Dennis Flanagan; Dieta și complicațiile implanturilor. J Oral Implantol 1 iunie 2016; 42 (3): 305–310. doi: https://doi.org/10.1563/aaid-joi-D-15-00127

jurnalul

Descărcați fișierul de citare:

O dietă dură sau grosieră poate conferi o încărcare substanțială off-axială protezelor susținute de implantul dentar și poate induce o componentă, fractură a corpului implantului sau pierderea târzie a integrării. Acest lucru poate fi adevărat mai ales atunci când există un raport mare coroană-implant. Un pacient care este capabil să genereze o forță excesivă de mușcătură împreună cu încărcarea cronică cronică cu alimente dure sau grosiere poate avea fracturi ale corpului sau ale componentelor implantului. Nu există parametri stabiliți pentru raportul coroană la implant sau pentru sarcinile dăunătoare ale mușcăturii. Longevitatea implantului poate fi dependentă de mulți factori, inclusiv calitatea și volumul osului de susținere, raportul coroană la implant, lățimea și lungimea implantului, schema protetică ocluzală și forța mușcăturii/locația arcului și încărcătura alimentară a pacientului.

Introducere

Odată ce o proteză susținută de implant dentar este livrată pentru funcția pacientului, intră în joc obiceiurile alimentare ale pacientului. Unii pacienți au preferințe alimentare care pot fi dăunătoare longevității protezelor fixe susținute de implant.

Încărcarea ciclică cronică și mărimile variabile în funcționarea orală a omului pot fi un factor important atunci când se ia în considerare o problemă mecanică potențială, cum ar fi oboseala metalică sau osoasă. O dietă care generează încărcări off-axiale repetate și substanțiale poate induce un eșec tardiv al implantului sau o fractură a dispozitivului. Forțele de ocluzie sunt în general cuprinse între 50 și aproape 400 N. 1 Aceste forțe, atunci când sunt aplicate ciclic și off-axial, pot induce micromovarea dăunătoare a unui implant integrat, care ar putea induce înlocuirea fibroasă la interfața implant-os. Acest lucru poate apărea atunci când există un avantaj mecanic creat de un raport mare implant-coroană. Aceasta permite o microluxare a dispozitivului de implant în os și hemoragia și fibroza ulterioare. Cu toate acestea, atunci când osul este substanțial și rezistent la sarcinile aplicate, atunci această forță poate fi reținută de implant ca o tulpină. Ulterior, poate apărea o fractură a implantului din cauza oboselii metalice în corpul implantului sau într-o componentă.

O suprafață a implantului cu diametru mai mare acceptă aceeași mărime a sarcinii împotriva osului de susținere, dar sarcina este disipată pe o suprafață osoasă mare. 3 Deci, un diametru mai mare poate fi mai potrivit în zonele cu sarcină mare sau la pacienții care generează forțe mari de mușcătură sau au ofensive alimentare semnificative.

Obiectul acestei discuții este de a revizui factorii dietetici ai pacientului care pot induce o insuficiență tardivă a implantului sau o fractură.

Cazul 1: Dieta semnificativă a legumelor crude

Cazul 2: Forța mușcăturii de mare magnitudine

Acest pacient, un bărbat în vârstă de 68 de ani, avea o forță de mușcare maxilară foarte mare, 1200 N. El mânca în mod obișnuit carne din toate tăieturile și texturile. Un dispozitiv de implant de 3,7 mm × 11,5 mm a fost plasat pentru a susține o proteză parțială fixă ​​cu 4 unități, cu ciment provizoriu, cu durată lungă (# 11-14) (Figura 4). Implantul cu diametrul de 3,7 mm # 11 a eșuat după 4 luni de funcționare. Cuspidul stâng mandibular a contactat aspectul lingual al coroanei implantului # 11 în timpul excursiei de lucru într-o schemă ocluzală ghidată anterior. Incisivul lateral maxilar a fost de asemenea angajat, dar s-a deplasat facial, limitat fiziologic de limitele ligamentului parodontal. Astfel, o parte din sarcină a fost suportată de implant într-un vector off-axial sau facial. Implantul eșuat a fost îndepărtat, site-ul a fost debridat și s-a plasat imediat un implant cu diametru mai mare (4,7 mm × 13 mm Implant Direct, Valencia, California). După 4 luni de vindecare, a fost construită o proteză parțială fixă ​​de 4 unități, provizorizată și ulterior cimentată definitiv cu ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină (Rely X, 3M ESPE, St Paul, Minn) (Figura 5). A funcționat fără evenimente timp de 2 ani.

Cazul 3 MB: decenii de consum zilnic de popcorn

Discuţie

Raportul dintre coroană și implant și sprijinul osos

După plasarea implantului, remodelarea oaselor prin activitatea coordonată a osteoblastelor și osteoclastelor permite osteointegrarea implanturilor dentare. 4 Remodelarea poate crește calitățile de susținere ale unui dispozitiv de implant încărcat. 4 Rezistența la forțe ocluzale depinde în cele din urmă de rezistența polimerului de colagen osos. 5.6 Capacitatea de forță a mușcăturii pacientului este originea forței ocluzale. Cu toate acestea, există o mare variabilitate în amploarea forțelor ocluzale generate de pacienți. 7 Complexul mineral osos-colagen polimeric trebuie să reziste acestor forțe pe măsură ce sunt transmise prin complexul protetic implant. Cele mai îngrijorătoare sunt forțele laterale sau off-axiale care pot provoca rupturi moleculare interpolimerice colagene (Figura 8). 5.6 Poate apărea o fractură de greenstick, ceea ce duce la pierderea integrării. Supraviețuirea implanturilor cu rapoarte ridicate ale coroanei implantului poate depinde de pârghia raportului creată, de densitatea osoasă și de forța maxilarului generată la locul respectiv al arcului (Figura 9). 7 Când osul de susținere este rezistent la sarcini off-axiale, acesta direcționează sarcina către dispozitivul de implant.

Figura 8 . Polimerul de colagen osos permite ruperea legăturii interpolimerice moleculare minore, păstrând astfel lanțul principal și permițând osului să se „întindă”. Legăturile interpolimerice se pot rupe lăsând intact lanțul polimeric principal. Acest lucru conferă oaselor o rezistență și o capacitate de a nu se fractura complet sub sarcină. Aceasta este caracteristică unei fracturi de greenstick. Figura 9 . O forță laterală determină o rotație a dispozitivului de fixare în jurul unui punct din apropierea platformei. Atunci când există un sprijin osos adecvat, nu apare nicio mișcare apreciabilă. Osul rezistă forțelor de compresiune, forfecare și întindere, iar dispozitivul de fixare nu se mișcă. Figura 10 . Cortexul facial subțire sau osul grefat slab calcificat permite fixarea implantului să se deplaseze sub o forță laterală, provocând astfel o luxație și o hemoragie interstițială ulterioară și o creștere epitelială. Figura 11 . Când cortexul osos este gros, există o rezistență mai bună la încărcare. Atunci când există un cortex subțire, poate exista riscul unei eșecuri tardive sub sarcină.

Figura 8 . Polimerul de colagen osos permite ruperea legăturii interpolimerice moleculare minore, păstrând astfel lanțul principal și permițând osului să se „întindă”. Legăturile interpolimerice se pot rupe lăsând intact lanțul polimeric principal. Acest lucru conferă oaselor o rezistență și o capacitate de a nu se fractura complet sub sarcină. Aceasta este caracteristică unei fracturi de greenstick. Figura 9 . O forță laterală determină o rotație a dispozitivului de fixare în jurul unui punct din apropierea platformei. Atunci când există un sprijin osos adecvat, nu apare nicio mișcare apreciabilă. Osul rezistă forțelor de compresiune, forfecare și întindere, iar dispozitivul de fixare nu se mișcă. Figura 10 . Cortexul facial subțire sau osul grefat slab calcificat permite fixarea implantului să se deplaseze sub o forță laterală, provocând astfel o luxație și hemoragie interstițială ulterioară și creștere epitelială. Figura 11 . Când cortexul osos este gros, există o rezistență mai bună la încărcare. Atunci când există un cortex subțire, poate exista riscul unei eșecuri tardive sub sarcină.

O pârghie dezavantajoasă este creată atunci când există un raport mare coroană-implant. Este probabil ca raportul coroană-implant critic pentru implanturi să fie mult mai mare de 1: 1, ca la dinții naturali. 7 Implanturile dentare nu pot fi supuse acelorași reguli biologice ca dinții naturali din cauza diferențelor materiale și anatomice. În acest moment, nu există rapoarte bazate pe dovezi foarte credibile pentru un raport adecvat coroană-implant.

Un studiu a constatat că raportul mediu la coroanele implantului eșuat a fost de 1: 1,4. 8 Gama raporturilor coroană/fixare a fost de 0,5: 1 la 3: 1. O gamă indică faptul că diferite site-uri acceptă implanturi cu mai mult sau mai puțin suport. În timp ce multe rapoarte de implanturi eșuate au fost raportate a fi sub această medie, au existat multe cu rapoarte mai mari, iar mai multe dintre aceste implanturi au fost raportate cu succes. Decalajul de timp între plasare și fabricare nu a fost indicat, nici considerațiile dietetice nu au fost indicate. Astfel, încărcăturile dietetice pot fi un factor, iar calitățile și volumele osoase variate pot afecta rezultatele pe termen lung (Figura 8). În aceste cazuri, situsul osos și condițiile dietetice mecanice orale au fost probabil diferite. BIC devine important atunci când există o încărcare crescută. 7.8 BIC poate să fi fost mai mare și calitatea osoasă să fi fost mai densă în locurile de succes și astfel să poată rezista forțelor ocluzale dietetice ciclice. Alternativ, capacitatea de forță a mușcăturii individuale a pacientului poate sau nu a fost copleșitoare pentru suportul de integrare a implantului.

Un dispozitiv de implant cu diametru mai mare exercită o forță laterală mai mică pe milimetru pătrat împotriva osului de susținere. 3,6,7 Cu cât osul este mai dens și mai gros în sit, cu atât rezistența osoasă la aceste sarcini exercitate este mai mare. În cazul 1, dimensiunea implantului (diametrul și lungimea) ar fi putut fi necorespunzătoare forței ocluzale dietetice a acestui pacient și calitatea și cantitatea de os disponibil. Nu există parametri sau formule matematice universal acceptate pentru a direcționa clinicianul către dispozitivul de implant de dimensiunea cea mai adecvată pentru un anumit sit edentat. Clinicianul trebuie să depindă de judecata lor clinică. În prezent, nu se cunoaște calitatea și volumul osos necesare pentru a rezista unei anumite sarcini ocluzale a forței maxilarului pacientului.

Ar trebui luate în considerare schemele ocluzale care protejează implanturile de forțele off-axiale excesive. Minimizarea forței off-axiale poate funcționa pentru a evita copleșirea osului de susținere sau obosirea dispozitivului sau a componentelor metalice. Sarcinile ciclice off-axiale cronice livrate către implanturile posterioare printr-o ocluzie echilibrată în proteze fixe pot induce oboseala metalică, fractura dispozitivului de fixare a implantului sau a șurubului bontului sau poate induce slăbirea șuruburilor. 9 Rata fracturii implantului poate fi mai mică de 5% pe parcursul a 10 ani. 10 Cu toate acestea, unele modele de implant pot fi predispuse la fracturi dacă există o supraîncărcare ocluzală. 11 Implanturile care susțin coroane simple sau proteze parțiale fixe pot fi mai susceptibile la fracturi în comparație cu restaurările de arc complet. 12 Așezarea sau combinarea implanturilor, precum și stabilizarea arcului încrucișat pentru restaurări fixe pot preveni complicațiile de suprasarcină pe termen lung.

Poziția implantului în arcadă poate afecta magnitudinea forței la care este supus. Locațiile anterioare sunt sub aproximativ o treime din sarcina pozițiilor posterioare. 13

Dacă apare o fractură a dispozitivului de implant, rămășița fracturată în os poate fi îndepărtată pentru a preveni colonizarea bacteriană sau obstrucția unui implant suplimentar sau de înlocuire. 14 Un alt implant mai scurt poate fi plasat în sit pentru a înmormânta rămășița fracturată adânc în os. 15 Această tehnică a fost utilizată pentru un implant fracturat în care vârful rămășiței era situat pe acoperișul canalului mandibular.

Considerații dietetice

Unii pacienți consumă o dietă obișnuită, care constă din alimente grosiere, cum ar fi legume crude și nuci, care pot necesita forțe maxilare crescute pentru a morsela în mod adecvat aceste alimente. Mestecarea acestor alimente poate amplifica o forță mai mare asupra osului decât la acei pacienți care consumă alimente mai moi. Frecvența încărcărilor poate fi o problemă și în cazul suprasolicitării osoase. Un episod de supraîncărcare poate să nu inițieze o defecțiune a implantului, dar supraîncărcarea cronică ciclică pe o perioadă de ani poate induce oboseală osoasă sau metalică. Acolo unde osul este cu adevărat de susținere, o sarcină off-axială sau un raport ridicat coroană-implant poate induce, de asemenea, microstrain în os în intervalul apozițional. 18,19 Apoziția osoasă ar duce la creșterea rezistenței.

Popcorn conține ocazional kernel nepopped pe care consumatorul ar putea să nu-l observe. Acestea sunt în mod obișnuit mușcate cu o criză bruscă. Când miezul este zdrobit la locul coroanei implantului, poate exista un vector definitiv de încărcare off-axială la aspectul facial și lingual, care poate apărea într-o secvență alternativă. După mulți ani de funcționare, ca și în cazul pacientului în cazul 3, oboseala metalică poate fi indusă cu fractura ulterioară a dispozitivului de implant. Consumul cronic de popcorn și alte alimente dure care se prăbușesc poate crea probleme de încărcare pe termen lung care duc la oboseala metalelor. Acest lucru poate fi deosebit de important în cazul în care dispozitivul de implant a pierdut osul cervical, crescând astfel raportul coroană la implant.

În general, implanturile cu diametru larg pot fi utilizate pentru a reduce pe milimetru pătrat de sarcină osoasă. Cu toate acestea, multe situri nu pot accepta implanturi cu diametru mare sau osul de susținere poate avea corticale subțiri care nu oferă rezistență adecvată la sarcină. Strivirea bruscă a alimentelor tari poate produce într-adevăr sarcini ciclice dăunătoare, off-axiale la acești consumatori cronici de alimente tari.

Unii pacienți mestecă cronic gheață (cunoscută sub numele de „pagofagie”), care poate fi un obicei deosebit de dăunător. 20 Densitatea și temperatura gheții pot induce fisuri și fracturi la dinții naturali și la porțelanul protetic.

Forța mușcăturii

Gama de forță a mușcăturii sa dovedit a fi de 50–2000 N. 21–23 O porțiune din populația de pacienți se poate afla la capătul superior al acestui interval și astfel conferă o amploare mare de încărcare. În timp ce sarcinile axiale sunt în general bine tolerate de implanturile dentare, ele sunt, de asemenea, dăunătoare și pot duce la micromovare și microhemoragie la interfața implant-os, mai ales atunci când sunt cronice și ciclice. Urmează fibroza ulterioară și implantul eșuează. O grosime corticală la minimum 1,8 mm poate fi necesară pentru a rezista în mod adecvat la sarcinile off-axiale pentru un rezultat funcțional și estetic pe termen lung (Figura 11). 24 Această dimensiune poate deveni importantă în general, sau mai ales la pacienții care produc o forță de mușcătură de mare magnitudine. Toleranța de încărcare a osului cortical la un anumit pacient nu este măsurabilă în acest moment. Cu toate acestea, este responsabilitatea clinicianului să asigure o proteză care funcționează cu succes. Măsurarea grosimii reziduale a cortexului facial prin tomografie computerizată cu fascicul de con și capacitatea de mușcătură poate face parte din evaluarea preoperatorie a pacientului. 25,26

Pacienții pot fi capabili să controleze forțele mușcătoare în diferite texturi și densități alimentare. În timpul masticării alimentelor, diferiți mușchi ai maxilarului sunt activați cu forță variabilă pe măsură ce se întâlnesc diferite texturi și densități ale alimentelor. Aceasta înseamnă că mărimile variabile ale sarcinilor sunt livrate către o coroană susținută de implant sau o proteză parțială fixă. 24 O grosime sau o calitate inadecvată a cortexului facial poate provoca o fractură de greenstick sub sarcină și poate duce la un eșec de osteointegrare. 24

Forța mușcăturii maxilarului nu poate fi redusă atunci când există dureri maseter și temporale, cum ar fi în timpul disfuncției temporomandibulare. 27 Durerea musculară a maxilarului poate avea doar un ușor efect asupra amplorii funcției masticatorii.

Interesant este faptul că pacienții pot genera o forță de mușcare mai mare pe partea dominantă ipsilaterală a maxilarelor. 28 Clinicul poate lua în considerare acest lucru în timpul proiectării schemei ocluzale. Pacienții cu forme faciale pătrate cu ocluzii de unghi Clasa 1 generează, în general, forțe de mușcătură mai mari decât cei cu alte forme faciale. 29 Cu toate acestea, nu se cunoaște calitatea și volumul osos necesare pentru a rezista unui anumit pacient cu forța maxilară a sarcinii ocluzale sau dietetice.

Concluzii

Fractura și eșecul unui dispozitiv sau component al implantului sau pierderea integrării pot fi multifactoriale. Cu toate acestea, dieta pacientului poate fi un factor contributiv. Încărcări off-axiale ciclice dietetice semnificative pot induce o fractură a corpului implantului sau pierderea târzie a integrării. Calitatea și volumul osos inadecvate pot permite o insuficiență osoasă a implantului. Atunci când există o calitate și volumul osos de susținere adecvate și un raport semnificativ coroană-implant, poate fi indusă o componentă a implantului sau o fractură a dispozitivului. Acest lucru poate apărea la pacienții care generează o forță mare de mușcătură sau care au o încărcare ciclică excesivă cronică cu alimente tari sau grosiere. Nu există parametri stabiliți pentru raportul coroană la implant sau încărcăturile dăunătoare ale mușcăturilor. Nu se cunoaște calitatea și volumul osos necesare pentru a rezista unei anumite sarcini a forței maxilare ocluzale sau dietetice a unui pacient. Trebuie făcute studii credibile pentru a elucida această problemă.

Confirmare

Autorul recunoaște redacțiile amabile și blânde ale lui Danielle Green, DMD.