Scaunul este de 60 până la 90% apă. În societatea occidentală, cantitatea de scaun este de 100 până la 200 g/zi la adulții sănătoși și 10 g/kg/zi la sugari, în funcție de cantitatea de material dietetic neabsorbabil (în principal carbohidrați). Diareea este definită ca greutatea scaunului> 200 g/zi. Cu toate acestea, mulți oameni consideră că orice fluiditate crescută a scaunelor este diaree. Alternativ, mulți oameni care ingeră fibre au scaune mai voluminoase, dar formate, dar nu se consideră a avea diaree.

gastrointestinale

Trecerea frecventă a unor volume mici de scaun, așa cum se poate întâmpla la pacienții cu tenesme (urgență rectală), ar trebui să se distingă de diaree. În mod similar, incontinența fecală poate fi confundată cu diaree. Cu toate acestea, diareea poate provoca o agravare marcată a incontinenței fecale.

Complicații ale diareei

Complicațiile pot rezulta din diaree de orice etiologie. Se produc uneori pierderi de lichide cu deshidratare, pierderi de electroliți (sodiu, potasiu, magneziu, clorură) și chiar colaps vascular. Colapsul se poate dezvolta rapid la pacienții care au diaree severă (de exemplu, pacienții cu holeră) sau sunt foarte tineri, foarte bătrâni sau debilitați. Pierderea bicarbonatului poate provoca acidoză metabolică. Hipokaliemia poate apărea atunci când pacienții au diaree severă sau cronică sau dacă scaunul conține exces de mucus. Hipomagneziemia după diaree prelungită poate provoca tetanie.

Etiologie

În mod normal, intestinul subțire și colonul absorb 99% din lichid rezultat din aportul oral și din secrețiile tractului gastrointestinal (GI) - o încărcătură totală de lichid de aproximativ 9 din 10 L zilnic. Astfel, chiar și reduceri mici (adică 1%) ale absorbției intestinale a apei sau creșteri ale secreției pot crește conținutul de apă suficient pentru a provoca diaree.

Există o serie de cauze ale diareei (a se vedea tabelul: unele cauze ale diareei *). Mai multe mecanisme de bază cauzează diareea cea mai semnificativă din punct de vedere clinic. Cele mai frecvente trei sunt: ​​creșterea sarcinii osmotice, creșterea secrețiilor/scăderea absorbției și scăderea timpului de contact/suprafeței. În multe tulburări, mai mult de un mecanism este activ. De exemplu, diareea în boala inflamatorie a intestinului rezultă din inflamația mucoasei, exsudarea în lumen și din mai multe secretagogi și toxine bacteriene care afectează funcția enterocitelor.

Sarcina osmotică

Diareea apare atunci când substanțele solubile neabsorbabile, solubile în apă, rămân în intestin și rețin apa. Astfel de soluții includ polietilen glicol, săruri de magneziu (hidroxid și sulfat) și fosfat de sodiu, care sunt utilizate ca laxative. Diareea osmotică apare cu intoleranță la zahăr (de exemplu, intoleranță la lactoză cauzată de deficit de lactază). Ingerarea unor cantități mari de hexitoli (de exemplu, sorbitol, manitol, xilitol) sau siropuri de porumb bogate în fructoză, care sunt folosite ca înlocuitori de zahăr în bomboane, gume și sucuri de fructe, provoacă diaree osmotică, deoarece hexitolii sunt slab absorbiți. Lactuloza, care este utilizată ca laxativ, provoacă diaree printr-un mecanism similar. Exagerarea anumitor alimente (vezi tabelul: unele cauze ale diareei *) poate provoca diaree osmotică.

Secreții crescute/absorbție scăzută

Diareea apare atunci când intestinele secretă mai mulți electroliți și apă decât absorb. Cauzele secrețiilor crescute includ infecții, grăsimi neabsorbite, anumite medicamente și diverși secretagogi intrinseci și extrinseci.

Infecțiile (de exemplu, gastroenterita) sunt cele mai frecvente cauze ale diareei secretorii. Infecțiile combinate cu otrăvirea alimentară sunt cele mai frecvente cauze ale diareei acute (cu o durată de 4 zile). Majoritatea enterotoxinelor blochează schimbul de sodiu-potasiu, care este o forță motrice importantă pentru absorbția fluidelor în intestinul subțire și colon.

Grăsimile dietetice neabsorbite și acizii biliari (ca în sindroamele de malabsorbție și după rezecția ileală) pot stimula secreția de colon și provoca diaree.

Medicamentele pot stimula secrețiile intestinale în mod direct (de exemplu, chinidină, chinină, colchicină, cathartice antrachinonice, ulei de ricin, prostaglandine) sau indirect prin afectarea absorbției grăsimilor (de exemplu, orlistat).

Diferite tumori endocrine produc secretagogi, inclusiv vipoame (peptide intestinale vasoactive), gastrinom (gastrină), mastocitoză (histamină), carcinom medular al tiroidei (calcitonină și prostaglandine) și tumori carcinoide (histamină, serotonină și polipeptide). Unii dintre acești mediatori (de exemplu, prostaglandine, serotonină, compuși înrudiți) accelerează, de asemenea, tranzitul intestinal, tranzitul colonic sau ambii.

Absorbția afectată a sărurilor biliare, care poate apărea cu mai multe tulburări, poate provoca diaree prin stimularea secreției de apă și electroliți. Scaunele au culoarea verde sau portocalie.

Timp de contact/suprafață redusă

Tranzitul intestinal rapid și suprafața diminuată afectează absorbția lichidelor și provoacă diaree. Cauzele frecvente includ rezecția sau ocolirea intestinului subțire sau a intestinului gros, rezecția gastrică și boala inflamatorie a intestinului. Alte cauze includ colita microscopică (colită colagenoasă sau limfocitară) și boala celiacă. Hipertiroidismul poate provoca diaree din cauza tranzitului rapid.

Stimularea mușchiului neted intestinal de către medicamente (de exemplu, antiacide care conțin magneziu, laxative, inhibitori ai colinesterazei, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) sau agenți umorali (de exemplu, prostaglandine, serotonină) pot, de asemenea, accelera tranzitul.

Unele cauze ale diareei *

Laxative, antiacide care conțin magneziu, cofeină, medicamente antineoplazice, multe antibiotice, colchicină, chinină/chinidină, analogi ai prostaglandinelor, excipienți (de exemplu, lactoză) din elixiruri

Vezi Acute (mai sus)

Boala inflamatorie a intestinului

Bypass sau rezecție intestinală sau gastrică

Intoleranță la carbohidrați (în special intoleranță la lactoză)

Diabet (boală celiacă simultană multifactorială, insuficiență pancreatică, neuropatie autonomă)

* Există numeroase cauze. Unele nemenționate pot fi cauze probabile în anumite subgrupuri.

Factori dietetici care pot agrava diareea

Remedii pentru cafea, ceai, cola, fără prescripție medicală

Fructoza (în cantități care depășesc capacitatea de absorbție a intestinului)

Suc de mere, suc de pere, struguri, miere, curmale, nuci, smochine, băuturi răcoritoare (în special aromate cu fructe), prune uscate

Hexitoli, sorbitol și manitol

Gumă fără zahăr, mentă, cireșe dulci, prune uscate

Lapte, înghețată, iaurt congelat, iaurt, brânzeturi moi

Anumite chipsuri de cartofi fără grăsimi sau înghețate fără grăsimi

Adaptat de la Bayless T: Diaree cronică: sindroame nou apreciate. Hosp Practice (Off Ed) 24 (1): 117-135, 1989. doi: 10.1080/21548331.1989.11703646; folosit cu permisiunea.

Evaluare

Istorie

Istoria bolii prezente trebuie să determine durata și severitatea diareei, circumstanțele de debut (inclusiv călătoriile recente, alimentele ingerate, sursa de apă), consumul de droguri (inclusiv orice antibiotice în ultimele 3 luni), durerea abdominală sau vărsăturile, frecvența și momentul mișcărilor intestinale, modificările în caracteristicile scaunelor (de exemplu, prezența sângelui, a puroiului sau a mucusului; modificări ale culorii sau consistenței; dovezi ale steatoreei), modificări asociate în greutate sau apetit și urgență rectală sau tenesm. Ar trebui să se constate apariția simultană a diareei în contactul apropiat. Medicii ar trebui să întrebe în mod specific despre orice modificare a medicamentelor care pot provoca diaree.

Revizuirea sistemelor ar trebui să caute simptome care sugerează posibile cauze, inclusiv dureri articulare (boală inflamatorie intestinală, boală celiacă), înroșire (carcinoid, vipom, mastocitoză), dureri abdominale cronice (intestin iritabil, boli inflamatorii intestinale, gastrinom) și sângerări GI (colită ulcerativă, tumoră ))).

Istoric medical ar trebui să identifice factorii de risc pentru diaree, inclusiv boala inflamatorie a intestinului, sindromul intestinului iritabil, infecția cu HIV și procedurile chirurgicale GI anterioare (de exemplu, bypass sau rezecție intestinală sau gastrică, rezecție pancreatică). Istoria familială și socială ar trebui să se întrebe despre apariția simultană a diareei în contactele strânse.

Examinare fizică

Starea fluidelor și a hidratării trebuie evaluată. O examinare completă cu atenție asupra abdomenului și o examinare rectală digitală pentru competența sfincterului și testarea ocultă a sângelui sunt importante.

steaguri rosii

Anumite descoperiri ridică suspiciunea unei etiologii organice sau mai grave a diareei:

Sânge sau puroi în scaun

Semne de deshidratare

Interpretarea constatărilor

Diaree acută, apoasă la o persoană altfel sănătoasă este probabil să aibă etiologie infecțioasă, în special atunci când călătoresc, este posibil să existe hrană contaminată sau este implicat un focar cu o sursă punctuală.

Diaree sângeroasă acută cu sau fără instabilitate hemodinamică la o persoană altfel sănătoasă sugerează o infecție enteroinvazivă. Sângerările diverticulare și colita ischemică se manifestă, de asemenea, cu diaree sângeroasă acută. Crizele recurente de diaree sângeroasă la o persoană mai tânără sugerează o boală inflamatorie a intestinului.

În absența utilizării laxative, diaree cu volum mare (de exemplu, volumul zilnic de scaun> 1 L/zi) sugerează puternic o cauză a tumorii endocrine la pacienții cu anatomie GI normală. Un istoric de picături de ulei în scaun, în special dacă este asociat cu pierderea în greutate, sugerează malabsorbție.

Diareea care urmează în mod constant ingerării anumitor alimente (de exemplu, grăsimi) sugerează intoleranță alimentară. Utilizarea recentă a antibioticelor ar trebui să ridice suspiciunea pentru diareea asociată antibioticelor, inclusiv a colitei Clostridioides difficile (fostă) Clostridium difficile).

Diareea cu scaune verzi sau portocalii sugerează absorbția afectată a sărurilor biliare.

Simptomele pot ajuta la identificarea părții afectate a intestinului. În general, în bolile intestinului subțire, scaunele sunt voluminoase și apoase sau grase. În bolile colonice, scaunele sunt frecvente, uneori de volum mic, și posibil însoțite de sânge, mucus, puroi și disconfort abdominal.

În sindromul intestinului iritabil (IBS), durerea abdominală este legată de defecare, asociată cu modificări ale frecvenței sau consistenței scaunelor, sau ambelor. Cu toate acestea, aceste simptome singure nu discriminează IBS de alte boli (de exemplu, boala inflamatorie a intestinului). Diareea funcțională se caracterizează prin scaune libere sau apoase cu debut cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic și prezente în ultimele 3 luni. Acești pacienți nu îndeplinesc criteriile pentru IBS; pot avea dureri abdominale și/sau balonare, dar acestea nu sunt simptome predominante (1). IBS cu diaree se dezvoltă uneori la pacienți după o infecție enterică acută (IBS postinfecțios).

Descoperirile extra-abdominale care sugerează o etiologie includ leziuni ale pielii sau înroșirea feței (mastocitoză), noduli tiroidieni (carcinom medular al tiroidei), murmur cardiac drept (carcinoid), limfadenopatie (limfom, SIDA) și artrită, boli inflamatorii intestinale, boala celiaca).

Testarea

Diareea acută (4 zile) de obicei nu necesită testare. Excepție fac pacienții cu semne de deshidratare, scaun sângeros, febră, durere severă, hipotensiune arterială sau caracteristici toxice - în special cei care sunt foarte tineri sau foarte bătrâni. Acești pacienți ar trebui să aibă o hemoleucogramă completă și să măsoare electroliții, azotul uree din sânge și creatinina. Probele de scaun trebuie colectate pentru microscopie, cultură și, dacă au fost luate recent antibiotice, C. difficile testul toxinei.

Dacă nu este evident niciun diagnostic, iar pata Sudanului sau elastaza fecală sunt pozitive pentru grăsimi, trebuie măsurată excreția de grăsime fecală, urmată de enterografie CT intestinală (boală structurală) și biopsie endoscopică a intestinului subțire (boală mucoasă). Dacă evaluarea dă rezultate negative, trebuie luată în considerare evaluarea structurii și funcției pancreatice (vezi Pancreatită acută: teste de laborator) la pacienții cu steatoree inexplicabilă. Rareori, endoscopia capsulei poate descoperi leziuni, predominant boala Crohn sau enteropatie nesteroidiană antiinflamatoare, neidentificate prin alte modalități.

Decalajul osmotic al scaunului, care se calculează 290 - 2 × (scaun sodiu + scaun potasiu), indică dacă diareea este secretorie sau osmotică. Un decalaj osmotic de 50 mEq/L indică diaree secretorie; un decalaj mai mare sugerează diaree osmotică. Pacienții cu diaree osmotică pot avea ingestie secretă de laxativ de magneziu (detectabilă prin nivelurile de magneziu din scaun) sau malabsorbție de carbohidrați (diagnosticată prin testul de respirație cu hidrogen, testul lactazei și revizuirea dietei).

Diareea secretorie nediagnosticată necesită testare (de exemplu, gastrină plasmatică, calcitonină, niveluri de peptide intestinale vasoactive, histamină, acid acetic 5-hidroxiindol acetic [5-HIAA]) pentru cauze legate de endocrin. Ar trebui efectuată o revizuire a simptomelor insuficienței suprarenale. Trebuie luat în considerare abuzul laxativ subrept; poate fi exclusă printr-un test laxativ fecal.