Abstract

OBIECTIV—Alcoolul este asociat cu hipoglicemie acută la pacienții cu diabet de tip 1. După ce a băut alcool seara, a fost descrisă și hipoglicemia întârziată, deși cauza sa este necunoscută. Am efectuat un studiu controlat pentru a investiga acest fenomen.

seara

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Am admis șase bărbați cu diabet de tip 1 (cu vârsta cuprinsă între 19 și 51 de ani, HbA1c 7,0-10,3%) în două ocazii, de la ora 17:00. a doua zi până la ora 12:00. Au primit injecții regulate cu insulină înainte de mesele standardizate, la ora 18:00. și 8:00 a.m. și o perfuzie bazală de insulină (0,15 mU · kg -1 -1 min -1) de la 11:00 p.m. Au băut fie vin alb sec (0,75 g/kg alcool), fie apă minerală la ora 21:00. peste 90 min. S-au măsurat glicemia, alcoolul, insulina, cortizolul, hormonul de creștere și nivelurile de glucagon.

REZULTATE—Etanolul din sânge a atins un vârf mediu (SEM) de 19,1 (1,2) mmol/l și a fost nedetectabil până la 8:00 a.m. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește nivelurile de glucoză din sânge sau peste noapte între studii. Dimineața, nivelurile glicemiei post-prandiale și postprandiale au fost semnificativ mai scăzute după consumul de vin (vârf postprandial 8,9 [1,7] față de 15 [1,5] mmol/l, P am. l). Niciunul dintre subiecți nu a avut hipoglicemie după consumul de apă. După consumul de vin, secreția hormonului de creștere a fost redusă semnificativ între miezul nopții și 4:00 am. (zona de sub curba 2.1 [1.1] vs. 6.5 [2.1] μg · L –1 · h –1, P = 0,04). Nu au existat diferențe între insulină sau alte niveluri de hormoni.

CONCLUZII—În diabetul de tip 1, consumul moderat de alcool seara poate predispune pacienții la hipoglicemie după micul dejun a doua zi dimineață. Acest lucru este asociat cu secreția redusă a hormonului de creștere nocturn. Pacienții trebuie informați cu privire la acest risc și informați cu privire la măsurile preventive adecvate.

Alcoolul este un factor de risc recunoscut pentru hipoglicemie la pacienții cu diabet de tip 1. Se estimează că până la o cincime din episoadele de hipoglicemie severă pot fi atribuite alcoolului (1,2), iar pacienții solicită frecvent sfaturi cu privire la impactul consumului de alcool asupra diabetului. În ceea ce privește cantitatea, atât ghidurile asociației britanice, cât și cele ale Asociației Americane de Diabet dau limite în conformitate cu cele pentru populația generală (3,4,5) și recomandă nu mai mult de unități2 unități de alcool absolut la o singură ședință [1 unitate = 8 g [10 ml sau 0,35 uncie fluidă], echivalent cu 0,5 litri de bere cu rezistență medie, un pahar [4 uncii fluide] de vin sau un „singur” de băuturi spirtoase). Pentru pacienții tratați cu insulină, liniile directoare subliniază faptul că carbohidrații dietetici nu ar trebui să fie permiși, că alcoolul trebuie consumat împreună cu alimente sau cu puțin timp înainte de a mânca și că riscul de hipoglicemie se poate extinde timp de câteva ore după băutură. Inhibarea gluconeogenezei este citată ca principal efect metabolic, dar se subliniază, de asemenea, că simptomele obișnuite ale hipoglicemiei pot fi asigurate sau mascate de efectele cerebrale ale alcoolului. Într-adevăr, chiar și un consum moderat de etanol (6-9 unități) poate reduce conștientizarea hipoglicemiei (6) și poate afecta răspunsul contrareglator la hipoglicemia indusă de insulină (7,8).

Studiile efectuate pe pacienți diabetici nu au reușit să arate vreun efect pe termen scurt al consumului moderat de alcool cu ​​o masă (9,10) sau cu alcool administrat intravenos după un post peste noapte (11). Cu toate acestea, unii autori raportează un risc crescut de hipoglicemie dimineața, la 12-16 ore după consumul unei băuturi alcoolice seara (12,13). Mecanismul este necunoscut, deși niveluri reduse de cortizol au fost găsite într-un studiu (13). S-a constatat că etanolul scade semnificativ secreția peste noapte a hormonului de creștere la subiecții nediabetici (14,15) și a fost raportat și un răspuns redus al hormonului de creștere la hipoglicemie în prezența etanolului (7). Efectul etanolului asupra nivelului hormonului de creștere nocturn în diabet este necunoscut și poate fi relevant pentru hipoglicemia întârziată. În absența sfaturilor specifice pacienților cu privire la perioada „mahmureală”, am efectuat un studiu controlat pentru a examina atât controlul glucozei, cât și răspunsurile hormonale până la prânz după consumul unei băuturi alcoolice seara.

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII

Pacienți

Am recrutat șase bărbați cu diabet zaharat de tip 1 (vârsta pm., În două ocazii, cu 1-2 săptămâni distanță. Studiul nu a continuat dacă subiecții au raportat hipoglicemie simptomatică în ziua internării. La ora 17:00., A existat o canulă intravenoasă plasate într-o venă a antebrațului fiecărui braț. La 17:45, subiecții au injectat insulină regulată în peretele abdominal, la o doză de 70% din doza lor obișnuită de masă de seară pentru a reduce probabilitatea de hipoglicemie între orele 6:00 și 9: 00 pm Toate injecțiile cu insulină au fost observate de un medic, iar site-ul a fost înregistrat în raport cu ombilicul la prima admitere, apoi replicat în a doua. La 18:00, subiecții au mâncat o masă de 15-20 min, în care compoziția nutrițională (prin distribuția caloriilor) a fost constantă pentru toți subiecții, adică 50% carbohidrați, 30% grăsimi și 20% proteine. Conținutul de carbohidrați a fost egalat cu nivelul mediu de carbohidrați din masa de seară dat în jurnalul alimentar de prestigiu Nu mai există alimente a fost mâncat până la micul dejun.

La 21:00, subiecților li s-a administrat fie vin alb sec (chilian Chenin Blanc, alcool 13% vol.), Fie un volum egal de apă minerală (ca martor) pentru a bea în mod constant peste 90 de minute. Trei subiecți au primit vin la prima lor vizită, iar trei subiecți au primit apă. Vinul conținea 70 g etanol și 2-3 g carbohidrați pe sticlă de 750 ml. Un volum a fost măsurat pentru a furniza 0,75 g etanol per kg corp greutate (echivalent cu 6,6 unități [19,9 uncii fluide] pentru un subiect de 70 kg). Tensiunea arterială și pulsul au fost măsurate în timpul consumului.

La ora 11:00, s-a început o perfuzie intravenoasă de insulină la 0,15 mU · kg -1 -1 min -1. Rata a fost aleasă pentru a oferi un nivel bazal de insulină suficient pentru a menține aproape normoglicemia în condițiile de control. Nu s-a administrat insulină subcutanată la culcare. Infuzia a continuat până la sfârșitul perioadei de studiu la ora 12:00. Subiecții au dormit de la ora 23:00. până la ora 7:00, când au fost treziți dacă este necesar. La 7:20 a.m., a fost completat un chestionar intern cu privire la simptomele mahmurelii (greață, cefalee, sete etc.). Zece simptome au fost punctate folosind o scală analogică vizuală de 10 cm, incluzând un scor general pentru modul în care s-a simțit subiectul. La 7:30 a.m., s-a administrat doza uzuală de insulină înainte de micul dejun. La 8:00 a.m., subiecții au luat micul dejun, care conținea cereale cu lapte și/sau pâine prăjită cu suc de fructe. Conținutul de carbohidrați a fost calculat pentru a se potrivi cu aportul lor obișnuit și, ca și în cazul mesei de seară, a fost identic la ambele admiteri. Nu s-a mai mâncat nimic până la sfârșitul studiului la ora 12:00. Subiecții au rămas în repaus pe toată durata studiului. Temperatura camerei a fost notată la fiecare admitere.

Probele de sânge au fost colectate pentru analiza imediată a glucozei la fiecare 30 de minute în perioadele 18: 00-20: 00, 21: 00-11: 00 și 20: 00. în continuare, cu eșantionare orară în alte momente. Măsurătorile au fost făcute cu ajutorul unui analizor de glucoză (Yellow Springs Instruments; Yellow Springs, OH), dar subiecții au rămas orbi față de rezultate. Dacă a apărut hipoglicemie (glucoză pm. Pentru măsurarea insulinei, cortizolului și glucagonului și la fiecare 30 de minute pentru hormonul de creștere. Probele au fost depozitate pe gheață timp de până la 3 ore, centrifugate la -4 ° C și apoi stocate la -20 ° C pentru analize viitoare. Alcoolul din sânge a fost măsurat la fiecare 30 de minute timp de 2 ore de la începutul consumului de alcool și apoi pe oră pentru încă 8 ore. Canulele intravenoase au fost menținute patentate prin spălarea regulată cu 2 ml de soluție salină heparinizată.

Pe parcursul întregii perioade de somn (23:00. La 7:00 am.), A existat un răspuns mai mic al hormonului de creștere AUC după vin, deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic (4,8 [1,4] față de 8,5 [2,2] μg · l −1 · h −1, P = 0,15) (Fig. 2). Cu toate acestea, nivelul maxim al hormonului de creștere între miezul nopții și 4:00 a.m. a fost semnificativ mai scăzută după consumul de vin (2,0 [1,0] vs. 5,3 [1,5] μg/l, P = 0,036) (Fig. 3), la fel ca răspunsul hormonului de creștere AUC în această perioadă (2,1 [1,1] vs. 6,5 [ 2.1] μg · l −1 · h −1, P = 0,038). Insulina a scăzut la niveluri bazale similare peste noapte după consumul de apă sau vin, fără nicio diferență semnificativă în creșterea după micul dejun. Nivelurile de cortizol și glucagon nu au fost afectate de alcool. A existat o creștere bruscă a hormonului mediu de creștere de la aproximativ 10:30 a.m. în studiul vinului, deși nu există un răspuns paralel cu cortizol sau glucagon.

Calitatea somnului în timpul studiilor nu a fost evaluată în mod oficial, deși au fost făcute evaluări subiective în timpul eșantionării. Numărul mediu de episoade (între miezul nopții și 7:00 a.m.) în care un subiect a fost înregistrat ca „treaz” sau cu „ochii deschiși” a fost 4,5 în studiul de control și 5,5 după consumul de vin. Chestionarul mahmurelii a obținut scoruri mai mari după consumul de vin pentru majoritatea simptomelor, dar semnificația statistică a fost abordată doar pentru sete (4,3 față de 0,6, P = 0,05). Temperatura camerei a diferit cu cel mult 1,5 ° C între nopțile de control și cele alcoolice.

CONCLUZII

Am constatat că consumul unei cantități moderate de alcool 2-3 ore după o masă de seară a crescut foarte mult probabilitatea de hipoglicemie după micul dejun în dimineața următoare. Acest lucru a fost asociat cu secreția redusă a hormonului de creștere în 4 ore după miezul nopții.

Atât nivelul scăzut al glicemiei în jeun, cât și creșterea redusă a glucozei postprandiale au precedat hipoglicemia dimineața târziu. Lange și colab. (12) au raportat un model similar, dar studiul lor a fost mai puțin detaliat în ceea ce privește controlul dietei, exercițiilor fizice și injecțiilor cu insulină. Ei au raportat, de asemenea, mai multe episoade de hipoglicemie nocturnă simptomatică în studiile de control, dar nu au specificat modul în care acestea au fost tratate. Mai mult, pentru a elimina variabilitatea potențial confuză a absorbției insulinei între alcool și nopți de control, am folosit o perfuzie de insulină în locul injecției cu insulină NPH la culcare. Având în vedere niveluri similare de insulină dimineața, reducerea medie a glucozei de 5-6 mmol/l este izbitoare, iar profunzimea hipoglicemiei a fost suficientă pentru a determina tratamentul în toate cazurile.

Un alt mecanism care trebuie luat în considerare este capacitatea etanolului de a induce modificări inflamatorii acute în tractul gastro-intestinal superior, care sunt asociate cu malabsorbția carbohidraților (28,29). Durata acestei malabsorbții este necunoscută, deoarece studiile s-au concentrat asupra efectelor acute. Dacă persistă timp de 10-12 ore, cu siguranță ar putea limita creșterea glucozei post-mic și predispune subiecții la hipoglicemie. Sunt necesare cercetări suplimentare în acest domeniu.

Pe scurt, am arătat că la pacienții cu diabet de tip 1, consumul de alcool seara determină scăderea glicemiei în dimineața următoare și crește riscul de hipoglicemie după micul dejun. Acest lucru este asociat, dar nu neapărat din cauza reducerii secreției nocturne a hormonului de creștere. Pacienții trebuie informați cu privire la această posibilitate și sfătuiți cu privire la măsurile preventive adecvate.