Enigma cancerului vezicii urinare este cum să se determine cu exactitate tipul de tumoare, tratamentul și momentul ideal pentru fiecare pacient? Acest lucru este caracterizat prin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante (NAC) pentru cancerul vezicii urinare invazive (MIBC). MIBC este o boală mortală; dacă nu este tratată, rata de mortalitate la 2 ani este de 85% [1] și chiar dacă este tratată rata de supraviețuire globală (OS) la 5 ani este de 50%. În acest context, NAC este atrăgător, deoarece poate îmbunătăți rezultatele. În 2003, un studiu de referință realizat de Grossman și colab. [2] au examinat NAC înainte de cistectomia radicală (RC) pentru MIBC. Supraviețuirea mediană (44 vs 77 luni, P = 0,06) și ratele pT0, care echivalează cu cele mai bune rate de supraviețuire (30% vs 15%, pacienții P 3000 au raportat un beneficiu OS de 5% la 5 ani cu NAC pe bază de platină [ 3]. În timp ce NAC îmbunătățește rezultatele, în special pentru acei pacienți care ating pT0, este de asemenea important să se examineze rezultatele pentru pacienții cu MIBC persistent și să se determine dacă NAC este util la acești pacienți.

enigma

În acest număr al BJUI, Lane și colab. [4] încercați să răspundeți la această întrebare examinând rezultatele pentru pacienții cu MIBC persistent după RC singur sau NAC urmat de RC. Utilizând datele de supraveghere, epidemiologie și rezultate finale (SEER) -Medicare, autorii au examinat 1505 pacienți care au fost supuși RC singuri și 381 pacienți cărora li s-au administrat NAC și RC în perioada 2004-2011. Rata OS de 5 ani a fost îmbunătățită la pacienții care au primit NAC și RC comparativ cu pacienții care au avut RC singuri dacă a existat boala pT2 - T4N0M0 în patologia finală (43,5% vs 37,2%, P = 0,001). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în supraviețuirea specifică cancerului (CSS) pentru NAC cu RC comparativ cu doar RC (53,7% față de 58,4%, P = 0,76). După ajustarea în funcție de confuzii, autorii au găsit rezultate similare. Utilizarea NAC și RC sa dovedit a avea un beneficiu OS (raport de risc [HR] 0,79, 95% interval de încredere [CI] 0,67-0,94; P = 0,006) pentru pacienții cu pT2-4N0M0, dar nu un beneficiu CSS (HR 0,88, IÎ 95% 0,72-1,08; P = 0,23).

Întrucât studiile anterioare au stabilit valoarea NAC la pacienții care au o etapă inferioară a bolii pT0, autorii și-au concentrat, de asemenea, analiza subsetului asupra pacienților care nu au fost în stadiu scăzut și au avut în schimb MIBC persistent. La analiza subsetului, pacienții cu NAC și RC cu boală pT2N0M0 au avut un SO, dar nu au beneficiat de CSS. Pentru pacienții cu pT3 - T4N0M0, nu a existat niciun beneficiu OS sau CSS. Acest lucru poate sugera că un subgrup de persoane care nu răspund, cum ar fi cele cu boală pT2, poate prezenta unele beneficii de la NAC în ciuda bolii persistente. În cele din urmă, este demn de remarcat faptul că, deși NAC îmbunătățește rezultatele, este mai bine tolerat înainte de operație decât terapia adjuvantă și este susținut de dovezi de înaltă calitate, utilizarea rămâne suboptimă. În acest studiu [4], 381 din 1886 pacienți (sau doar 20%) au avut NAC și doar 55% dintre aceștia au primit terapie pe bază de cisplatină. Modelele de utilizare variază, iar studiile actualizate pot prezenta rezultate diferite. În general, autorii ar trebui să fie felicitați pentru un studiu relevant, atent și orientat către un subiect clinic important.

În acest studiu [4], o problemă care este ridicată este provocările unei stadializări preoperatorii precise. Autorii acestei lucrări au analizat pacienții în funcție de stadiul patologic pentru a limita confuzia, deoarece determinarea stadiului exact al pacienților înainte de NAC și RC nu se poate face exact. În acest studiu, pacienții cu pT2 au beneficiat de OS după NAC, dar pacienții cu pT3-4 nu au beneficiat. Stadializarea clinică se bazează pe rezecție transuretrală, imagistică și examinare sub anestezie pentru a stabili diagnosticul. Fără stadializarea finală, este dificil să se analizeze cu precizie care sunt pacienții cu boală clinică T2 vs T3 înainte de RC. Prezicerea pacienților care nu răspund este deosebit de importantă, deoarece acești pacienți pot fi expuși inutil la riscurile chimioterapiei și pot avea întârzieri în intervenția chirurgicală care le pot afecta negativ rezultatele. Prin urmare, chiar dacă se cunoaște tratamentul optim, identificarea pacienților care vor beneficia poate fi o provocare.

Din fericire, există un viitor interesant pentru MIBC la orizont. În primul rând, în mod tradițional, stadializarea cancerului de vezică urinară se bazează pe determinarea profunzimii invaziei. În viitor, o clasificare mai rafinată poate ajuta la caracterizarea mai bună a subtipurilor tumorale. Prin analize inovatoare multiplatformă, a apărut o înțelegere îmbunătățită a subtipurilor distincte în cancerul de vezică urinară [5]. În consecință, o mai bună recunoaștere a subtipurilor poate anunța o terapie mai bine orientată și mai eficientă. Apoi, este esențial să se determine tipul corect de tratament. Acum, NAC este standardul de îngrijire pentru MIBC. Cu toate acestea, există mai multe studii interesante care examinează alte opțiuni eficiente pentru a fi utilizate alternativ sau sinergic. De exemplu, utilizarea imunoterapiei în spațiul preoperator este studiată și poate schimba modul în care gestionăm MIBC. În cele din urmă, problema calendarului este esențială. Acum, ordinea chirurgiei și a terapiei sistemice poate fi o nouă frontieră și poate cea mai semnificativă întrebare pe care încercăm să o rezolvăm. Posibilitatea de a înțelege noi subtipuri de tumori și de a avea noi opțiuni de tratament poate necesita un timp nou pentru terapii specifice la anumiți pacienți. Este de conceput ca anumite subtipuri să fie gestionate cel mai bine cu terapie sistemică imediat, în timp ce altele cu intervenții chirurgicale inițiale.

Cu siguranță, trebuie făcută mai multă muncă. Deci, ce putem face acum? Putem promova bunăstarea generală a pacienților noștri. Urologii pot fi conducte pentru a ajuta pacienții să trăiască stiluri de viață sănătoase și să se angajeze în comportamente care vor promova stabilitatea psihologică și forța fizică. Încurajarea activității zilnice, creșterea consumului de fructe și legume și, dacă este necesar, pierderea în greutate sunt opțiuni. Încetarea fumatului reprezintă o oportunitate imperativă în care urologii pot avea un impact pozitiv [6]. Programele de reabilitare axate pe pregătirea pentru intervenția chirurgicală se pot face în timpul NAC sau în așteptarea intervenției chirurgicale și încorporează aceste elemente. În acest fel, timpul de așteptare este valorificat pentru a face îmbunătățiri mici, dar cumulative - este posibil „puțin câteodată”.

Deocamdată, vom continua să studiem enigma cancerului vezicii urinare: subtipuri de tumori, diverse tratamente și cel mai bun moment pentru terapie. Indiferent de aceste rezultate, este probabil ca pacienții cu cancer al vezicii urinare să aibă nevoie în continuare de o combinație de intervenții chirurgicale, terapie sistematică și îngrijire de susținere în timp ce se vindecă. Între timp, promovarea bunăstării este o modalitate de a ajuta pacienții să ducă o viață mai sănătoasă, făcându-i în același timp mai rezistenți pentru a fi supuși tratamentelor care ar putea apărea în continuare.

de Matthew Mossanen și Adam S. Kibel