Fathi I Abourawi

Departamentul de Medicină, Spitalul Diana Princess of Wales, Grimsby, DN33 2BA, Marea Britanie

zaharat

Abstract

Diabetul zaharat este cea mai frecventă complicație medicală a sarcinii și prezintă un risc semnificativ pentru făt și mamă. Malformațiile congenitale și morbiditatea perinatală rămân frecvente în comparație cu descendenții sarcinilor non-diabetice. Mamele diabetice sunt expuse riscului de progresie a complicațiilor diabetice microvasculare, precum și a pierderii precoce a sarcinii, preeclampsiei, polihidramniosului și travaliului prematur. Controlul glicemic înainte și în timpul sarcinii este esențial și beneficiul poate duce la o primăvară viabilă și sănătoasă. Diabetul zaharat gestațional (GDM) care se manifestă pentru prima dată în timpul sarcinii este frecvent și în creștere, gestionarea corectă a acestuia va reduce riscul de macrosomie și hipoglicemie neonatală. Evaluarea post-partum a toleranței la glucoză și consilierea adecvată la femeile cu GDM pot ajuta la reducerea riscului ridicat de diabet de tip 2 ulterior pe termen lung.

Acest articol va analiza pe scurt modificările metabolismului glucidic care caracterizează sarcina normală și se va concentra pe o abordare practică a îngrijirii pacienților cu diabet preexistent, precum și a GDM.

INTRODUCERE

Diabetul zaharat este cea mai frecventă complicație medicală a sarcinii. Diabetul mellitus gestațional (GDM) reprezintă aproximativ 90% din aceste cazuri și afectează 2-5% din toate sarcinile și variază în proporție directă cu diabetul zaharat de tip 2 la populația de fond. [1] Diabetul zaharat preexistent complică 0,2% până la 0,3% din sarcini. [2] Importanța diabetului în timpul sarcinii provine din faptul că prezintă un risc semnificativ atât pentru făt, cât și pentru mamă. În ciuda progreselor majore în managementul clinic, ne confruntăm încă cu o incidență mai mare a malformațiilor și a morbidității perinatale, comparativ cu populația non-diabetică.

În ultimii 30 de ani, s-au făcut pași mari în îmbunătățirea rezultatelor femeilor cu diabet de tip 1 care rămân însărcinate. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, diabetul de tip 2 în timpul sarcinii a apărut și va deveni sigur o preocupare importantă. [3] Declarația St Vincent, care a fost adoptată de majoritatea țărilor europene, solicită (un rezultat al sarcinii diabetice să se apropie de femeile fără diabet). [4] Din păcate, ținta sarcinii a fost atinsă doar în câteva centre de excelență din Scandinavia și de către brațul de control intensiv pre-concepție mic din testul de nouă ani al SUA pentru controlul și complicațiile diabetului. [5]

Reglarea normală a glucozei în timpul sarcinii: Schimbările metabolice apar în timpul sarcinii normale ca răspuns la creșterea nevoilor de nutrienți ale fătului și ale mamei. Există două modificări principale care se observă în timpul sarcinii, rezistența progresivă la insulină care începe aproape de jumătatea sarcinii și progresează până în al treilea trimestru până la nivelul care aproximează rezistența la insulină observată la persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Rezistența la insulină pare să rezulte dintr-o combinație de adipozitate maternă crescută și secreția placentară de hormoni (progesteron, cortizol, lactogen placentar, prolactină și hormon de creștere). Faptul că rezistența la insulină se diminuează rapid după livrare sugerează că principalii factori care contribuie la această stare de rezistență sunt hormonii placentari. A doua modificare este creșterea compensatorie a secreției de insulină de către celulele beta pancreatice pentru a depăși rezistența la insulină în timpul sarcinii. Ca urmare, nivelurile de glucoză circulante sunt menținute în limite normale. Dacă există un defect matern în secreția de insulină și în utilizarea glucozei, atunci GDM va apărea pe măsură ce hormonii diabetogeni cresc la nivelurile lor maxime.

tabelul 1

Complicații fetale în sarcina diabetică

Anomalii congenitale: sistemul nervos central cardio-vascular, scheletic (agenezia sacrală) și genito-urinară

Creșterea fetală excesivă (macrosomia)

Întârzierea creșterii fetale (în sarcina diabetică complicată de nefropatie)

masa 2

Complicații neonatale în sarcina diabetică

Deficitul de surfactant pulmonar

Hiperinsulinemia fetală poate determina creșterea grăsimii corpului fetal (macrosomia), rezultând o livrare dificilă. Poate provoca, de asemenea, inhibarea maturării pulmonare a agentului tensioactiv, ducând la suferință respiratorie a nou-născutului.

Fătul poate avea, de asemenea, niveluri scăzute de potasiu cauzate de niveluri crescute de insulină și glucoză și, prin urmare, poate avea aritmie cardiacă. Organogeneza fetală este finalizată la șapte săptămâni după concepție și există o prevalență crescută a anomaliilor congenitale și a avorturilor spontane la femeile diabetice cu un control glicemic slab în această perioadă. [6]

Deoarece o femeie poate nici nu știe că este însărcinată în acest moment, este imperativ ca consilierea și planificarea înainte de sarcină să apară la femeile aflate la vârsta fertilă, care au diabet. Se pare că nivelurile de glucoză post-prandiale sunt cel mai important factor determinant asupra riscului ulterior de macrosomie neonatală. Sarcina la pacienții cu diabet zaharat este asociată cu o creștere de șase ori a mortalității perinatale și o creștere de două ori a ratei malformațiilor congenitale majore și o creștere de opt ori a nașterii premature comparativ cu populația generală. [7-9]

Există, de asemenea, o creștere a hipoglicemiei neonatale, care poate provoca leziuni neurologice permanente, hiperbilirubinemie, suferință respiratorie și naștere mortală. Creșterea asociată a anomaliilor congenitale pentru făt și a avortului spontan la femeile cu un control glicemic slab pare să fie mai degrabă legată de controlul glicemic matern decât de modul de terapie antidiabetică în timpul sarcinii timpurii.

Normalizarea glucozei materne înainte și pe tot parcursul sarcinii poate reduce complicațiile legate de sarcină la cele observate la sarcinile fără diabet. Studiile din multe centre au arătat că cu cât nivelurile de hemoglobină glicozilată [HbA1c] sunt mai ridicate la începutul sarcinii, cu atât este mai mare incidența anomaliilor și cu atât este mai mare mortalitatea perinatală. [7-9]

Riscuri pentru mamă (Tabelul 3): Complicațiile diabetului matern sunt frecvente la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2. Retinopatia diabetică și nefropatia diabetică pot evolua sau începe de novo în timpul sarcinii.

Tabelul 3

Complicații materne în sarcina diabetică

Deteriorarea nefropatiei

Vărsături (neuropatie gastrică)

Preeclampsia apare atât în ​​diabetul zaharat de tip 1, cât și în cel al tipului 2 și este crescută, deoarece afectează aproximativ 20% din cazuri. [10] Alte complicații, inclusiv polihidramnios și agravarea hipertensiunii cronice, nu sunt mai puțin frecvente.

Tratamentul sarcinii la femeile cu diabet preexistent: Planificarea înainte de sarcină (Tabelul 4) este esențială pentru a obține un copil sănătos și pentru a evita morbiditatea maternă, cum ar fi rezultatele adverse ale sarcinii și progresia complicațiilor cronice ale diabetului. În mod ideal, aceasta este realizată de o echipă, care include un obstetrician și un diabetolog pentru îngrijirea optimă. Studiile clinice de îngrijire pre-concepție pentru a obține un control strict al glicemiei în perioada de pre-concepție și în primul trimestru de sarcină au demonstrat reduceri izbitoare ale ratelor de malformație comparativ cu sugarii femeilor diabetice care nu au participat la îngrijirea pre-concepție. [ 11] Din păcate, sarcinile neplanificate apar la aproximativ două treimi dintre femeile cu diabet zaharat, excluzând îngrijirea adecvată înainte de concepție și ducând la un exces persistent de malformații la sugarii lor. Pentru a minimiza apariția acestor malformații devastatoare, ar trebui să includă îngrijirea standard pentru toate femeile cu diabet și vârsta fertilă. Consilierea cu privire la riscul de malformații asociate cu sarcini neplanificate și un control metabolic slab și utilizarea contracepției eficiente în orice moment, cu excepția cazului în care pacientul este într-un control metabolic bun și încearcă în mod activ să conceapă.

Tabelul 4

Controlul glicemic/medicamente adecvate

Greutate și dietă

Tensiunea arterială/medicamente adecvate

Revizuirea complicațiilor diabetului: retinopatie, nefropatie, neuropatie autonomă

Boală arterială coronariană

Suplimentarea cu acid folic

Contracepția pentru femeile cu diabet zaharat: Toate formele de contracepție prezintă un anumit risc și fiecare femeie trebuie luată în considerare individual. Pilula contraceptivă orală combinată este eficientă dacă este administrată în mod fiabil, cu toate acestea, prima generație, pastile de estrogen cu doze mari trebuie evitate, deoarece acestea pot crește necesarul de insulină și pot crește riscul de boli vasculare. Pastilele din a doua și a treia generație au o doză mult mai mică de estrogen și pot fi folosite probabil în siguranță la majoritatea femeilor cu diabet. Pilula numai cu progesteron este fiabilă dacă este luată în mod regulat, dar omisiunea poate avea mai multe șanse de a duce la sarcină decât cu pilula combinată. Progestanții/implanturile injectabile sunt potrivite pentru unii pacienți. Dispozitivele contraceptive intra-uterine prezintă avantajul lipsei efectului metabolic dăunător și al necesității conformării; cu toate acestea, rata sa de eșec este ridicată. Alte metode de contracepție, cum ar fi contracepția mecanică, pot fi utilizate și la pacienții cu diabet zaharat. Contracepția de urgență este sigură pentru femeile diabetice și trebuie prescrisă dacă este necesar.

Optimizați controlul glicemic: La pregătirea pentru sarcină, medicamentele hipoglicemiante orale trebuie întrerupte și, dacă este necesar, trebuie inițiată insulina, statinele și inhibitorii ECA trebuie, de asemenea, întrerupți. Hipertensiunea trebuie controlată cu medicamente mai sigure, cum ar fi Metildopa, Nifedipina sau Labetalol. Complicațiile diabetice trebuie evaluate și tratate. Auto-monitorizarea regulată ar trebui încurajată pentru a optimiza controlul. Acidul folic trebuie început cu cel puțin patru săptămâni înainte de concepție. Controlul glicemic trebuie optimizat cu scopul de a glicemia pre-prandială de 4 kg. O operație cezariană anterioară la o femeie diabetică va fi, de obicei, gestionată de o operație cezariană repetată. În absența acestor sau a altor contraindicații obstetricale, ar trebui să fie posibilă o naștere vaginală spontană, cu inducerea travaliului, după cum este necesar. Dacă nașterea este indicată înainte de 36 de săptămâni, atunci administrarea unui steroid la mamă cu 48 de ore înainte de naștere trebuie efectuată. Steroizii vor deranja controlul glicemic și ar trebui să fie administrați numai pe bază de spitalizare, cu o monitorizare atentă a nivelului de glucoză și o modificare adecvată a regimului de insulină.

Managementul forței de muncă și livrare:

Controlul glucozei în timpul travaliului. Este necesar să se administreze insulină IV și dextroză pentru a preveni cetoacidoza și pentru a menține glicemia cât mai aproape posibil. Necesarul de insulină după naștere ar trebui să revină la nivelul de pre-sarcină. Munca și nașterea femeilor cu diabet trebuie efectuate în unități în care există îngrijire neonatală.

Probleme neonatale. Aceasta ar include hipoglicemie, policitemie, sindrom de detresă respiratorie, icter, hipocalcemie și hipomagnezemie. Monitorizarea de rutină a glucozei din sânge a bebelușului trebuie efectuată în primele 12 ore.

Îngrijirea post-natală. Necesarul de insulină scade dramatic în momentul nașterii, iar doza de insulină trebuie redusă la aproximativ nivelul pre-sarcină. Alăptarea reduce, de asemenea, necesarul de insulină și, prin urmare, trebuie făcută o reducere adecvată după stabilirea hrănirii. De obicei, este posibilă oprirea insulinei la femeile cu GDM și la femeile cu diabet zaharat de tip 2 care nu intenționează să alăpteze. Contracepția trebuie discutată în timp ce pacientul se află în spital.

Diabetul zaharat gestațional: GDM este definit ca o intoleranță la glucoză care începe sau este detectată pentru prima dată în timpul sarcinii. Diferențele în programele de screening și criteriile de diagnostic fac dificilă compararea frecvențelor GDM între diferite populații. Cu toate acestea, etnia sa dovedit a fi un factor de risc independent pentru GDM, care variază în prevalență în proporție directă cu prevalența diabetului de tip 2 într-o anumită populație sau grup etnic.

Prevalența poate varia de la 1-14% din toate sarcinile, în funcție de populația eșantionată, 2-5% fiind cea mai frecventă rată. [1] GDM se dezvoltă atunci când o femeie este incapabilă să secrete suficientă insulină pentru a compensa rezistența crescută la insulină în timpul sarcinii. Fătul răspunde la hiperglicemie secretând cantități mari de insulină. Rezultatul este adipozitatea crescândă și acumularea de grăsime viscerală. Femeile care dezvoltă GDM prezintă un risc crescut de diabet zaharat de tip 2. [14] Metodele de screening și diagnostic pentru GDM rămân controversate, în special valorile prag pentru diagnostic. [15]

Datele din studiul hiperglicemiei și rezultatului advers al sarcinii (HAPO), corelarea nivelului glicemiei cu rezultatele vor duce, sperăm, la un acord comun cu privire la valoarea diagnosticului în viitor. [16] Metodele de screening pentru GDM variază de la prezența factorilor de risc matern (tabelul 5) până la screeningul biochimic cu 50gm OGTT (1 oră glicemie> 7,8 mmol/l (> 140 mg/dl); screeningul bazat pe factorii de risc matern este mai rentabil. [15]

Tabelul 5

Factori de risc matern pentru diabetul gestațional