare de 3 zile de medicamente pentru rețetele care necesită autorizație prealabilă. Farmacia locală ar trebui să încerce să notifice biroul furnizorului pentru a solicita autorizație prealabilă sau pentru o modificare a unui medicament din Lista de medicamente preferate (PDL).

Există excepții:

  • Farmacistul local poate refuza furnizarea de 72 de ore dacă el/ea decide că medicamentul nu este adecvat sau sigur pentru membru.
  • Când medicamentele NU sunt acoperite prin formularul Programului pentru medicamente pentru furnizori.
  • Când autorizația prealabilă a fost revizuită și refuzată anterior.
  • Aprovizionarea cu 72 de ore pentru medicamentele împotriva hepatitei C nu va fi aprobată.

CINE APEL DACĂ AM ÎNTREBĂRI PRIVIND FARMACIA?

Pentru HealthPlan Superior este important ca membrii noștri să beneficieze de o acoperire adecvată a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă și de terapie medicamentoasă. Dacă aveți întrebări, vă rugăm să apelați Serviciile superioare pentru membri.