Abstract

  • 1 Samsung Medical Center
    Școala de Medicină a Universității Sungkyunkwan
    Seul, Coreea
  • Prima pagina
  • Text complet
  • Referințe
  • Suplimente
  • Citat de
  • PDF

Editorului:

Fiziopatologia sindromului de apnee obstructivă în somn (OSAS) pare să rezulte dintr-o combinație de factori anatomici și neuromusculari predispuși, dar mecanismele exacte nu au fost pe deplin elucidate. Obezitatea poate contribui la OSAS în diferite moduri, inclusiv compresia mecanică a căilor respiratorii superioare prin acumularea de grăsime extrinsecă în gât sau infiltrarea intrinsecă de grăsime în căile respiratorii superioare (1). Un țesut adipos distinctiv numit tampon de grăsime parafaringiană există în căile respiratorii faringiene laterale superioare. Mai multe studii au raportat că prăbușirea căilor respiratorii superioare este legată de țesutul adipos localizat în peretele faringian lateral (2-4). Cu toate acestea, studiile anterioare s-au bazat pe examinarea statică, care reflectă doar un singur moment în timp. Obstrucția căilor respiratorii superioare la pacienții cu OSAS este un proces dinamic și, prin urmare, un studiu privind obstrucția căilor respiratorii superioare este eficient atunci când se bazează pe teste care arată întregul curs de obstrucție, cum ar fi endoscopia somnului indusă de medicamente (DISE). Am emis ipoteza că volumul tamponului de grăsime parafaringiană va avea un efect asupra obstrucției dinamice a căilor respiratorii superioare la pacienții cu OSAS.

Acest studiu a fost realizat pe 33 de pacienți adulți consecutivi cu OSAS diagnosticați prin polisomnografie peste noapte din martie până în octombrie 2013. Toți pacienții au primit o evaluare otolaringologică completă și scanare tomografică computerizată (CT) facială. Gradul amigdalian și scorul Mallampati modificat au fost evaluate conform clasificării lui Friedman. Pe baza vizualizării laterale a CT, s-au obținut mai mulți indici cefalometrici, inclusiv PNS-P (distanța de la coloana nazală posterioară la tipul palatului moale) MP-H (distanța de la hipoid la planul mandibular) și SNB între SN și NB [S, punctul mediu al fosei hipofiziale; N, punctul anterior la sutura frontonasală; B, cel mai profund punct anterior în concavitatea mandibulei anterioare]) (5). Grosimea laterală a peretelui faringian (distanța dintre căile respiratorii și marginea mediană a tamponului de grăsime parafaringiană) a fost măsurată la nivelul celei mai mici zone retropalatale în scanarea CT axială (6, 7). Severitatea OSA a fost evaluată cu indicele de apnee-hipopnee și clasificată în ușoară, moderată și severă în conformitate cu ghidurile clinice din 2007 ale Academiei Americane de Medicină a Somnului. Studiul a fost aprobat de un comitet de revizuire instituțională al Samsung Medical Center.

DISE a fost efectuată așa cum s-a descris anterior în momente diferite cu scanări CT (8). Pe scurt, după plasarea unui rinolaringoscop din fibră de 3,4 mm în latura mai largă a cavității nazale cu anestezie topică, somnul a fost indus folosind propofol (sistem de infuzie controlat țintă), cu monitorizarea indicelui bispectral (BIS) de către un anestezist în sala de operație . Înregistrarea video a fost efectuată simultan pentru a reduce eroarea observatorului și a urmat o evaluare a căilor respiratorii superioare (nivelul BIS Figura 1B).

asupra

figura 1. Imagini de redare tridimensională a tamponului de grăsime parafaringiană și a căilor respiratorii superioare, pe baza tomografiei computerizate. (A) Imagine de tomografie computerizată axială a tamponului de grăsime parafaringiană (zona galbenă) și căile respiratorii retropalatale (zonă verde). zona albastra a indicat țesutul adipos având intervalul de la -200 la -50 unități Hounsfield. (B) Imagine de tomografie computerizată sagitală care arată marja superioară și inferioară definită a retropalatalului și retroglossalului (zona portocalie) căi respiratorii. Imagini de redare tridimensională ale vederii coronale (C) și vedere oblică (D) demonstrând fiecare structură anatomică.

Testul Kruskal-Wallis cu testul Tukey folosind ranguri a fost utilizat pentru a evalua asocierea dintre volumul tamponului de grăsime parafaringiană și tipul de obstrucție și gradul pe DISE. Toate datele au fost raportate ca medie ± SD, iar semnificația statistică a fost determinată ca P 2, respectiv 30,4 ± 17,6 evenimente/ore. Gradul mediu al amigdalelor a fost de 1,7 ± 0,7; scor Mallampati modificat, 2,7 ± 0,9; MP-H, 17,27 ± 4,55 cm; PNS-P, 40,94 ± 3,55 cm; SNB, 82,55 ± 4,98 grade; și grosimea peretelui faringian lateral, 2,96 ± 0,68 cm. În ceea ce privește severitatea OSAS, numărul pacienților diagnosticați cu OSAS ușor, moderat și sever a fost de 9, 8 și respectiv 16. Volumul mediu al căilor respiratorii retropalatale și retroglossale a fost de 5,62 ± 2,00 cm 3 și respectiv 4,78 ± 2,52 cm 3. Cea mai mică zonă medie a căilor respiratorii retropalatale a fost de 0,78 ± 0,34 cm2 .

Interesant este că, în majoritatea cazurilor, tamponul de grăsime parafaringiană nu a fost găsit la nici un nivel sub baza uvulară și nu a existat niciun caz care să prezinte tamponul de grăsime sub nivelul tipului uvular (Figura 1C). Volumul mediu al tamponului de grăsime parafaringiană a fost de 4,81 ± 1,95 cm 3 .

În analiza univariată, volumul tamponului de grăsime parafaringiană a fost asociat cu vârsta (Pearson’s r = 0,405; P = 0,019) și IMCr = 0,450; P = 0,009), dar nu și indicele de apnee-hipopneeP = 0,172), severitatea OSAP = 0,122), PNS-PP = 0,878), grosimea peretelui faringian lateralP = 0,741), volumul căilor respiratorii retropalataleP = 0,128), volum retroglos al căilor respiratoriiP = 0,250), sau cea mai mică zonă a căilor respiratorii retropalataleP = 0,620). Regresia liniară multiplă a arătat că volumul tamponului de modă a arătat o corelație cu vârsta și IMC (R 2 = 0,320; P = 0,030).

În ceea ce privește asocierea dintre volumul tamponului parafaringian și rezultatele DISE, gradul de obstrucție al zonei retropalatale și retroglossale nu a avut nicio corelație cu volumul tamponului de modă (P = 0,246; P = 0,958). În schimb, volumul tamponului de grăsime a variat semnificativ, în funcție de tipul de obstrucție al zonei retropalatale (P = 0,002), dar nu zona retroglosăP = 0,564). Prin urmare, analiza post hoc a relevat că a existat o diferență semnificativă în volumul tamponului de grăsime între obstrucțiile retropalatale de tip concentric și anteroposterior (P = 0,001). Diferențele în volumul tamponului de grăsime între tipul lateral și tipul concentric/tipul anteroposterior nu au fost semnificative (P = 0,083; P = 0,257).

Pentru a regla factorii anatomici care pot afecta tipurile de obstrucție ale căilor respiratorii retropalatale, gradul amigdalian, scorul Mallampati modificat, indicii cefalometrici, grosimea peretelui faringian lateral și volumul căilor respiratorii retroglossale au fost analizați în asociere cu rezultatele DISE (Tabelul 1). Cu excepția gradului amigdalian (testul exact al lui Fisher, P = 0,014), ceilalți factori nu au avut nicio relevanță semnificativă cu tipul de obstrucție a căilor respiratorii retropalatale: scor modificat Mallampati (testul exact al lui Fisher, P = 0,801), PNS-P (test Kruskal-Wallis, P = 0,867), MP-HP = 0,875), SNBP = 0,241), grosimea peretelui faringian lateralP = 0,832), volumul căilor respiratorii retropalataleP = 0,339) și volumul retroglos al căilor respiratoriiP = 0,245).

tabelul 1. Diferențe intergrupale ale diferiților factori anatomici în funcție de tipurile de obstrucție ale căilor respiratorii retropalatale

Definiția abbreviations: LPWT = grosimea peretelui faringian lateral (distanța dintre căile respiratorii și marginea medială a tamponului de grăsime parafaringiană la cea mai mică zonă retropalatală în tomografia computerizată axială); MMS = modificat scorul lui Mallampati; MP-H = distanța de la planul hipoid la mandibular; PNS-P = distanța de la coloana nazală posterioară până la vârful palatului moale; SNB = unghiul dintre SN și NB (S = punctul mediu al fosei hipofiziale; N = punctul anterior la sutura frontonasală; B = cel mai profund punct anterior în concavitatea mandibulei anterioare); VPPFP = volumul tamponului de grăsime parafaringiană; VRGA = volumul căilor respiratorii retroglossale; VRPA = volumul căilor respiratorii retropalatale.

Datele sunt prezentate ca n sau medie ± SD. Semnificația statistică (aldină) a fost definită ca P † Testul exact al lui Fisher a fost utilizat pentru compararea grupurilor.

În analiza de regresie logistică multiplă, atunci când tipul de obstrucție a fost împărțit în tipuri concentrice și neconcentrice, pacienții cu OSAS cu volum crescut al tamponului de grăsime parafaringiană au avut o probabilitate crescută de a reprezenta tipul concentric de obstrucție retropalatală după covariate (vârstă, IMC grad amigdalian) ajustareP = 0,027; raportul de cote = 2.905 [interval de încredere de 95%, 1.13-7.49).

Există mai mulți factori anatomici predispozanți care afectează obstrucția căilor respiratorii superioare, inclusiv uvula proeminentă/palatul moale, hipertrofia amigdaliană, macroglosia, retrognatia și grosimea mușchiului faringian lateral (6, 11, 12). În plus, tamponul de grăsime parafaringiană este un factor anatomic important în ceea ce privește obstrucția căilor respiratorii superioare. Pahkala și colegii săi au dezvăluit că mărirea tamponului de grăsime la pacienții obezi a implicat un colaps peretelui faringian lateral cauzat de eșecul reducerii colapsabilității pasive a peretelui (3). În plus, Li și colegii au raportat că volumul crescut al tamponului a fost o posibilă sursă de sarcină mecanică în peretele faringian care poate apărea în apneea de somn (4). Tamponul de grăsime a fost mai mare la pacienții obezi cu OSAS decât cei fără OSAS sau pacienții de control (13, 14).

Acest studiu a demonstrat că tamponul de grăsime parafaringiană a fost legat de obstrucția concentrică a căilor respiratorii retropalatale la pacienții cu OSAS. Oliven și colegii săi au sugerat că principalul parametru mecanic care determină colapsabilitatea peretelui faringian a fost presiunea înconjurătoare (2). În ceea ce privește mecanismul, este posibil ca creșterea volumului tamponului de grăsime să crească presiunea înconjurătoare a peretelui faringian retropalatal. Deși tamponul de grăsime era prezent în peretele faringian lateral, acesta nu era suficient de aproape de peretele faringian lateral pentru al comprima (Figurile 1A și 1C). Prin urmare, un volum mărit al tamponului de grăsime nu ar acționa ca o masă laterală, ci ar crește redundanța peretelui faringian. Prin urmare, peretele faringian al unui pacient cu OSAS cu un volum mărit al tamponului de grăsime ar prezenta obstrucție concentrică mai frecvent în starea de presiune negativă a căilor respiratorii superioare.

Prezentul studiu a fost primul care a examinat efectul volumului de grăsime parafaringiană asupra obstrucției dinamice la pacienții cu OSAS. Una dintre limitările acestui studiu a fost că toate măsurătorile, cu excepția constatărilor DISE, au fost efectuate pe baza scanărilor CT convenționale (imagine statică). Prin urmare, valorile măsurate ar fi diferite de cele aflate în stare dinamică. Studiul dinamic al căilor respiratorii, cum ar fi cine CT, poate fi util pentru a obține date mai exacte asupra căilor respiratorii superioare. În studiul nostru, volumul tamponului de grăsime parafaringiană a crescut odată cu vârsta și IMC, iar un volum crescut de tampon de grăsime a fost asociat cu îngustarea concentrică a faringelui retropalatal. Grăsimea parafaringiană pare să afecteze colapsabilitatea căilor respiratorii retropalatale în obstrucția dinamică a căilor respiratorii superioare.

Mulțumiri speciale profesorului Sung Hwa Hong, vicepreședinte executiv și ofițer șef de cercetare al Samsung Medical Center, pentru sfaturi importante cu privire la proiectarea acestui studiu.