Giulia Rastrelli

1 Unitate de Medicină Sexuală și Andrologie, Departamentul de Științe Biomedicale Experimentale și Clinice „Mario Serio”, Universitatea din Florența, Florența, Italia;

Mario Maggi

1 Unitate de Medicină Sexuală și Andrologie, Departamentul de Științe Biomedicale Experimentale și Clinice „Mario Serio”, Universitatea din Florența, Florența, Italia;

2 I.N.B.B. - Institutul Național de Biostructuri și Biosisteme, Roma, Italia

Abstract

Introducere

Epidemiologie

bărbați

Procentul de bărbați cu vârsta sub 40 de ani pe totalul populației de subiecți care au consultat pentru prima dată Unitatea de Medicină și Andrologie Sexuală a Universității din Florența pentru disfuncție erectilă, în funcție de anul de referință. ED, disfuncție erectilă.

Componentele patogenetice ale ED la pacienții tineri

Asocierea între severitatea disfuncției erectile și SIEDY Scala 1, Scala 2 și Scala 3 (componente organice, relaționale și intrapsihice patogenetice ale disfuncției erectile, respectiv). Datele sunt derivate de la o populație de 1.873 de bărbați cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani, reprezentând primul terț de vârstă dintr-o populație de pacienți care consultă Unitatea de Medicină și Andrologie Sexuală a Universității din Florența pentru disfuncție erectilă. Datele sunt ajustate în funcție de vârstă, obiceiurile de fumat, consumul de alcool și educație. Disfuncția erectilă este definită în conformitate cu o definiție validată anterior (21) utilizând suma scorurilor obținute la întrebarea 1A? Rating 0 = întotdeauna, 1 = des, 2 = destul de des și 3 = uneori) și întrebarea 2 (Se întâmplă să aveți o erecție normală pe care nu sunteți capabil să o mențineți? Evaluare 0 = uneori, 1 = destul de des, 2 = des și 3 = întotdeauna) din SIEDY, care reproduce definiția disfuncției erectile ca „Incapacitatea persistentă de a realiza și/sau să mențină o erecție adecvată pentru o activitate sexuală satisfăcătoare ”(1). SIEDY, Interviu structurat asupra disfuncției erectile.

Componentă organică

Așa cum se arată în Figura 2, la pacienții mai tineri care consultă ED, componenta organică joacă rolul predominant. Aceste date oferă dovezi ale necesității de a investiga în mod adecvat posibilele cauze organice ale ED la bărbații mai tineri și aparent în formă. Cauzele organice ale ED pot fi clasificate în trei categorii: metabolice și CV, condiții endocrine și neurologice.

Condiții metabolice și CV

Aceste descoperiri demonstrează importanța recunoașterii unei posibile componente organice a ED chiar și la bărbații mai tineri. De fapt, la bărbații mai tineri, mai mult decât la bărbații mai în vârstă, care sunt, prin definiție, cu risc crescut de CV, căutarea semnelor de tulburări metabolice sau CV poate ajuta la identificarea acelor bărbați care sunt aparent sănătoși, au afecțiuni subtile și subclinice care pot fi tratate înainte de daunele devin clinic evidente.

Asocierea dintre sindromul metabolic (MetS) la momentul inițial și incidența evenimentelor cardiovasculare adverse majore (MACE) în timpul unei urmăriri medii de 4,3 ani. Panoul A reprezintă curbele Kaplan Meier pentru incidența MACE la o populație de 211 bărbați cu vârsta cuprinsă între 18 și 52 de ani care au sau nu MetS la momentul inițial. Acest grup reprezintă primul terț de vârstă al unui eșantion de pacienți (n = 619) care consultă Unitatea de Medicină și Andrologie Sexuală a Universității din Florența pentru disfuncție erectilă și urmărire pentru o medie de 4,3 ani pentru apariția MACE. Panoul B reprezintă analizele Cox pentru incidența ajustată în funcție de vârstă și fumat a MACE asociată cu numărul de componente MetS la momentul inițial (glicemie ≥100 mg/dL, trigliceride ≥150 mg/dL, HDL 102 cm), conform terț de vârstă, în aceeași populație, în timpul aceleiași urmări. Primul, al doilea și al treilea terț includ 211, 199 și 209 pacienți cu vârste cuprinse între 18-52, 53-60 și respectiv 61-88 ani.

Odată observat că componenta organică a DE este cea mai importantă la pacienții mai tineri (Figura 2), dovezile rezumate subliniază că riscul metabolic și CV nu trebuie subestimat la bărbații mai tineri, chiar și atunci când sunt aparent sănătoși. De fapt, în special la acești bărbați, recunoașterea prezenței factorilor de risc poate ajuta la schimbarea stilului de viață, schimbând astfel istoria naturală a bolilor metabolice și CV. La bărbații în vârstă, daunele sunt adesea deja stabilite, iar identificarea altor factori de risc, de obicei, nu adaugă informații la estimarea riscului CV. ED este un simptom care poate oferi șansa atât pacienților, cât și medicilor de a descoperi prezența factorilor de risc CV și de a îmbunătăți atât calitatea, cât și durata de viață a acestor bărbați.

Tulburări endocrine

În rezumat, la subiecții cu DE, T este singurul hormon a cărui măsurare este recomandată. Nivelurile T scad progresiv odată cu îmbătrânirea (58), iar semnificația clinică a acestui declin este încă incertă (59). În schimb, nivelurile scăzute de T la bărbații tineri, deși mai puțin frecvente, sunt de o importanță deosebită.

Diagnosticarea deficitului de T la persoanele tinere nu este dificilă; cu toate acestea, prelevarea de sânge trebuie efectuată dimineața devreme, din cauza unui declin circadian mai târziu în timpul zilei (61).

Deoarece scăderea nivelului de T este adesea o consecință a obezității sau a creșterii în greutate (51), piatra de hotar în tratarea deficitului de testosteron la bărbații obezi încurajează modificări substanțiale ale stilului de viață, inclusiv activitatea fizică și pierderea în greutate. De fapt, este recunoscut universal că o dietă cu conținut scăzut de calorii sau o intervenție chirurgicală bariatrică poate induce o creștere semnificativă a nivelului plasmatic T, ajungând la 10 nmol/L cu cele mai invazive proceduri chirurgicale (62). Creșterea T indusă de pierderea în greutate este mai evidentă la persoanele tinere (62) și, prin urmare, trebuie recomandată cu tărie în această bandă de vârstă.

Tratamentul farmacologic al deficienței de T la tineri se bazează în principal pe locul de origine al disfuncției: testicul (hipogonadism primar) sau regiunea hipotalamo-hipofizară (hipogonadism secundar). În cazul hipogonadismului primar, singurul tratament disponibil este terapia de substituție T (TRT). În hipogonadismul secundar, pacientul are nevoie să dicteze terapia. Dacă se solicită fertilitatea, gonadotropina este singura opțiune, cu avertismentele anti-estrogeni în cazuri selectate. Dacă fertilitatea nu este o problemă, TRT este din nou alegerea principală (63).

Condiții neurologice

Bolile neurologice care duc la ED au fost recent revizuite (64). Cele mai frecvente dintre ele (adică consecințele intervențiilor chirurgicale de prostată, accident vascular cerebral și boala Parkinson) nu sunt tipice vârstei mai mici și, în mod similar cu condițiile mai puțin frecvente, dar mai tipice pentru bărbații mai tineri, cum ar fi leziunea măduvei spinării, scleroza multiplă și spina bifida, caracteristicile clinice ale bolii subiacente sunt în mod clar evidente, ED fiind una dintre manifestările multiple, mai degrabă decât un vestitor al unei afecțiuni subtile. Diagnosticul originii neurologice a DE este adesea destul de simplu, pe baza istoricului medical și a examenului fizic. Managementul clinic este o lucrare multidimensională și coordonată de reabilitare și terapie medicală, care include injectarea ICI de medicamente vaso-relaxante, dispozitiv de vid și intervenție chirurgicală (64).

Componentă intrapsihică

Dacă, pe de o parte, depresia și anxietatea pot duce la ED, medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul lor pot provoca și ED. Disfuncțiile sexuale sunt efecte secundare frecvente ale mai multor medicamente psihotrope care pot perturba sănătatea sexuală prin mai multe mecanisme diferite (83). În special, ED a fost raportat la subiecții care utilizează inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), litiu și benzodiazepine (83). ISRS sunt asociate cu un spectru larg de disfuncții sexuale, dar cele mai frecvente plângeri raportate sunt ejacularea întârziată sau anorgasmia și dorința sexuală redusă (84). Mai multe mecanisme ar putea fi susținute, inclusiv efectul agonist asupra receptorilor serotoninergici de tip 2 și creșterea nivelurilor PRL. ED este, de asemenea, o plângere frecventă (84,85). Relația dintre utilizarea SSRI și ED poate fi secundară pierderii dorinței sexuale, dar SSRI, în special paroxetina, sunt de asemenea capabile să inhibe receptorii colinergici și oxidul de azot sintază (86). În plus, s-a observat că ISRS ar putea regla în jos axul hipotalamo-hipofizar-testicul la bărbații deprimați (87).

Componenta relațională

Relația dintre DE și afectarea relației de cuplu este bine documentată. În populația noastră de subiecți care se consultă pentru disfuncție sexuală, subiecții care raportează conflicte în cadrul cuplului au fost caracterizați printr-un spectru larg de simptome sexuale, inclusiv o amploare severă a DE, și au avut un scor mai ridicat la scara 2 SIEDY, indicând o componentă relațională puternică în patogeneza ED (88). Dacă, pe de o parte, este ușor de înțeles că problemele într-o relație de cuplu pot provoca ED, invers este, de asemenea, fezabilă. În studiul Experiența feminină a atitudinilor bărbaților față de evenimentele de viață și sexualitate (FEMALES), 292 de femei partenere ale bărbaților cu vârsta de peste 20 de ani care se plâng de ED au fost implicați într-un sondaj de evaluare a calității experienței lor sexuale (89). În acest studiu, femeile au raportat o deteriorare semnificativă a satisfacției pentru actul sexual după apariția ED în partenerii lor. Satisfacția, dorința sexuală, excitația și orgasmul au fost apoi îmbunătățite la femeile al căror partener a folosit PDE5i (89). Rolul ED ca factor de risc pentru disfuncția feminină, inclusiv afectarea excitării, orgasmului, satisfacției sexuale și durerii sexuale, a fost, de asemenea, confirmat într-un studiu care a implicat 632 de cupluri active sexual, a căror vârstă a partenerului masculin a variat între 18 și 80 de ani (90).

Îmbunătățirea funcției sexuale atât a bărbatului, cât și a femeii la cuplurile al căror partener de sex masculin este tratat cu PDE5i a fost confirmat în continuare prin studii clinice randomizate (ECA) care compară eficacitatea PDE5i vs. placebo în îmbunătățirea funcției sexuale de cuplu (91-95). Într-un RCT mai recent, utilizarea comprimatelor dispersabile pe cale orală de 10 mg vardenafil a fost comparată cu utilizarea medicamentului în sine în asociere cu terapia sexuală cognitiv-comportamentală (CBST) timp de 10 săptămâni în 30 de cupluri cu parteneri masculini ED, alocați aleatoriu brațul de studiu (96). Rezultatele acestui RCT au arătat că vardenafilul este capabil să îmbunătățească funcția sexuală masculină, dar această îmbunătățire este menținută doar la pacienții care primesc atât vardenafil cât și CBST. Mai mult, funcția și satisfacția sexuală feminină sunt îmbunătățite numai în braț cu terapia combinată vardenafil și CBST, sugerând astfel că o terapie care vindecă cuplul este mai eficientă și are o eficacitate mai durabilă decât utilizarea unui medicament care se concentrează doar pe ED.

Din păcate, studiile care iau în considerare în mod specific relația dintre legătura de cuplu și ED la bărbații mai tineri nu sunt disponibile. Deși studiile menționate anterior includ și bărbați tineri, făcând astfel rezultatele lor aplicabile teoretic chiar și în acest grup specific, ar trebui să se recunoască faptul că vârsta medie a bărbaților înscriși este de obicei deplasată spre vârsta medie, mai degrabă decât spre vârsta mai mică. Este de conceput că o relație de cuplu poate acționa diferit la bărbații mai tineri, deoarece ar putea arăta caracteristici specifice care afectează debutul ED, întreținerea, rezoluția sau capacitatea de reacție la terapii, inclusiv durata scurtă, lipsa de experiență la ambii parteneri, intimitatea limitată, temerile implicare emoțională sau îngrijorare pentru sarcini nedorite.

Concluzii

Deși puține studii au evaluat în mod specific caracteristicile clinice ale ED la bărbații mai tineri, această problemă este din ce în ce mai frecventă. Este posibil ca profesioniștii din domeniul sănătății, atât în ​​interiorul, cât și în afara medicinei sexuale, să se ocupe de bărbații tineri care se plâng de ED și este important să existe cunoștințe de bază pe acest subiect. De fapt, bărbații tineri care raportează ED riscă să fie concediați fără nicio evaluare medicală specifică, inclusiv antecedente medicale sau examen fizic, datorită presupunerii că ED în tineri este o afecțiune autolimitată, fără nicio consecință clinică. Cu toate acestea, dovezile arată că, similar bărbaților de vârstă mijlocie sau mai în vârstă, ED poate fi o consecință a combinației de factori organici, psihologici și relaționali și toate aceste componente trebuie evaluate pentru un management clinic corect. În special, ED la bărbații mai tineri, chiar mai mult decât la bărbații mai în vârstă, poate fi considerat un vestitor al BCV și oferă ocazia unică de a descoperi prezența factorilor de risc CV, permițând astfel intervenții preventive eficiente și de înaltă calitate.