Anton Emmanuel

1 Unitate de fiziologie GI, University College London Hospital, Euston Road, Londra, WC1E 6DB, Marea Britanie

Abstract

Simptomele disfuncției intestinale neurogene (NBD) comprimă constipația și incontinența fecală. Acestea au un impact major asupra calității vieții și a demnității. Simptomele intestinului apar la majoritatea pacienților cu boli neurologice cronice, cum ar fi scleroza multiplă, leziuni ale măduvei spinării și boala Parkinson. Managementul se bazează pe obținerea unui istoric atent al intestinului, inclusiv evaluarea funcției intestinului înainte de apariția simptomelor neurologice. Măsurile obiective ale NBD sunt disponibile și importante în ceea ce privește răspunsul de monitorizare pentru ceea ce sunt adesea simptome intens personale și dificil de provocat. Managementul conservator începe prin stabilirea unui regim intestinal eficient și regulat prin optimizarea dietei și a utilizării laxative. Dacă acest lucru este insuficient, după cum sa observat la aproximativ jumătate dintre pacienți, sa demonstrat că irigarea transanală reduce simptomele NBD și îmbunătățește calitatea vieții. În caz contrar, există mai multe opțiuni chirurgicale invazive disponibile. Această revizuire își propune să ofere îndrumări practice clinicianului care întâlnește acești pacienți, concentrându-se pe o abordare treptată a evaluării, intervențiilor și monitorizării.

Introducere

Numărul persoanelor vulnerabile la disfuncția intestinului și a vezicii urinare este în continuă creștere. Leziunea măduvei spinării (SCI), atât traumatică, cât și netraumatică, are o prevalență estimată la peste 2,5 milioane în întreaga lume 1 și o incidență de 15 la milion în Marea Britanie 2. În mod similar, scleroza multiplă (SM; cea mai frecventă boală neurologică invalidantă a adulților tineri) și boala Parkinson (a doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă) afectează peste 1,5 milioane și 3 milioane de persoane, respectiv 3 .

Dintre cei care suferă de leziuni sau boli ale sistemului nervos central, simptomele intestinului sunt frecvent întâlnite 4, 5. Dintre cei cu SCI, până la 95% raportează constipație 6 și 75% au prezentat episoade de incontinență fecală 7. Două treimi dintre persoanele cu SM prezintă constipație și/sau incontinență fecală 5, iar la pacienții cu spina bifida doar 32% raportează funcția intestinală normală 8. Constipația afectează peste 25–63% dintre cei cu boală Parkinson (în funcție de definiția utilizată) 9. Accidentul vascular cerebral poate duce, de asemenea, la disfuncție intestinală neurogenă (NBD), cu incontinență cronică fecală care apare la 15% dintre pacienți 10 .

Simptomele NBD au un impact negativ substanțial asupra calității vieții, integrării sociale și independenței personale 11. Doar 6% dintre pacienții cu SCI nu necesită nicio intervenție pentru a-și susține funcția intestinală 12. 65% au nevoie de opțiuni intruzive, cum ar fi stimularea digitală sau evacuarea anorectului 7, iar o treime necesită asistență pentru îngrijirea intestinului 12. La 22% dintre persoanele cu SCI, gestionarea intestinului durează până la o oră cu fiecare ocazie, iar la 14% durează peste 60 de minute 7. Consecințele tuturor acestea sunt pierderea independenței și demnității, jenă, anxietate, depresie, izolarea socială și pierderea relațiilor sexuale 11, 13. De fapt, povara NBD este atât de mare încât pacienții cu SCI raportează disfuncția intestinului ca fiind mai problematică decât oricare dintre disfuncțiile vezicii urinare, disfuncția sexuală, durerea, oboseala sau percepția imaginii corpului 6 .

Evaluare

Un istoric gastrointestinal trebuie obținut de la pacient și de la orice îngrijitor pe care îl pot avea. Ar trebui explorate detalii despre obiceiul intestinului înainte de apariția unei leziuni sau a unei boli neurologice. Acest lucru este relevant mai ales la pacienții cu boala Parkinson, unde disfuncția intestinului poate începe cu decenii înainte de simptomele neurologice 14. Un jurnal intestinal poate fi util în special pentru a cuantifica simptomele pe o perioadă de o săptămână sau două, precum și pentru a ajuta la identificarea oricăror factori care influențează funcția intestinului.

Simptomele actuale ar trebui evaluate în detaliu, inclusiv frecvența mișcărilor intestinale, consistența scaunului (scara Bristol Stool Form poate fi utilă), episoade de incontinență sau urgență fecală sau flatulentă, manevre necesare pentru gestionarea intestinului (stimulare digitală anorectală sau evacuare digitală), timp toaletă petrecută, episoade de impact fecal, utilizare laxativă/antidiareică, nevoie de tampoane/dopuri 11, 14, 15 și limitări ale calității vieții generate de simptomele intestinului.

Trebuie luată în considerare și prezența morbidității asociate. Pentru NBD, aceasta poate include infecții ale tractului urinar (UTI), hemoroizi, dureri abdominale, sângerări rectale și prolaps, fisuri anale și disreflexie autonomă 16-18. Disreflexia autonomă apare cel mai frecvent la indivizii cu SCI incompletă și se poate prezenta ca sentimente de neliniște generală, cefalee și transpirație care apar în timpul defecației 19. La copii, agitația și iritabilitatea pot fi mai sugestive 20. Frecvența și conținutul meselor ar trebui, de asemenea, să fie măsurate în această etapă 11 .

Antecedentele medicale anterioare trebuie să includă orice disfuncție coexistentă a GI sau sfincterului anal. Tulburările funcționale ale intestinului, cum ar fi sindromul intestinului iritabil și leziunile sfincterului anal de la naștere, sunt frecvente în rândul populației generale și pot contribui la simptome ale NBD, cum ar fi incontinența fecală 21, 22. Acest lucru poate afecta rezultatele tratamentului. Istoricele anterioare ale prolapselor de organe pelvine sau procedurile chirurgicale care implică tractul gastro-intestinal (inclusiv regiunea perianală) sunt de asemenea relevante 14. Simptomele se pot deteriora în timp: un studiu longitudinal a sugerat că pacienții necesită opțiuni de tratament din ce în ce mai intruzive pentru a menține calitatea vieții 23 .

Sistemele de notare pot fi utile în cuantificarea simptomelor. Instrumentele standard precum scorul de constipație Cleveland și scorul de incontinență al lui St Mark pot fi utilizate în funcție de simptomele dominante 24, 25. Un scor NBD specific condiției a fost dezvoltat și este validat la SCI și adolescenți/copii cu spina bifida, dar nu și în boala Parkinson 26-28. A fost utilizat în MS 29 .

Examinarea rectală digitală este o parte necesară a evaluării și ar trebui să includă evaluarea umplerii rectale, a tonusului anal în repaus și a capacității de a produce o contracție voluntară. Aceasta va oferi, de asemenea, o evaluare brută a sensibilității anale 14. Sensibilitatea perineală poate fi examinată de pinprick 11. Studiile formale de fiziologie anorectală nu sunt de obicei necesare dacă examinarea fizică este adecvată 11. Examinarea trebuie să includă, de asemenea, căutarea de complicații ale constipației cronice, și anume fisuri anale, hemoroizi complicați, sângerări rectale și prolaps.

Investigații

Ca și în cazul pacienților care nu sunt NBD, ar trebui efectuată imagistica colonică adecvată în prezența oricăror simptome de „steag roșu”. În mod clar, acestea sunt mai greu de recunoscut la pacienții cu NBD. În general, orice înrăutățire a disfuncției intestinale sau a pierderii în greutate sau a sângelui semnalează necesitatea unei investigații suplimentare 14 .

Investigațiile fiziologice sau de tranzit radiologic mai invazive nu au un loc stabilit în evaluare. Deși există unele sugestii că electrofiziologia ar putea identifica disfuncția neuronală ca fiind o cauză a simptomelor anorectale, aceasta nu a fost arătată universal 7, 12, 14. Utilizarea lor poate fi adecvată în prezența co-morbidității, cum ar fi intervenția chirurgicală anală anterioară, istoricul obstetric sau prolapsul de organe pelvine 14. În caz contrar, dovezile tranzitului lent pot fi obținute de obicei din istoric pe baza unei frecvențe urgente de zi cu zi sau mai puțin în prezența scaunului dur 11 .

Testarea radiologică cel mai frecvent efectuată cuprinde studii de tranzit asupra colonului. De obicei, acestea sunt întreprinse prin efectuarea unei raze X abdominale la o oră fixă ​​la câteva zile după ingerarea markerilor radio-opaci și există o gamă de protocoale 30. La pacienții cu boală neurologică centrală, acestea prezintă în mod caracteristic tranzitul întârziat, care poate fi legat de neuropatie secundară bolii, mobilitate redusă sau medicație concomitentă. Testarea fiziologiei anorectale implică evaluarea presiunilor anorectale, a senzației și a coordonării prin manometrie minim invazivă și electrofiziologie 31. Aceste teste sunt capabile să identifice denervarea intestinului ca parte a bolii, indicând severitatea.

Tratamente

În mod tradițional, tratamentul începe cu o abordare conservatoare axată pe optimizarea regimului intestinal și progresează către măsuri mai invazive, după cum este necesar. Măsurile invazive pot fi clasificate în metode de irigare, terapii de stimulare electrică și proceduri chirurgicale 11. Există totuși o recunoaștere din ce în ce mai mare că tratamentul trebuie adaptat la situația individului, iar unii pacienți pot opta pentru o abordare mai intervențională în primă instanță 15 .

Regimul intestinal conservator

Cele trei obiective cardinale ale îngrijirii intestinului sunt să se asigure că toaleta are loc într-un timp cât mai eficient posibil, pentru a evita incontinența fecală și pentru a minimiza afectarea calității vieții secundare planului de gestionare a intestinului 32. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea dietei, a rutinei intestinului, a medicamentelor și a tehnicilor fizice. Indiferent de metodele utilizate, educarea și instruirea pacienților sunt esențiale pentru obținerea succesului 32 .

Dieta ar trebui optimizată pentru a se potrivi simptomelor predominante. La pacienții cu intestinul lent, o dietă bogată în fibre poate provoca balonare și flatulență. Aceste simptome pot fi îmbunătățite prin scăderea cantității de fibre insolubile, în special cereale, în dietă. Dimpotrivă, pentru cei cu tranzit intestinal accelerat, niveluri mai ridicate de fibre din dietă pot ajuta la creșterea scaunelor și astfel scad probabilitatea de murdărire. Pentru acești pacienți, produsele care slăbesc scaunele, cum ar fi cofeina, alcoolul și alimentele care conțin îndulcitorul sorbitol, ar trebui, de asemenea, utilizate cu prudență. Indiferent de conținutul dietei, cel mai important pas în atingerea motilității intestinale optime este stabilirea unui model alimentar regulat 11. Aportul de lichide ar trebui, de asemenea, optimizat, ținând cont de constrângerile vezicii urinare 33 .

Istoricul medicamentelor ar trebui revizuit, deoarece medicamente precum anticolinergice ale vezicii urinare, opiacee, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), iar antibioticele pot contribui la disfuncția intestinului 11 .

Stabilirea unei rutine pentru îngrijirea intestinului este, de asemenea, de o importanță vitală. Pacienții trebuie să încerce să își facă nevoile la o oră programată, fie zilnic, fie în alte zile. Frecvența ar depinde de obiceiul intestinal al individului înainte de apariția tulburării neurologice. Șansele de succes pot fi maximizate prin programarea defecării care să apară atunci când contracțiile intestinului sunt cele mai puternice: la trezire și după masă/băutură caldă. Confidențialitatea și confortul pentru pacient sunt, de asemenea, de o importanță crucială în crearea unui mediu propice defecării cu succes. În mod similar, poziția în timpul toaletei poate fi utilizată pentru a maximiza eficiența intestinului. Gravitația poate fi exploatată cel mai bine într-o poziție așezată, pe o toaletă sau o comodă, dacă acest lucru este practic pentru pacient 11 .

Metode de irigare transanal

Irigarea transanală (TAI) ajută la evacuarea fecalelor din intestin prin introducerea apei în colon și rect prin anus pentru a induce o golire reflexă colorectală. Apa este introdusă folosind un dispozitiv de unică folosință, fie un con de unică folosință, fie un cateter. Alegerea conului sau a cateterului depinde de alegerea pacientului, funcția mâinii și integritatea sfincterului anal; este preferat un con în cazul în care pacientul poate reține dispozitivul in situ cu tonul manual sau sfincter în timp ce instilează fluidul. După ce dispozitivul este îndepărtat, conținutul rectului și o parte din colonul mai proximal este golit. Cu utilizarea regulată, TAI ajută la restabilirea funcției intestinale controlate și permite pacientului să controleze când și unde are loc evacuarea. În cazul incontinenței fecale, evacuarea eficientă a colonului și a rectului întârzie sosirea noilor fecale timp de aproximativ două zile, ceea ce previne scurgerea între irigații 34. Golirea regulată a regiunii rectosigmoide la cei care suferă de constipație ar putea evita blocajele prin susținerea transportului prin întregul colon.

Un studiu asupra rezultatelor pe termen lung ale TAI a constatat că aproximativ 60% continuă tratamentul la urmărirea pe termen lung și a dus la rate mai mici de intervenții chirurgicale stomatologice, ITU și episoade de incontinență fecală cu ani de viață îmbunătățiți în funcție de calitate, comparativ cu îngrijire conservatoare a intestinului 15. Acest lucru a fost asociat cu economii de costuri de 21.768 lire sterline pe pacient, comparativ cu continuarea îngrijirii intestinale standard 15 .

Stimulare electrică

Stimularea nervilor prin implantarea de electrozi este o altă metodă care a fost explorată la unii pacienți care nu au reușit terapia conservatoare. Abordarea implică implantarea electrozilor pe rădăcinile sacrale. Se consideră că această stimulare a nervului sacru are un efect atât asupra fibrelor aferente creierului, cât și asupra eferențelor sacrale 11. O abordare mai invazivă necesită o laparotomie pentru a implanta un stimulator de rădăcină anterioară sacrală. Aceasta poate fi însoțită de o rizotomie posterioară (pentru a preveni disreflexia autonomă) urmată de plasarea electrozilor pe rădăcinile sacrale eferente 35. Deși aceste dispozitive sunt mai frecvent implantate pentru controlul vezicii urinare, efectele lor pozitive asupra funcției intestinului s-au dovedit a fi semnificative 35. Cu toate acestea, complexitatea tehnică, cheltuielile și invazivitatea metodologiei înseamnă că acestea sunt puțin utilizate. Forme alternative de neuromodulare au fost studiate la pacienții cu NBD, dar cu eficacitate limitată și absorbție mai largă, în ciuda faptului că au fost descrise cu mulți ani în urmă 36 .

Irigarea colonică chirurgicală anterogradă

Irigarea integrată printr-o apendicostomie a fost utilizată la copiii cu NBD, în special la cei cu spina bifida, oferind succes pe termen lung la peste 80% dintre pacienți 37. Din păcate, rezultatele la adulți au fost mai puțin promițătoare, principala problemă fiind dezvoltarea stenozei 38. O altă limitare a acestei abordări constă în faptul că poate dura ceva timp ca întregul colon să fie spălat 11 .

Alternativ, irigarea poate fi efectuată printr-o colostomie endoscopică percutanată. În această abordare, un tub este plasat în colonul sigmoid și utilizat pentru a spăla intestinul distal. Deși eficientă la majoritatea pacienților, tehnica poate avea complicații substanțiale, făcându-l o abordare mai puțin utilă pe termen lung 11, 39 .

Formarea stomacului

Formarea chirurgicală a stomei este în general considerată o ultimă opțiune, deoarece este invazivă și nu pur și simplu reversibilă. Cu toate acestea, poate fi extrem de reușită pentru pacienții cu o bună utilizare a membrelor superioare și atunci când incontinența fecală domină 11. Formarea stomacului este asociată cu o calitate a vieții îmbunătățită și cu un timp redus de gestionare a intestinului 40. Din păcate, complicațiile (inclusiv descărcarea mucusului rectal, colita de deviere și aderențele post-chirurgicale) pot ajunge la 37,5% 32, 41, 42. Mai mult, laxativele sau irigarea stomacului pot fi încă necesare, cu excepția cazului în care se efectuează o ileostomie în buclă 11. În ceea ce privește localizarea, colostomia din partea stângă poate fi cea mai potrivită pentru cei care necesită deviere fecală din cauza rănilor perianale complicate. Cu toate acestea, această abordare este asociată cu o golire slabă a colonului și așa ar trebui să fie și pentru cei cu o bună motilitate a colonului. Colostomia pe partea dreaptă este mai puțin probabil să provoace aceste probleme, dar are ca rezultat scaune mai lichide, cerințe crescute de îngrijire a stomacului și un risc mai mare de scurgeri 43 .

A fost propusă o ierarhie a tratamentului (Figura 1), o alternativă la „piramida” tradițională, întrucât reflectă gama de opțiuni disponibile și frecvența lor de utilizare, mai degrabă decât indicarea unei căi a pacientului bazată pe dovezi.

figura 1.

intestinului

Dimensiunea fontului reflectă frecvența opțiunilor utilizate. Gradarea culorii: verde = conservator, portocaliu = minim invaziv, roșu = invaziv 15 .

rezumat

Disfuncția intestinului este un termen fiziopatologic care cuprinde simptome care pot avea un efect copleșitor asupra vieții unui pacient. Incontinența fecală și constipația cronică sunt simptomele care rezultă și acestea au un impact mare asupra capacității pacientului de a funcționa în condiții sociale sau de muncă. Pacienții care le dezvoltă în contextul unei boli neurologice au o povară deosebit de grea, deoarece aspectul neurodisabilității are un impact asupra prezentării și gestionării acestor simptome. Aproximativ doi din trei pacienți cu boli neurologice dezvoltă simptome intestinale în cursul bolii lor și acestea se pot deteriora în timp. Acei indivizi care dezvoltă disfuncții intestinale au rate mai mari de spitalizare și utilizare a îngrijirilor medicale. Evaluarea este direcționată spre înțelegerea impactului simptomelor asupra calității vieții individului și determinarea dacă disfuncția rezultată este asociată cu o fiziopatologie reflexică (tip neuron motor superior) sau flacid (neuron motor inferior).

Tratamentul este orientat spre evitarea incontinenței fecale, minimizarea timpului petrecut la toaletă, prevenirea complicațiilor (inclusiv ITU) și optimizarea calității vieții. Intervențiile de stil de viață, adaptarea regimului intestinal și manipularea laxativă sunt abordările de primă linie. Acestea se bazează pe experiența clinică în absența unei baze solide de dovezi. Utilizarea TAI a apărut ca o opțiune bine studiată, cu o rată de răspuns pe termen lung de peste 60%. În cazurile refractare sau în funcție de alegerea pacientului, formarea chirurgicală de stomă este asociată cu o calitate a vieții îmbunătățită.

Note

[versiunea 1; evaluare inter pares: 2 aprobate]

Declarație de finanțare

Autorii au declarat că nu au fost implicate subvenții în sprijinirea acestei lucrări.

Note

Notă editorială privind procesul de revizuire

Recenziile Facultății F1000 sunt comandate de la membrii prestigioasei Facultăți F1000 și sunt editate ca un serviciu pentru cititori. Pentru ca aceste recenzii să fie cât mai cuprinzătoare și accesibile posibil, arbitrii furnizează informații înainte de publicare și este publicată doar versiunea finală, revizuită. Arbitrii care au aprobat versiunea finală sunt enumerați cu numele și afilierile lor, dar fără rapoartele lor despre versiunile anterioare (orice comentarii vor fi deja abordate în versiunea publicată).

Arbitrii care au aprobat acest articol sunt:

Anne-Marie Leroi, Unitatea de fiziologie, Universitatea din Rouen, Rouen, Franța

Blayne Welk, Divizia de Urologie, Universitatea de Vest, Londra, ON, Canada