Mesaj urgent: Sindromul arterei mezenterice superioare ar trebui inclus în diagnosticul diferențial la copiii cu dureri abdominale și pierderea în greutate, cu o creștere rapidă a creșterii liniare.

intermitentă

Ralph Mohty, MS3 și Michael Esmay, MD

Introducere
Durerea abdominală este una dintre cele mai frecvente plângeri în copilărie. O afecțiune minoră autolimitată, cum ar fi constipația sau gastroenterita virală, este de obicei cauza, dar condițiile mai grave necesită evaluare și gestionare ulterioară. 1

Durerea abdominală cronică este un termen folosit pentru a descrie durerea abdominală intermitentă sau constantă (de etiologie funcțională sau organică) care este prezentă de cel puțin 2 luni. 2

Numeroase etiologii provoacă dureri abdominale la copiii mai mari și adolescenți, dar mai puține provoacă dureri abdominale intermitente asociate cu vărsături. 1 Astfel de afecțiuni - printre multe - includ gastroenterita, invaginarea, intoxicația alimentară, malrotarea cu volvulus intestinal, hernia inghinală încarcerată, aderențe cu obstrucție intestinală/intestinală și sindromul arterei mezenterice superioare (SMA).

Pacientul a avut trei episoade similare anterioare de durere abdominală și vărsături. Pacientul a fost evaluat o dată în secția de urgență și avea CBC normal, CMP, lipază și amilază, precum și un U/S. abdominal normal. Episoadele anterioare au durat 2-4 zile și s-au rezolvat singure. În momentul evaluării inițiale nu a fost dat niciun diagnostic clar.

Pacienta a început recent menarhe, a început să repere cu 2 zile înainte de vizita ei de îngrijire urgentă.
Istoricul chirurgical al pacientului a inclus adenoidectomie la vârsta de 4 ani. Nu primea niciun medicament, nu avea alergii și nu avea antecedente familiale semnificative, cu excepția hipotiroidismului la tatăl ei.

Examinare fizică
La prezentarea inițială, semnele vitale ale pacientului erau după cum urmează:

  • Înălțime: 4 ft, 8 in (142 cm)
  • Greutate: 49,5 kg (109 lbs)
  • Temperatură: 36,8 ° C (98,3 ° F)
  • Puls: 85 bătăi/min
  • Frecvența respiratorie: 16 respirații/min
  • Saturația oxigenului: 98% pe aerul din cameră

Constatări la examinarea fizică: Femelă subțire fără suferință acută, alertă și orientată
Ochii: sclera anicterică.
Plămâni: clare până la auscultare
Inima: ritm și ritm regulat
Examen abdominal: moale și nedistins cu sensibilitate în cadranul superior stâng, fără recul sau pază. Fără mase palpabile și fără cicatrici văzute
GU: Fără hernii inghinale
Extremități: Fără cluburi, cianoză sau edem
Psihic: Afect normal
Ecografie abdominală: Normal
Analiza urinei: negativă
Rezultatele testelor de laborator sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Rezultatele testelor de laborator
Test Valoare
WBC 9,0K
Hematocrit 46,8
Hemoglobină 15.5
Trombocite 103K
Sodiu 136
Potasiu 3.3
Clorură 89
BUN 31
Creatinină 1
Bicarbonat 31
Bilirubina totală 0,9
ALT 17
AST 20
Fosfataza alcalină 209
Lipaza 30

În timpul îngrijirii de urgență, pacientul a avut două episoade de vărsături biliare. Având în vedere episoadele recurente de durere abdominală asociate cu greață și vărsături biliare, a fost necesară evaluarea în camera de urgență a etiologiilor, cum ar fi malrotarea. Habitatul subțire și creșterea creșterii liniare asociate cu pierderea în greutate au fost suspecte pentru sindromul SMA.

Pacientul a fost internat în spital și a avut un IG superior care nu a prezentat nicio dovadă de malrotare sau anomalie structurală a esofagului sau a stomacului, cu motilitate esofagiană și gastrică normală.

Serviciile de chirurgie pediatrică au fost consultate și au convenit că clinic pacientul avea sindrom SMA. Recomandarea lor a fost ca pacientul să încerce să se îngrașe; dacă nu va avea succes, ar avea un tub de hrănire nasojejunal timp de câteva săptămâni. Se așteptau ca sindromul SMA să se rezolve odată cu recuperarea greutății pierdute și creșterea compensatorie în greutate pentru a se potrivi cu creșterea creșterii liniare.

Diagnostic
Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA).

Discuţie
Sindromul arterei mezenterice superioare (cunoscut și sub numele de sindrom cast, sindrom Wilkie, sindrom radicular mezenteric, ileus duodenal cronic și ocluzie arterio-mezenterică intermitentă) este o entitate clinică neobișnuită, dar bine recunoscută, caracterizată prin compresia porțiunii transversale a duodenului între aorta și artera mezenterică superioară. 3 Este o complicație binecunoscută a intervenției chirurgicale de scolioză, anorexie și traume. Diagnosticul său este frecvent unul de excludere. Cel mai mare indice de suspiciune într-un cadru de îngrijire urgentă se aplică pacienților care au urmat fuziunea coloanei vertebrale care se prezintă în prima săptămână după intervenția chirurgicală cu vărsături și dureri abdominale. 4

Artera mezenterică superioară formează de obicei un unghi de aproximativ 45⁰ cu aorta abdominală. Partea transversală a duodenului traversează caudal către originea arterei mezenterice superioare, circulând între artera mezenterică superioară și aortă. Grăsimea retroperitoneală și țesutul limfatic servesc în mod normal ca o pernă pentru duoden, protejându-l de comprimarea de către SMA. Orice factor care restrânge brusc unghiul aortomesenteric la aproximativ 6-25⁰ poate provoca prinderea și compresia acelei părți a duodenului pe măsură ce trece între artera mezenterică superioară și aortă, rezultând sindromul SMA (figura 1).

Incidența SMA este necunoscută, dar până la 0,78% din rezultatele studiilor GI superioare susțin un diagnostic de sindrom SMA. Mai multe femei sunt afectate de sindromul SMA; două treimi din cazuri implică femei. Apare de obicei la copii mai mari și adolescenți - 75% din cazuri au apărut la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10 și 30 de ani. 5

Întârzierea diagnosticării sindromului SMA poate duce la malnutriție, deshidratare, anomalii electrolitice, pneumatoză gastrică și gaz venos portal, formarea unui bezoar duodenal obstructiv, hipovolemie secundară hemoragiei GI masive și chiar moarte secundară perforării gastrice. 6-8

De obicei, trei sferturi din cazuri sunt tratate medical, în timp ce restul necesită tratament chirurgical. Tratamentul medical se încearcă mai întâi, cu excepția cazului în care la prezentare se consideră necesară intervenția chirurgicală de urgență. Se recomandă un studiu de 6 săptămâni cu tratament medical la copii și adolescenți. 9 Tratamentul medical vizează creșterea în greutate și intervențiile pentru rezolvarea afecțiunilor subiacente și poate implica o nutriție adecvată cu înlocuirea fluidului și a electroliților cu un tub jejunal sau un tub nazogastric sau o linie PICC, plasarea în poziția decubitului înclinat sau lateral, introducerea unui tub nazogastric pentru decompresia gastrică și duodenală și inițierea medicației de promovabilitate, cum ar fi metoclopromida. Simptomele se ameliorează de obicei după restabilirea greutății. Dacă tratamentul medical eșuează, este necesară intervenția chirurgicală.

Operația obișnuită pentru sindromul SMA este duodenojejunostomia. Alte operații precum gastrojejunostomia, transpunerea anterioară a celei de-a treia porțiuni a duodenului, derotația intestinală, divizarea ligamentului Treitz și transpunerea SMA sunt mai puțin frecvente. 10

Recunoașterea promptă a sindromului SMA și tratamentul după ce sunt excluse alte afecțiuni grave, cum ar fi malrotarea, este extrem de importantă pentru a evita catabolizarea fatală, deshidratarea, șocul hipovolemic, sângerarea GI superioară și colapsul cardiovascular. Dacă nu există nici o întârziere în diagnostic și tratament, atunci rezultatul așteptat pentru tratamentul sindromului SMA este considerat, în general, excelent.

Citat: Mohty R, Esmay MR. Dureri abdominale intermitente și vărsături la un adolescent: o cauză mai urgentă de luat în considerare. J Urgent Care Med. Septembrie 2017. Disponibil la: https://www.jucm.com/intermittent-abdominal-pain-vomiting-teenager-one-urgent-cause-consider/.

Referințe