George A. Bray, Excesul de greutate riscă soarta, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, volumul 84, numărul 1, 1 ianuarie 1999, paginile 10-12, https://doi.org/10.1210/jcem.84.1.5392-3

soarta

SECȚIUNILE de Aronne și de Pi-Sunyer și Laferrère prezintă două perspective asupra problemei obezității - o boală care este o epidemie mondială (1). Discuția lucidă a leptinei de către Pi-Sunyer și Laferrere detaliază progresul rapid care a fost făcut în înțelegerea acestui mesaj biologic din grăsimi. S-a emis ipoteza cu 40 de ani mai devreme că un semnal din grăsime era implicat în reglarea depozitelor de grăsime corporală 2. Strălucita activitate biologică moleculară a lui Friedman și a colegilor săi 3 a identificat leptina și a oferit un impuls pentru descoperirea medicamentelor și a oferit respectabilitate intelectuală unui domeniu care nu fusese ținut în considerare. Un rezumat recent (ADA 1998) arată că tratamentul persoanelor supraponderale cu leptină produce o pierdere în greutate de 8%, comparativ cu 2% la subiecții martor. Deși mai puțin sperat, rezultatele arată că oamenii răspund la leptină și ar putea funcționa clinic dacă poate fi administrat eficient. Cu toate acestea, nu este clar dacă pacienții supraponderali vor fi pregătiți să continue acest tratament prin injecție pe perioade prelungite de timp.

Nu se cunoaște baza epidemiei mondiale de obezitate, dar existența ei este fără îndoială. Între 1976-80 și 1988-94, procentul americanilor obezi [definit ca un indice de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2] a crescut de la 16,5% la femei și 12,3% la bărbați la 24,9% la femei și 20% la bărbați - o creștere a prevalenței de 50% sau mai mult 4. Creșteri similare au fost observate în multe alte țări 1. Unii dintre factorii implicați sunt: ​​mai puțină activitate fizică, mai mult timp în activități sedentare, niveluri ridicate de grăsimi alimentare și creșterea aportului relativ de energie.

Pe măsură ce această epidemie se desfășoară, s-au făcut pași mari în înțelegerea bazei genetice a obezității. Studiile gemelare 5 și studiile la copii adoptați 6 au indicat amândouă o bază genetică puternică pentru obezitate și distribuția grăsimilor. Punerea în comun a mai multor tipuri de date ar sugera că aproximativ 30% din varianța distribuției totale a grăsimilor și a grăsimilor poate fi explicată prin factori genetici 7. Au fost identificate o serie de gene candidate și localizări cromozomiale pentru genele implicate în obezitate la oameni și animale (8, 9). Rolul interacțiunii genă/mediu a fost stabilit pentru creșterea grăsimii prin studii de supraalimentare și exerciții la gemeni identici 10. Aceste descoperiri interesante și înțelegerea avansată a fiziologiei echilibrului energetic 11 s-au adăugat la entuziasmul stimulat de descoperirea leptinei 3. O nouă eră a obezității biologice este în fața noastră.

Epidemia actuală de obezitate este rezultatul unei nepotriviri între genele noastre antice și realitățile vieții moderne. Abundența de alimente, lipsa activității fizice necesare, ușurința și plăcerea de a fi sedentar, precum și gustul și varietatea aprovizionării cu alimente fac ca consumul excesiv și inactivitatea să fie ușoare. Epidemia actuală are în mod clar o origine ecologică și, dacă trebuie oprită, trebuie puse în aplicare strategii preventive. Prevalența crescândă a obezității este o bombă cu ceas care va exploda cu o epidemie de diabet, hipertensiune și boli cardiovasculare dacă nu este încetinită sau inversată 12 .

La naștere, corelația dintre greutățile gemenilor identici și neidentici este aceeași (r = 0,6) 13 În primii ani de viață, greutățile gemenilor identici converg, dar cele ale gemenilor dizigotici nu. Astfel, la naștere rareori se poate prezice obezitatea. Până la vârsta de 12-17 ani, prevalența supraponderalității este de 10% la fete și 6% la băieți 14. În următoarele trei decenii, până la 75% din populație devine supraponderală. Astfel, la naștere, 25% pot fi clasificați ca „niciodată supraponderali” și alți 75% ca indivizi supraponderali care riscă să devină supraponderali pe parcursul vieții. O treime dintre acești indivizi supraponderali devin supraponderali înainte de vârsta de 20 de ani, două treimi după acei 15 ani. Din această analiză este clar că strategiile de prevenire primară ar trebui să se concentreze asupra persoanelor mai tinere, de la preșcolar până la vârsta de mijloc. Atunci când prevenirea primară eșuează, atunci tratamentul și prevenirea secundară care vizează menținerea unei greutăți mai mici devin principalul obiectiv.

Putem împiedica persoanele supraponderale să devină supraponderale? Studiile interculturale, datele cu privire la populațiile migratoare și datele longitudinale 16 și datele la animale 17 susțin că o dietă bogată în grăsimi este asociată cu creșterea în greutate în majoritatea contextelor (18). Astfel, încetinirea creșterii consumului de grăsimi din țările în curs de dezvoltare ar fi o strategie benefică. Menținerea unei diete mai scăzute de grăsimi și a unei densități energetice mai scăzute a aprovizionării cu alimente din țările dezvoltate ar putea reduce, de asemenea, prevalența crescândă a obezității, deoarece consumul excesiv este mai probabil în cazul alimentelor cu conținut ridicat de grăsimi 20. .

Inversarea obezității prin scăderea grăsimii este o strategie mai puțin promițătoare 16, 19 decât prevenirea acesteia prin menținerea scăzută a grăsimii. Cu toate acestea, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi poate încetini schimbarea populației în obezitate prin încetinirea ritmului cu care „genetic” susceptibil devine mai obez. În mod similar, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi poate fi utilă pentru încetinirea recâștigării greutății persoanelor postobeze (20). Studiile de intervenție la nivel comunitar și școlar au fost eficiente în reducerea unor factori de risc, dar într-un singur studiu 21 a fost eficient în reducerea IMC.

Strategiile vizate pot ajuta la prevenirea creșterii în greutate sau la încetinirea dobândirii unui stil de viață sedentar. În patru studii, Epstein și colab. 22 au arătat că greutățile copiilor supraponderali ar putea fi menținute la un nivel inferior pe o perioadă de 10 ani după intervenții eficiente care implică părinți și copii. Probabilitatea ridicată ca un copil supraponderal cu un părinte supraponderal să devină un adult supraponderal face ca acest grup să merite în mod special vizat 23 .

IMC-ul folosit inițial de Quetelet 24 este acum acceptat ca etapa inițială în evaluarea riscului asociat cu obezitatea (1, 25. În cinstea lui Quetelet și a activității sale, indicele IMC ar putea fi numit în mod corespunzător Indicele Quetelet sau QI.

Totuși, QI sau IMC nu este un criteriu suficient pentru a evalua efectul negativ al obezității. Gradele de grăsime centrală, precum diferențele de IMC, ar trebui utilizate pentru a evalua riscul de a fi supraponderal. În plus față de ratele mai ridicate de mortalitate, riscurile de diabet, atacuri de cord și unele forme de cancer sunt crescute de grăsimea centrală. Creșterea în greutate după vârsta de 18-20 de ani prezice, de asemenea, un risc crescut. Un câștig mai mare de 10 kg sau 1 kg/an este linia de separare a riscului ridicat. În cele din urmă, un stil de viață sedentar de la sine crește ratele mortalității din toate cauzele 26 .

O evaluare a riscului unui pacient supraponderal este o condiție esențială pentru orice program de tratament, deoarece tratamentul pentru obezitate își asumă propriul risc. Lecțiile din valvulopatia raportate la pacienții tratați cu fen/fen 27 indică riscul de a trata obezitatea. O evaluare adecvată a riscului este importantă pentru a decide utilizarea medicamentelor în tratarea obezității.

Pe lângă analogia cu hipertensiunea, obezitatea poate fi analizată dintr-o perspectivă epidemiologică. Mâncarea este agentul, bărbații și femeile sunt gazda, iar obezitatea este boala. Suntem expuși unei surse de agent nociv, mâncarea. Înotăm într-un ocean de mâncare. Spre deosebire de mulți agenți, expunerea anterioară la excesul de alimente nu produce toleranță sau imunitate. Într-adevăr, una dintre problemele interesante ale leptinei (așa cum au fost raportate de Pi-Sunyer și Laferrère și în ref. 3) este asocierea sa puternică cu grăsimea corporală. Dacă leptina este un semnal care declanșează suprimarea consumului de alimente, de ce atât de mulți oameni devin obezi cu niveluri ridicate de leptină? Animalele obeze sunt susceptibile la leptina injectată în creier, sugerând că leptina nu ajunge la locurile care ar putea inhiba consumul de alimente. Ineficiența leptinei endogene în răspunsul la surplusul de energie produce o stare tolerantă.

Toleranța față de alimente este sporită de gustul său și de accesul său facil. Rezistența gazdei este, de asemenea, limitată. Unii indivizi arată o rezistență la alimente, dar majoritatea își continuă expunerea prin supra-consum pasiv. Efectele pozitive de feedback ale alimentelor nu sunt inhibate în mod adecvat de mecanismele interne la majoritatea oamenilor. Astfel, excesul de consum cronic dar lent va duce la un QI crescut (IMC). Expunerea cronică la QI crescut (IMC) este ceea ce „riscă soarta” în cazul dezvoltării diabetului, hipertensiunii, calculilor biliari sau aterosclerozei și a unor forme de cancer 30 .

Controalele externe pot depăși efectele toxice ale mediului alimentar. Alimentația restrânsă este o constatare frecventă la femeile de vârstă mijlocie și la unii bărbați cu greutate normală 31. Utilizarea strategiilor de reținere explică probabil de ce obezitatea este mai răspândită în grupurile socio-economice mai scăzute. Stigmatul obezității cântărește foarte mult femeile mobile ascendente, care astfel împiedică să mănânce pentru a menține o greutate mai mică.

Predicția celor cu risc mai mare de a trece de la categoria supraponderală la categoria supraponderală ne-ar ajuta să ne concentrăm strategiile de prevenire. În plus față de statutul socio-economic, un istoric familial de supraponderalitate, nașteri multiple, nașterea unei mame diabetice, încetarea fumatului, căsătoria recentă și câteva variabile metabolice pot fi predictive 32, 33. Persoanele din grupul cu risc crescut pot fi încurajate să mențină o greutate corporală stabilă prin creșterea activității fizice și/sau prin reducerea aportului de grăsimi și calorii.

Când prevenirea primară eșuează, tratamentul și prevenirea secundară devin la ordinea zilei. Aceste tehnici au fost subliniate de Aronne, în această controversă, și mai detaliat în Manualul obezității 34. În prezent, o scădere în greutate de 10-15% poate fi realizată, în medie, prin terapia comportamentală 35, prin diete 36 sau prin medicamente 34. Platoul în greutate după tratament indică prezența mecanismelor de contrareglare care au intrat în joc. Agenții sunt necesari în medicamente noi care vor depăși platoul fie individual, fie în combinație cu alte medicamente.

Ar trebui să tratăm deloc obezitatea, având în vedere ratele ridicate de eșec ale tratamentului? Obezitatea este o boală cronică, stigmatizată. Deși are multe cauze, este rar vindecat. Tratamentele noastre sunt astfel paliative și, ca și în cazul majorității bolilor cronice, tratamentele funcționează numai atunci când sunt utilizate. Când se termină tratamentul pentru obezitate, pacienții își redobândesc greutatea, așa cum era de așteptat la sfârșitul oricărui tratament eficient. Nu că tratamentul nu a funcționat atunci când este utilizat, ci că nu mai este utilizat. Tensiunea arterială nu va rămâne scăzută atunci când medicamentele antihipertensive sunt oprite și nici greutatea corporală. Pentru persoanele cu risc de obezitate, este necesară o strategie de terapie pe termen lung. Deoarece recâștigarea greutății este lentă după pierderea în greutate, terapia intermitentă poate fi preferabilă terapiei continue.

Introducerea orlistatului, primul supresor non-apetit aprobat pentru tratamentul obezității, poate fi un vestitor al lucrurilor viitoare (37). Așa cum introducerea tiazidelor în 1958 a fost urmată de o gamă largă de medicamente noi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, la fel și introducerea orlistatului în 1998 poate fi un vestitor al noilor medicamente care urmează, medicamente pe care le putem folosi pentru tratament și prevenire secundară când prevenirea primară eșuează.