Adenocarcinomul pancreasului este una dintre primele zece cauze principale ale deceselor provocate de cancer, iar în Marea Britanie aproximativ 8.000 de persoane sunt diagnosticate cu boala în fiecare an. 1,2 Incidența este similară la bărbați și femei și crește odată cu vârsta. Ratele cresc semnificativ la persoanele cu vârsta de 45 de ani și peste și aproximativ trei sferturi dintre pacienții diagnosticați cu cancer pancreatic au peste 65 de ani.
Opțiunile de tratament includ intervenția chirurgicală de rezecție, care este singura șansă de vindecare a bolii; și stenting paliativ, chimioterapie și radioterapie. În general, prognosticul pe termen lung al bolii este slab, cu o rată de supraviețuire la un an de aproximativ 10-20%. 3.4 Pentru boala non-metastatică, supraviețuirea mediană este de șase până la zece luni, deși pentru cei cu boală metastatică la prezentare supraviețuirea medie este de doar trei până la șase luni. Atât ratele de supraviețuire la un an cât și la cinci ani pentru cancerul pancreatic în Marea Britanie sunt mai mici decât media europeană. 4 În ciuda îmbunătățirilor în imagistică, tehnici chirurgicale și chimioterapie, supraviețuirea generală nu s-a îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii.
PREZENTARE
Simptomele prezentatoare ale cancerului pancreatic depind în mare măsură de localizarea tumorii. Aproximativ jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu o tumoare în capul pancreasului și mulți dintre aceștia vor fi prezenți cu icter, deoarece porțiunea intrapancreatică a căii biliare devine obstrucționată de masă.
Deși învățătura clasică este că acest icter obstructiv este nedureros, aproximativ jumătate dintre pacienții cu carcinom al capului pancreasului vor prezenta dureri abdominale sau de spate, care în sine este un predictor independent al rezultatului slab. 5 Pacienții cu tumori în corpul sau coada pancreasului tind să se prezinte în primul rând cu dureri abdominale sau de spate, dar fără icter. Pierderea rapidă în greutate neintenționată ar trebui să ridice suspiciunea clinică și este asociată cu o supraviețuire mai scurtă; iar diabetul cu debut recent poate servi drept semn de avertizare. 6.7
FACTORI DE RISC
Persoanele cu două sau mai multe rude de gradul I cu cancer pancreatic prezintă un risc crescut, chiar dacă nu este identificat niciun defect genetic. 8 Există, de asemenea, o serie de sindroame de cancer familiale care, deși rare, prezintă un risc semnificativ mai mare. Exemple sunt sindromul Li-Fraumeni (mutație P53), sindromul Lynch (instabilitate microsatelitic), polipoză adenomatoasă familială (mutație APC) și mutații BRCA2. Aceste persoane pot fi eligibile pentru screening ca parte a studiului paneuropean EUROPAC. 8 În plus, pacienții care au pancreatită ereditară cu mutații ale genei tripsinogenului cationic (PRSS1) prezintă un risc pe viață de aproximativ 40-55%. 9.10 Pacienții cu pancreatită cronică de orice etiologie prezintă un risc de aproximativ 15 ori mai mare decât populația generală, în timp ce diabetul zaharat, fumatul și obezitatea prezintă riscuri relative de aproximativ 2, vezi tabelul 1 din stânga. 11-14
tabelul 1
Factori de risc pentru adenocarcinomul pancreatic
| Familial/ereditar (inclusiv pancreatită ereditară și sindroame de cancer familial) |
| Pancreatită cronică |
| Diabetul zaharat |
| Fumat |
| Obezitatea |
RECOMANDARE
În Marea Britanie, pacienții cu vârsta de peste 40 de ani care prezintă simptome de scădere inexplicabilă în greutate în combinație cu dureri abdominale superioare sau de spate sau diabet cu debut tardiv, la care se suspectează cancer pancreatic, ar trebui să fie îndrumați pentru un protocol pancreatic urgent cu tomografie computerizată cu contrast (CT) scanare ca o investigație de primă linie.
În timp ce ultrasunetele pot fi utile în excluderea altor cauze ale simptomelor, cum ar fi coledocolitiaza, o ecografie negativă nu exclude cancerul pancreatic.
Medicii de familie care nu au acces direct la imagistica CT ar trebui să se adreseze unui gastroenterolog sau chirurg în conformitate cu așteptarea țintă de cancer de două săptămâni. Pacienții care prezintă un nou debut de icter pot necesita internare urgentă în spital, în special cei cu colangită.
DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE
Imagistica CT a pieptului, abdomenului și pelvisului oferă informații despre localizarea tumorii, relația acesteia cu structurile vasculare și alte structuri adiacente și prezența sau absența bolii extra-pancreatice, vezi figura 1, p21.
CT cu contrast îmbunătățit la un pacient cu adenocarcinom local avansat în capul pancreatic
În Marea Britanie, toți pacienții cu suspect de cancer pancreatic sunt discutați la o întâlnire multidisciplinară locală hepatopancreaticobiliară (HPB) pentru deciziile de planificare a tratamentului, vezi figura 2, opus.
Algoritm sugerat pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu suspect de cancer pancreatic
Stadializare tumorală
Stadializarea bolii este crucială, deoarece ghidează o gestionare ulterioară. Criteriile de operabilitate chirurgicală sunt definite în tabelul 2 de mai jos. CT multislice modern prezice cu precizie resectabilitatea la 80-90% dintre pacienți. 15 Dacă se are în vedere o intervenție chirurgicală, sunt folosite uneori metode suplimentare de stadializare, cum ar fi laparoscopia, ultrasonografia endoscopică (EUS) sau tomografia cu emisie de pozitroni-CT (PET-CT, care este în prezent în curs de investigare în studiul național PET PANC). Boala local avansată este definită ca fiind cea care este inoperabilă, dar nu a progresat către metastaze îndepărtate.
masa 2
Definiții ale bolii rezecabile și nerezecabile 34
| Fără metastaze la distanță | Fără metastaze la distanță |
| Nici o dovadă radiografică a venei mezenterice superioare (SMV) și a bontului venei porte, a distorsiunii, a trombului tumoral sau a încastrării venoase | Implicarea venoasă a SMV/vena portală care demonstrează bontul tumorii cu sau fără afectare și îngustarea lumenului, încadrarea SMV/vena portală, dar fără învelirea arterelor din apropiere sau ocluzie venoasă pe segment scurt, rezultată fie din trombul tumoral, fie din înveliș, dar cu vas proximal adecvat și distal de zona de implicare a vasului, permițând rezecția și reconstrucția în siguranță |
| Planuri clare de grăsime în jurul axei celiace, a arterei hepatice și a arterei mezenterice superioare (SMA) | Incapsularea arterei gastroduodenale până la artera hepatică cu încadrarea fie cu segment scurt, fie cu bontul direct al arterei hepatice, fără extensie la axa celiacă |
| Bontul tumoral al SMA să nu depășească 180 ° din circumferința peretelui vasului |
Diagnostice diferențiale
Diagnosticul tisular al unei mase pancreatice este de obicei indicat pentru confirmarea adenocarcinomului, deși acest lucru nu ar trebui să întârzie rezecția chirurgicală. 7 Acest lucru poate fi realizat prin perierea biliară luată în momentul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (ERCP) vezi figura 3, opus, aspirație cu ac fin (EUS-FNA) ghidată de EUS sau prin biopsie percutanată. Există o serie de alte tipuri de cancer care pot afecta pancreasul, cum ar fi tumorile neuroendocrine și limfomul. Leziunile pancreatice chistice pot fi maligne sau benigne și necesită o investigație atentă. Pancreatita cronică și pancreatita autoimună pot imita leziunile maligne. 16
ERCP care prezintă un „semn dublu al canalului” clasic la un pacient cu adenocarcinom al capului pancreasului, provocând stricția atât a canalului biliar comun (a), cât și a canalului pancreatic (b) cu dilatare a canalului amonte
MANAGEMENT
Chirurgie de rezecție
Într-o serie de centre specializate, mai mult de 10% dintre pacienți pot prezenta o boală rezecabilă la prezentare, dar în studiile mai mari bazate pe populație, numărul rezecțiilor supuse unei intenții curative poate fi de până la 3%. 17, 18 Chiar și după rezecție, supraviețuirea mediană este de numai 10-20 luni și nu mai mult de 5-20% dintre pacienții rezecați supraviețuiesc cinci ani. 19 Managementul chirurgical depinde de localizarea tumorii. Pancreatoduodenectomia unui Whipple, cu sau fără conservarea pilorului, este de obicei oferită pentru leziunile operabile ale capului pancreatic, dar aceasta este o acțiune majoră și, prin urmare, alegerea pacientului este crucială.
Această operație se face de obicei prin laparotomie, dar tehnicile laparoscopice sunt în curs de dezvoltare. 20 Leziunile pancreatice ale cozii sunt rareori rezecabile, dar, dacă este cazul, se oferă o pancreatectomie stângă. Splina este de obicei îndepărtată, astfel încât implicarea vasculară splenică nu este o contraindicație. Există dovezi considerabile că centrele regionale HPB care efectuează volume mari de rezecții au rezultate mai bune în ceea ce privește mortalitatea pacienților decât centrele cu volum mic. 15 Ca atare, intervenția chirurgicală HPB a devenit mai centralizată în Marea Britanie, de la introducerea Planului Național pentru Cancer în 2000.
Chimioterapie
Sa demonstrat că chimioterapia paliativă îmbunătățește atât calitatea vieții, cât și supraviețuirea în cancerul pancreatic avansat, în comparație cu cele mai bune îngrijiri de susținere. 21 Atât în SUA, cât și în Europa, gemcitabina este cel mai frecvent utilizat agent, având o eficacitate îmbunătățită față de 5-fluorouracil. 22 Studiul GemCap din Marea Britanie, un studiu clinic randomizat multicentric de fază III, care compară gemcitabina în monoterapie sau în combinație cu capecitabină pentru tratamentul a 533 de pacienți cu cancer pancreatic avansat, a arătat o tendință către un beneficiu de supraviețuire îmbunătățit cu terapia combinată (mediana 7,1 vs 6,2 luni) . 23
Foarte recent, studiul randomizat francez al FOLFIRINOX (fluorouracil, leucovorină, irinotecan și oxaliplatină) versus chimioterapia cu gemcitabină, a arătat o supraviețuire îmbunătățită semnificativ în grupul FOLFIRINOX (mediană 11,1 vs 6,8 luni). 24 Sunt necesare studii suplimentare asupra regimurilor combinate.
Testele de agenți biologici, cum ar fi inhibitorii VEGF în boala avansată, au fost în mare parte nesatisfăcătoare. Cu toate acestea, studiul canadian de fază III a gemcitabinei cu erlotinib (un inhibitor EGFR cu molecule mici) comparativ cu gemcitabina în monoterapie, a arătat o supraviețuire globală semnificativ îmbunătățită în brațul combinat, deși cu o supraviețuire mediană de numai 6,2 față de 5,9 luni. 26
În prezent, adăugarea radioterapiei în boala avansată este controversată, dar sunt în curs de desfășurare studii suplimentare și are un rol în tratamentul leziunilor osoase metastatice simptomatice. 27
În cele din urmă, există dovezi că chimioterapia adjuvantă după intervenția chirurgicală îmbunătățește semnificativ supraviețuirea, dar nu există niciun beneficiu al utilizării chimioradierii. 28
Drenaj biliar
La pacienții cu boală potențial rezecabilă, stentarea biliară preoperatorie prin ERCP nu este acum indicată de obicei, cu excepția cazului în care pacientul este grav icterizat sau are colangită sau există o incertitudine diagnostic.
Într-un studiu olandez cu 196 de pacienți randomizați fie pentru o intervenție chirurgicală precoce, fie pentru un drenaj biliar preoperator, urmat de o intervenție chirurgicală, ratele complicațiilor grave au fost de 39% în grupul cu intervenții chirurgicale timpurii și 74% în grupul de drenaj biliar; p 29
La pacienții cu boală local avansată sau metastatică, stentarea endoscopică este în prezent tratamentul inițial acceptat pentru paliația pacienților icterizați, cu o rată de complicații mai mică decât drenajul percutan sau bypassul chirurgical; deși există riscul ocluziei stentului și necesitatea repetării procedurilor. Excepții includ pacienții supuși laparotomiei la care rezecția curativă este imposibilă, care sunt cel mai bine serviți cu o intervenție chirurgicală de bypass concomitentă. 30
Majoritatea pacienților sunt tratați inițial cu plasarea endoscopică a unui stent plastic la prima prezentare, deși există un interes crescut în utilizarea stenturilor metalice auto-expandabile (SEMS) acoperite complet, care pot fi îndepărtate ulterior, dacă este necesar.
Obstrucție de ieșire gastrică
Cancerul pancreatic cauzează frecvent obstrucție la ieșirea gastrică, cu o incidență de 10-20% în studiile publicate. Ameliorarea acestei complicații poate fi obținută fie prin by-pass chirurgical (laparoscopic sau prin laparotomie deschisă), fie prin inserția endoscopică a SEMS. În general, pacienții cu boală avansată local și cu un nivel de performanță bun sunt candidați la bypass chirurgical, în timp ce pacienții fragili cu boală metastatică răspândită sunt cel mai bine paliați cu stenturi endoscopice pentru a minimiza complicațiile pe termen scurt, timpul de restaurare a aportului oral și spitalizarea. 30
„Pacienții cu dureri abdominale sau de spate puternice intratabile pot avea nevoie de analgezie crescută și acces la servicii de îngrijire paliativă”
Controlul durerii, nutriție și îngrijire la sfârșitul vieții
Pacienții cu cancer pancreatic sunt cel mai bine gestionați într-un mediu multidisciplinar, cu o strânsă colaborare între medicii de familie, medicii din spitale, consultanții în îngrijiri paliative și profesioniștii din domeniul sănătății, precum dieteticienii, și asistenții medicali de specialitate și practică.
Durerea abdominală sau de spate severă intratabilă este frecventă și acești pacienți pot avea nevoie de analgezie crescută, așa cum este definită de scara analgezică a OMS și de acces la servicii de îngrijire paliativă. 7 La cei a căror durere nu este controlată de analgezia standard non-opiacee și opiacee, blocul plexului celiac, fie percutanat, fie prin EUS, joacă un rol ocazional.
„Depresia este extrem de frecventă în cancerul pancreatic și poate necesita un tratament specific”
Pacienții cu obstrucție a canalului pancreatic malign pierd adesea în greutate rapid și necesită înlocuirea enzimei pancreatice în plus față de suplimentarea nutrițională. Într-un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo al tratamentului cu enzime pancreatice, pacienții cu enzime pancreatice au câștigat 1,2% (0,7 kg) greutate corporală, în timp ce pacienții cu placebo au pierdut 3,7% (2,2 kg), p = 0,02. 32 Grupul de studiu a primit 25.000 de capsule de pancreatină și a utilizat două capsule în timpul meselor principale și o capsulă în timpul gustărilor. Ar trebui încurajată implicarea în serviciul local de dietetică.
Depresia este extrem de frecventă în cancerul pancreatic și poate necesita un tratament specific. Pacienții și familiile lor pot beneficia de sprijin psihologic. 7.33
CONCLUZIE
Cancerul pancreatic are un prognostic dismal și diagnosticul său poate fi dificil. În timp ce pierderea rapidă în greutate și icterul necesită în mod clar o investigație urgentă, diabetul cu debut tardiv și durerile abdominale sau de spate la un pacient în vârstă pot prezenta, de asemenea, caracteristici.
CT este o investigație de primă linie și dacă se găsește o masă pancreatică, implicarea echipei multidisciplinare este obligatorie pentru planificarea tratamentului.
O minoritate de pacienți va fi eligibilă pentru operația de rezecție și va necesita o evaluare atentă.
La pacienții cu boală avansată, există o serie de tratamente care pot prelungi viața și ameliora simptomele, dar este necesară o strânsă colaborare între îngrijirea primară, secundară și hospice pentru a sprijini pacienții și familiile acestora.
puncte cheie
SELECTATE DE
Dr. Peter Saul
GP, Wrexham și asociat GP Dean pentru North Wales
Adenocarcinomul pancreasului este una dintre primele zece cauze principale de decese cauzate de cancer, iar în Marea Britanie aproximativ 8.000 de persoane sunt diagnosticate cu boala în fiecare an. Incidența este similară la bărbați și femei și crește odată cu vârsta. Ratele cresc semnificativ la persoanele cu vârsta de 45 de ani și peste și aproximativ trei sferturi dintre pacienții diagnosticați cu cancer pancreatic au peste 65 de ani. În general, prognosticul pe termen lung al bolii este slab, cu o rată de supraviețuire la un an de aproximativ 10 ani. –20%.
Simptomele prezentatoare ale cancerului pancreatic depind în mare măsură de localizarea tumorii. Aproximativ jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu o tumoare în capul pancreasului și mulți dintre aceștia vor fi prezenți cu icter. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu carcinom al capului pancreasului vor prezenta dureri abdominale sau de spate, care în sine este un predictor independent al rezultatului slab. Pierderea rapidă în greutate neintenționată ar trebui să ridice suspiciunea clinică și este asociată cu o supraviețuire mai scurtă; iar diabetul cu debut recent poate servi drept semn de avertizare.
Persoanele cu două sau mai multe rude de gradul I cu cancer pancreatic prezintă un risc crescut, chiar dacă nu este identificat niciun defect genetic. Există, de asemenea, o serie de sindroame familiale de cancer care, deși rare, prezintă un risc semnificativ mai mare. Pacienții cu pancreatită cronică de orice etiologie prezintă un risc de aproximativ 15 ori mai mare decât populația generală, în timp ce diabetul zaharat, fumatul și obezitatea prezintă riscuri relative de aproximativ 2.
În Marea Britanie, pacienții cu vârsta de peste 40 de ani care prezintă simptome de scădere inexplicabilă în greutate în combinație cu dureri abdominale superioare sau de spate sau diabet cu debut tardiv, la care se suspectează cancer pancreatic, ar trebui să fie îndrumați pentru o scanare CT de contrast pancreatic urgent ca o investigație de primă linie. Medicii de familie fără acces direct la CT ar trebui să se adreseze unui gastroenterolog sau chirurg, în conformitate cu așteptarea țintă de cancer de două săptămâni.
Imagistica CT a pieptului, abdomenului și pelvisului oferă informații despre localizarea tumorii, relația acesteia cu structurile vasculare și alte structuri adiacente și prezența sau absența bolii extra-pancreatice. Stadializarea bolii este crucială, deoarece ghidează o gestionare ulterioară.
Chiar și după rezecție, supraviețuirea mediană este de numai 10-20 luni și nu mai mult de 5-20% dintre pacienții rezecați supraviețuiesc cinci ani. Sa demonstrat că chimioterapia paliativă îmbunătățește calitatea vieții și supraviețuirea în cazul bolilor avansate.
La pacienții cu boală local avansată sau metastatică, stentarea endoscopică este tratamentul inițial acceptat pentru paliația pacienților icterici. Cancerul pancreatic cauzează frecvent obstrucție la ieșirea gastrică, cu o incidență de 10-20%. Ameliorarea poate fi realizată fie prin by-pass chirurgical, fie prin inserția endoscopică a SEMS. Durerea abdominală sau de spate severă intratabilă este frecventă și pacienții pot necesita analgezie crescută, așa cum este definită de scara analgezică a OMS, și acces la îngrijiri paliative.
Note de subsol
Informatii utile
Următoarele organizații caritabile oferă sfaturi, informații și sprijin pentru bolnavii de cancer și familiile acestora:
- Donează; Acțiunea împotriva cancerului pancreatic
- Donația sprijină pacienții cu cancer pancreatic - Rețeaua de acțiune împotriva cancerului pancreatic
- Sfaturi privind siguranța și depozitarea alimentelor pentru pacienții cu cancer pancreatic - Rețeaua de acțiune împotriva cancerului pancreatic
- Sfaturi de vineri cu privire la consumul de vacanță pentru pacienții cu cancer pancreatic
- Consumul de cafea și riscul de cancer gastric și pancreatic - Un studiu prospectiv de cohortă - Bidel -