Graydon S. Meneilly, Daniel Tessier, Diabetul la adulții vârstnici, Jurnalele de gerontologie: seria A, volumul 56, numărul 1, 1 ianuarie 2001, paginile M5 - M13, https://doi.org/10.1093/gerona/56.1. M5

vârstnici

Abstract

Diabetul este frecvent la populația vârstnică. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație este afectată de această boală. Diabetul la adulții vârstnici este diferit metabolic de diabetul la populațiile mai tinere de pacienți, iar abordarea terapiei trebuie să fie diferită în această grupă de vârstă. Diabetul este asociat cu morbiditate substanțială din cauza complicațiilor macro și microvasculare. Mai multe linii de dovezi sugerează că controlul glicemic optim și modificarea factorului de risc pot reduce substanțial riscul de complicații la pacienții vârstnici. În trecut, opțiunile de tratament erau limitate. Cu toate acestea, studii recente au delimitat câteva oportunități terapeutice noi și interesante pentru pacienții vârstnici cu diabet.

Editor de decizii: John E. Morley, MB, BCh

Epidemiologie

Numeroase studii au evaluat incidența și prevalența diabetului de tip 2 la populația vârstnică. Cel mai recent sondaj de sănătate și nutriție, HANES III, sugerează că aproximativ 20% din populație dezvoltă diabet până la vârsta de 75 de ani (Fig. 1) (1). Cel puțin jumătate dintre acești pacienți nu știu că au boala (2). Prevalența diabetului este mult mai mare în unele grupuri etnice, în special nativii americani, hispanici, negri și micronezieni. Deoarece pacienții vârstnici cu diabet trăiesc mai mult și sunt susceptibili de a utiliza cantități tot mai mari de resurse rare de îngrijire a sănătății în următoarele câteva decenii, diabetul la adulții în vârstă se poate dovedi în cele din urmă a fi cea mai importantă epidemie a secolului 21.

Patogenie

Există mai multe linii de dovezi care sugerează că diabetul de tip 2 la adulții vârstnici are o predispoziție genetică puternică. Pacienții vârstnici cu antecedente familiale de diabet sunt mai predispuși să dezvolte boala pe măsură ce îmbătrânesc (3). Prevalența diabetului este crescută în anumite grupuri etnice, ceea ce implică faptul că factorii genetici joacă un rol important. La gemenii identici vârstnici, prevalența diabetului este semnificativ crescută la frații pacienților afectați (4). În plus, la perechile de frați care sunt discordante pentru diabet, frații nediabetici au în mod clar dovezi ale metabolismului glucozei dezordonat.

Mai mulți alți factori contribuie la prevalența ridicată a diabetului zaharat la populația vârstnică (5). Există o serie de modificări legate de vârstă în metabolismul glucidic (cum ar fi modificări ale eliberării insulinei induse de glucoză și rezistența la eliminarea glucozei mediată de insulină) care interacționează cu fondul genetic pentru a explica creșterea progresivă a incidenței diabetului zaharat cu îmbătrânirea Factorii stilului de viață sunt, de asemenea, importanți. Persoanele obeze (mai ales dacă distribuția grăsimii corporale este centrală), care consumă diete bogate în grăsimi saturate și sărace în carbohidrați complecși sau care sunt inactive sunt mai susceptibile de a dezvolta diabet pe măsură ce îmbătrânesc. Nivelurile mai scăzute de testosteron la bărbați și valori mai mari la femei par, de asemenea, să fie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului la vârstnici, deși semnificația mecanicistă a acestor anomalii este incertă.

Alte defecte metabolice au fost definite recent la pacienții vârstnici cu diabet. Absorbția glucozei la bărbați are loc prin mecanisme mediată de insulină și non-mediată de insulină (12). La subiecții normali, aproximativ 50% din absorbția de glucoză după masă are loc ca urmare a absorbției de glucoză mediată de insulină (NIMGU). La subiecții mai tineri cu afecțiuni rezistente la insulină, NIMGU poate fi responsabil pentru o proporție și mai mare de eliminare a glucozei postprandiale. Studiile care au evaluat absorbția glucozei mediată de insulină la pacienții de vârstă mijlocie cu diabet au produs rezultate contradictorii (12). Recent, am demonstrat că absorbția glucozei care nu este mediată de insulină a fost afectată semnificativ la pacienții vârstnici cu diabet zaharat (13). Intervențiile care pot spori NIMGU sunt în prezent testate în studiile clinice, iar aceste intervenții se pot dovedi în cele din urmă a avea o relevanță terapeutică importantă pentru adulții în vârstă.

Fenomenele autoimune sunt un factor important care contribuie la deficitul de insulină care apare la pacienții mai tineri cu diabet de tip 1 (5). Factorii autoimuni pot avea, de asemenea, un rol de jucat în deficitul de insulină care apare la pacienții vârstnici slabi cu diabet, dar datele sunt contradictorii (5) (16) (17) (18). Sunt necesare investigații suplimentare pentru a rezolva această problemă.

Anomaliile moleculare care apar la pacienții vârstnici cu diabet nu au fost complet elucidate (5). Gena glucokinazei este senzorul de glucoză al celulei β. Teoretic, modificările acestei gene ar putea explica defecte ale secreției de insulină, dar nu este clar dacă funcția acestei gene este afectată la persoanele în vârstă cu diabet. S-a raportat că activitatea tirozin kinazei receptorilor de insulină în mușchiul scheletic a fost modificată la pacienții vârstnici cu diabet zaharat și rezistență la insulină, dar nu este sigur dacă aceasta este cauza sau rezultatul nivelurilor crescute de glucoză la acești pacienți.

Prezentare și caracteristici clinice

O jumătate din persoanele în vârstă cu diabet nu știu că au boala, sugerând că simptomele hiperglicemiei sunt rareori prezente în această populație de pacienți (5). Acest lucru se poate datora faptului că pragul renal pentru glucoză crește odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât nu se varsă zahăr în urină până când nivelul de glucoză este semnificativ crescut. În plus, deoarece setea este afectată de îmbătrânirea normală, polidipsia este puțin probabilă la pacienții vârstnici cu diabet, chiar dacă sunt hiperosmolari ca urmare a hiperglicemiei marcate. Dacă apar simptome, acestea sunt în general nespecifice (confuzie, eșecul de a prospera, incontinență etc.). Deseori, diabetul apare pentru prima dată la o persoană în vârstă care este internată în spital cu o complicație care poate fi legată de diabet, cum ar fi un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral. La pacienții vârstnici fragili la vârstnici, coma hiperosmolară necetotică poate fi primul semn al diabetului.

Mai multe sindroame unice apar la pacienții vârstnici cu diabet zaharat (5). Cașexia neuropatică diabetică prezintă pierderea în greutate, depresie și neuropatie periferică dureroasă și, în general, se rezolvă fără tratament specific în câteva luni. Amiotrofia diabetică apare aproape exclusiv la bărbații în vârstă cu diabet. Otita externa maligna, o infectie necrozanta cauzata de obicei de pseudomonas, apare in primul rand la pacientii varstnici cu diabet zaharat. Necroza papilară care poate apărea cu pielonefrita se dezvoltă în primul rând la pacienții vârstnici cu diabet. Rezolvarea spontană a bulelor intradermice ale picioarelor și limitarea dureroasă a mișcărilor umerilor apar mai frecvent la pacienții vârstnici cu diabet. În cele din urmă, diabetul la vârstnici a fost asociat cu un risc crescut de hipotermie accidentală.

Pacienții vârstnici care locuiesc în comunitate cu diabet sunt mai puțin obezi și sunt mai susceptibili de a fi hipertensivi în comparație cu pacienții mai tineri cu această boală (5). În comparație cu persoanele în vârstă cu diabet care locuiesc în comunitate, pacienții vârstnici cu diabet zaharat sunt mai susceptibili de a fi tratați cu dietă, mai puțin obezi, mai puțin susceptibili de a fi tratați cu insulină și au o incidență mai mare a complicațiilor macro și microvasculare infecții. În cele din urmă, în comparație cu rezidenții căminelor de bătrâni fără diabet, pacienții vârstnici ai căminelor de bătrâni cu diabet au o incidență mai mare a infecțiilor și a complicațiilor micro și macrovasculare.

Complicații

Diabetul este a șasea cea mai frecventă cauză de deces în rândul adulților vârstnici. Cu toate acestea, rolul său în mortalitate la populația vârstnică este probabil înțeles, deoarece atunci când pacienții mor din cauze cardiovasculare, diabetul nu este adesea listat ca fiind o cauză care contribuie la deces (5) (19) (20). Principala cauză de deces la pacienții vârstnici cu diabet este bolile cardiovasculare, iar acești pacienți au o rată de mortalitate aproape dublă față de controalele adaptate la vârstă fără diabet. S-a estimat că la pacienții care dezvoltă diabet peste 65 de ani, speranța de viață este scurtată cu cel puțin 4 ani (19). Mortalitatea la pacienții vârstnici cu diabet este puternic corelată cu variabilitatea pe termen lung a valorilor glucozei plasmatice și a Hgb A1C (5) (21) (22). Persoanele cu diabet zaharat au o calitate a vieții mai slabă și o frecvență mai mare a bolilor cronice decât controalele adaptate la vârstă fără diabet, iar diabetul este unul dintre cei mai puternici predictori ai declinului funcțional în studiile longitudinale (5) (23) (24) (25) ).) (26). În cele din urmă, pacienții vârstnici cu diabet utilizează aproape de două ori mai multe resurse pentru spitalizare și ambulatoriu decât persoanele în vârstă fără diabet (5) .

Riscul de evenimente macrovasculare (boli cardiovasculare, boli cerebrovasculare și boli vasculare periferice) este dublat la pacienții vârstnici cu diabet în comparație cu martorii (5). Riscul acestor evenimente este legat de durata diabetului, de valorile Hgb A1C și de prezența factorilor de risc tradiționali, cum ar fi fumatul, hipercolesterolemia și hipertensiunea (5). Deși sunt necesare studii randomizate pentru a aborda definitiv această problemă, datele implică faptul că modificarea factorului de risc și îmbunătățirea controlului glicemic vor avea ca rezultat îmbunătățirea la persoanele în vârstă (5) .

Riscul de complicații microvasculare este, de asemenea, crescut la vârstnici și, din nou, există o corelație puternică între riscul acestor complicații și Hgb A1C, durata diabetului, hipertensiunii și hiperlipidemiei (5). Deși nu au fost efectuate studii randomizate controlate în acest sens, datele descrise anterior sugerează din nou că un control glicemic îmbunătățit și o modificare a factorului de risc pot avea valoare.

Riscul de hipoglicemie severă sau fatală asociată cu utilizarea de agenți orali sau insulină crește exponențial odată cu vârsta (5) (27). Acest risc crescut de hipoglicemie la vârstnici este legat, parțial, de răspunsurile reduse ale glucagonului, cel mai important hormon contrareglator (Fig. 5). Din cauza acestui deficit de glucagon, subiecții vârstnici depind în mod critic de epinefrină pentru a preveni hipoglicemia (28). Alți factori care contribuie la prevalența ridicată a hipoglicemiei includ lipsa cunoștințelor despre simptomele de avertizare ale hipoglicemiei și o conștientizare redusă a simptomelor de avertizare autonome, chiar și atunci când pacientul a fost educat cu privire la natura acestor simptome (5). Când subiecții în vârstă prezintă simptome de hipoglicemie, simptomele tind să fie mai puțin intense și mai nespecifice (29). S-a sugerat că gradul de conștientizare a hipoglicemiei poate fi sporit la persoanele în vârstă tratate cu insulină animală mai degrabă decât cu insulină umană, dar aceste date sunt controversate (30) (31) .

Pacienții vârstnici cu diabet au o incidență mai mare a depresiei și a funcției cognitive afectate în comparație cu controalele fără diabet zaharat (5). Depresia la pacienții vârstnici cu diabet este un predictor puternic al spitalizării și decesului (32). Modificările funcției cognitive și afective sunt strâns corelate cu valorile lipidelor, tensiunii arteriale și ale Hgb A1C, iar studiile recente sugerează că un control glicemic îmbunătățit poate spori cunoașterea și starea de spirit în această populație de pacienți (5). Diabetul la vârstnici este în mod clar un factor de risc pentru demența vasculară și poate fi, de asemenea, un factor de risc pentru boala Alzheimer, deși acesta din urmă este controversat (33). .

Diagnostic

Criteriile de diagnostic ale Asociației Americane a Diabetului (ADA) pentru diabetul zaharat au fost recent revizuite după cum urmează (34): Simptomele diabetului plus o valoare ocazională (în orice moment al zilei, fără a lua în considerare timpul de la ultima masă), valoarea glucozei plasmatice de ≥11,1 mmol/l (simptomele clasice ale diabetului includ oboseala, poliuria, polidipsia și pierderea inexplicabilă în greutate); o valoare a glucozei plasmatice în post de ≥7,0 mmol/l (postul este definit ca fără aport caloric timp de cel puțin 8 ore); sau o valoare a glucozei plasmatice în proba de 2 ore a testului oral de toleranță la glucoză (OGTT) de ≥11,1 mmol/l. Testul trebuie efectuat folosind o sarcină de 75 g glucoză anhidră.

Obiective de tratament

Toți clinicienii sunt de acord că glicemia trebuie controlată suficient de bine la pacienții vârstnici pentru a preveni simptomele asociate cu hiperglicemia. UK Prospective Diabetes Group (39) a demonstrat că controlul diabetului la subiecții de vârstă mijlocie reduce riscul de complicații microvasculare și, eventual, macrovasculare. Până în prezent, nu există date din studiile controlate randomizate la subiecți vârstnici pentru a determina nivelul de control glicemic în această populație de pacienți care maximizează beneficiile, dar minimizează riscurile terapiei, în special hipoglicemia. Cu toate acestea, numeroase studii epidemiologice prospective au arătat o corelație puternică între valorile Hgb A1C și riscul de complicații la această populație de pacienți (5). Dacă un control glicemic îmbunătățit modifică riscul de complicații și dizabilități funcționale asociate la adulții în vârstă, această intervenție ar putea avea un efect profund asupra calității vieții persoanelor în vârstă.

Obiectivele terapiei pentru pacientul în vârstă sănătos cu diabet zaharat: un nivel de glucoză plasmatică la jeun de (44) (45). Deoarece pacienții vârstnici cu diabet sunt adesea complicați ca urmare a multiplelor patologii, factori sociali și polifarmacie, este esențială o abordare în echipă a managementului. S-a demonstrat că programele multidisciplinare, mai ales dacă implică membri ai familiei care au grijă de pacient, au dus la o mai bună respectare a terapiei și la un control glicemic mai bun (5). Căminele de îngrijire medicală au adesea puține linii directoare pentru îngrijirea persoanelor în vârstă cu diabet, iar cunoașterea diabetului tinde să fie relativ slabă în rândul personalului acestor unități. Rezultate îmbunătățite pentru pacienții vârstnici la căminele de îngrijire medicală pot apărea ca rezultat al programelor educaționale pentru personal.

Deoarece persoanele în vârstă cu diabet zaharat cu factori de risc convenționali prezintă un risc crescut de complicații vasculare, modificarea factorului de risc poate fi benefică. Studii recente la scară largă (46) (47) sugerează că tratamentul hipertensiunii sistolice izolate va reduce riscul de complicații la acești pacienți, independent de controlul glicemic. Studiile (48) (49) sugerează, de asemenea, că la pacienții vârstnici fără diabet sau la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în vârsta de 60 de ani care prezintă dovezi ale bolilor cardiovasculare, terapia cu scăderea lipidelor reduce riscul de evenimente cardiovasculare ulterioare. Studiul de evaluare a prevenirii rezultatelor inimii sau HOPE (50) a arătat că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc riscul de complicații macrovasculare și deces la pacienții vârstnici cu diabet și un alt factor de risc independent de efectele acestor medicamente asupra tensiunii arteriale). Datele descrise anterior susțin o abordare mai agresivă a modificării factorilor de risc la persoanele în vârstă decât a fost aplicată anterior.

Dieta și exercițiile fizice

Inhibitori ai α-glucozidazei

Inhibitorii α-glucozidazei acționează prin inhibarea digestiei și absorbției zaharurilor simple din tractul gastro-intestinal. Efectele secundare majore ale acestor medicamente sunt gastro-intestinale, în special flatulența și diareea. Un studiu controlat randomizat recent al gliburidei versus inhibitorul α-glucozidazei miglitol la pacienții vârstnici cu diabet a demonstrat că miglitolul a redus Hgb A1C cu aproximativ 0,5%, în timp ce gliburida a redus Hgb A1C cu aproximativ 1%. Cu toate acestea, pacienții care au fost tratați cu gliburidă au avut o creștere mai mare în greutate, o frecvență mai mare a hipoglicemiei și o incidență crescută a evenimentelor cardiovasculare (52). Într-un studiu multicentric recent randomizat al inhibitorului de α-glucozidază acarboză la pacienții vârstnici obezi cu diabet zaharat, acarbozul a redus Hgb A1C cu aproximativ 0,8% în comparație cu placebo și a dus, de asemenea, la o îmbunătățire a sensibilității la insulină (53). Inhibitorii α-glucozidazei sunt medicamente utile ca terapie primară pentru pacienții vârstnici cu hiperglicemie modestă de post, mai ales dacă sunt obezi. Acestea pot fi, de asemenea, utilizate la pacienții care iau alți agenți orali pentru a spori controlul glicemic.

Metformin

Metformina este în prezent singura biguanidă disponibilă în America de Nord. Îmbătrânirea nu pare a fi un factor de risc pentru acidoză lactică cu metformină, cu condiția să se acorde o atenție deosebită contraindicațiilor pentru acest medicament (boli hepatice, renale și cardiace semnificative) (5). Studiile clinice limitate, non-randomizate, sugerează că medicamentul este sigur și eficient ca monoterapie la persoanele în vârstă obeze (5). Un studiu controlat randomizat recent a demonstrat că metformina a fost eficientă și atunci când a fost adăugată la gliburidă la pacienții vârstnici slab controlați cu diabet. În acest studiu, Hgb A1C a fost redus cu aproximativ 1,6%, fără o creștere semnificativă a riscului de evenimente hipoglicemice (54). În opinia noastră, metformina este un medicament ideal pentru terapia de primă linie a pacienților obezi în vârstă, deoarece crește sensibilitatea la insulină, ajută la scăderea în greutate, reduce nivelul lipidelor și rareori provoacă hipoglicemie. În plus, este un adjuvant util pentru pacienții care nu sunt controlați în mod adecvat la doze maxime de sulfoniluree.

Thiazolidinediones

Sulfoniluree

Absorbția și eliminarea gliburidei este afectată odată cu vârsta, iar subiecții vârstnici par să aibă și răspunsuri îmbunătățite ale insulinei la medicament (5). Acest lucru poate explica, în parte, creșterea exponențială legată de vârstă a frecvenței hipoglicemiei severe sau fatale cu acest medicament. Cinetica altor sulfoniluree nu pare să se modifice în mod important odată cu vârsta (5). În opinia noastră, utilizarea clorpropamidei este relativ contraindicată la vârstnici, deoarece acest medicament este asociat cu o frecvență crescută a hipoglicemiei și poate interacționa cu mai multe medicamente și poate provoca un efect antabuz și sindrom de secreție inadecvată a hormonilor antidiuretici sau SIADH. Riscul de hipoglicemie asociat cu sulfoniluree la adulții în vârstă pare a fi redus cu tolbutamidă, gliclazidă și, eventual, glipizidă (57). În plus față de tipul de sulfoniluree, alți factori de risc potențiali pentru hipoglicemia cu aceste medicamente la vârstnici includ rasa neagră, mai multe medicamente, sexul masculin, disfuncție renală și consumul de etanol Sulfonilureele trebuie considerate ca o terapie de primă linie la pacienții vârstnici slabi cu diabet zaharat.

Insulină

Alte droguri

Monitorizarea controlului glicemic

Deoarece pragul renal pentru glucoză crește odată cu vârsta, testarea glucozei în urină nu este fiabilă la adulții în vârstă. Majoritatea studiilor au descoperit că pacienții vârstnici pot fi învățați cu succes să monitorizeze zahărul din sânge la domiciliu și o astfel de monitorizare nu le alterează calitatea vieții. Hgb A1C este măsura standard a controlului glicemic pe termen lung (2-3 luni) la această populație de pacienți, deși fructozamina serică poate fi utilizată pentru a măsura modificările controlului glicemic pe o perioadă mai scurtă (2-3 săptămâni) (66) (67) ) .

Concluzii

Datorită creșterii dramatice a prevalenței sale, diabetul la populația vârstnică se poate dovedi în cele din urmă a fi cea mai importantă epidemie a secolului 21. Din fericire, înțelegerea noastră crescută a patogenezei și a tratamentului acestei boli ar trebui să ne permită să îmbunătățim rezultatul unui număr mare de pacienți vârstnici care vor fi afectați de această boală.