, MD,

  • Sidney Kimmel Medical College de la Universitatea Thomas Jefferson
  • Nemours/Alfred I. duPont Spitalul pentru copii

copii

  • Modele 3D (0)
  • Audio (0)
  • Calculatoare (1)
  • Imagini (0)
  • Test de laborator (0)
  • Mese (3)
  • Videoclipuri (0)

Deshidratarea rămâne o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la sugari și copii mici din întreaga lume. Deshidratarea este un simptom sau semn al unei alte tulburări, cel mai frecvent diaree. Sugarii sunt deosebit de sensibili la efectele negative ale deshidratării datorită necesităților lor mai mari de lichid de bază (datorită ratei metabolice mai mari), pierderilor evaporative mai mari (datorită unui raport mai mare dintre suprafață și volum) și incapacității de a comunica sete sau de a căuta lichid.

Etiologie

Deshidratarea rezultă din

Creșterea pierderilor de lichid

Scăderea aportului de lichide

Cea mai frecventă sursă de pierderi crescute de lichide este tractul gastro-intestinal - de la vărsături, diaree sau ambele (de exemplu, gastroenterită). Alte surse sunt renale (de exemplu, cetoacidoza diabetică), cutanate (de exemplu, transpirații excesive, arsuri) și pierderile din spațiul 3 (de exemplu, în lumenul intestinal în obstrucția intestinului sau ileus).

Scăderea aportului de lichide este frecventă în timpul bolilor ușoare, cum ar fi faringita sau în timpul bolilor severe de orice fel. Scăderea aportului de lichide este deosebit de problematică atunci când copilul vomită sau când febra, tahipneea sau ambele cresc pierderi insensibile. Poate fi și un semn de neglijare.

Fiziopatologie

Toate tipurile de lichide pierdute conțin electroliți în concentrații variate, astfel încât pierderea de lichid este întotdeauna însoțită de un anumit grad de pierdere de electroliți. Cantitatea exactă și tipul pierderii de electroliți variază în funcție de cauză (de exemplu, cantități semnificative de bicarbonat pot fi pierdute cu diaree, dar nu cu vărsături). Cu toate acestea, lichidul pierdut conține întotdeauna o concentrație mai mică de sodiu decât plasma. Astfel, în absența oricărui înlocuitor de lichid, crește sodiul seric (hipernatremie).

Hipernatremia determină trecerea apei din spațiul intracelular și interstițial în spațiul intravascular, ajutând, cel puțin temporar, la menținerea volumului vascular. Cu înlocuirea lichidului hipotonic (de exemplu, cu apă plată), sodiul seric se poate normaliza, dar poate scădea (hiponatremie). Hiponatremia are ca rezultat o deplasare a unui fluid din spațiul intravascular în interstițiu în detrimentul volumului vascular.

Simptome și semne

Simptomele și semnele de deshidratare variază în funcție de gradul de deficit (vezi Tabelul: Corelații clinici de deshidratare) și de nivelul seric de sodiu. Din cauza deplasării fluidului din interstițiu în spațiul vascular, copiii cu hipernatremie apărea mai bolnav (de exemplu, cu membrane mucoase foarte uscate, cu aspect aluat la nivelul pielii) pentru un anumit grad de pierdere de apă decât la copiii cu hiponatremie. Cu toate acestea, copiii cu hipernatremie au o hemodinamică mai bună (de exemplu, mai puțină tahicardie și o cantitate mai bună de urină) decât copiii cu hiponatremie, la care lichidul s-a deplasat afară a spațiului vascular. Copiii deshidratați cu hiponatremie pot apărea doar ușor deshidratați, dar sunt de fapt mai aproape de hipotensiune arterială și colaps cardiovascular decât copiii deshidratați la fel cu niveluri ridicate sau normale de sodiu.

Corelate clinice ale deshidratării

Deficiență de lichid în ml/kg (procente de greutate corporală) *

De obicei rezultate minime, dar pot avea membrane mucoase bucale ușor uscate, sete crescută, scăderea ușoară a cantității de urină

Membrane mucoase bucale uscate, tahicardie, cantitate mică sau deloc de urină, letargie, ochi și fontanele scufundate, pierderea turgorului pielii

La fel ca moderat plus un puls rapid, rapid; fara lacrimi; cianoză; respirație rapidă; reîncărcarea capilară întârziată; hipotensiune; piele pestrițată; comă

* Nu au fost stabilite estimări standard pentru copiii între copil și adolescență. Pentru copiii cu aceste categorii de vârstă, clinicienii trebuie să estimeze valorile dintre cele pentru sugari și cele pentru adolescenți pe baza judecății clinice.

† Aceste constatări sunt pentru pacienții cu un nivel seric de sodiu în intervalul normal; manifestările clinice pot diferi cu hipernatremie și hiponatremie.

Diagnostic

În general, deshidratarea este definită după cum urmează:

Ușoare: Nu există modificări hemodinamice (aproximativ 5% din greutatea corporală la sugari și 3% la adolescenți)

Moderat: Tahicardie (aproximativ 10% din greutatea corporală la sugari și 5 până la 6% la adolescenți)

Sever: hipotensiune arterială cu perfuzie afectată (aproximativ 15% din greutatea corporală la sugari și 7 până la 9% la adolescenți)

Cu toate acestea, utilizarea unei combinații de simptome și semne pentru a evalua deshidratarea este o metodă mai precisă decât utilizarea unui singur semn.

O altă modalitate de a evalua gradul de deshidratare la copiii cu deshidratare acută este modificarea greutății corporale; toate pierderile de greutate pe termen scurt> 1%/zi se presupune că reprezintă un deficit de lichid. Cu toate acestea, această metodă depinde de cunoașterea unei greutăți precise, recente a preilozității. Estimările părinților sunt de obicei inadecvate; o eroare de 1 kg la un copil de 10 kg provoacă o eroare de 10% în procentul calculat de deshidratare - diferența dintre deshidratarea ușoară și severă.

Testele de laborator sunt de obicei rezervate copiilor bolnavi moderat sau grav, la care tulburările electrolitice (de exemplu, hipernatremie, hipokaliemie, acidoză metabolică sau alcaloză metabolică) sunt mai frecvente și pentru copiii care au nevoie de terapie cu fluid IV. Alte anomalii de laborator în deshidratare includ policitemia relativă rezultată din hemoconcentrare, creșterea azotului ureic din sânge (BUN) și creșterea greutății specifice urinei.

Tratament

Înlocuirea lichidului (oral, dacă este posibil)

Tratamentul deshidratării este cel mai bine abordat luând în considerare separat următoarele:

Cerințe de resuscitare a fluidelor

Volumul (de exemplu, cantitatea de fluid), compoziția și rata de înlocuire diferă pentru fiecare. Formulele și estimările utilizate pentru a determina parametrii tratamentului oferă un loc de plecare, dar tratamentul necesită monitorizarea continuă a semnelor vitale, aspectului clinic, debitului de urină, greutate și, uneori, nivelurilor serice de electroliți.

Ambele Academia Americană de Pediatrie și OMS recomandă terapia de substituție orală pentru deshidratare ușoară și moderată. Copiii cu deshidratare severă (de exemplu, dovezi ale compromisului circulator) ar trebui să primească lichide IV. Copiii care nu pot sau nu doresc să bea sau care au vărsături repetitive pot primi înlocuirea lichidului pe cale orală prin cantități mici repetate frecvent, printr-un IV sau printr-un tub nazogastric (vezi Rehidratarea orală: Soluții).

Resuscitare

Pacienții cu semne de hipoperfuzie trebuie să primească resuscitare fluidă cu bolusuri de lichid izotonic (de exemplu, 0,9% soluție salină sau lactat Ringer). Scopul este de a restabili un volum circulant adecvat pentru a restabili tensiunea arterială și perfuzia. Faza de resuscitare ar trebui să reducă deshidratarea moderată sau severă la un deficit de aproximativ 8% din greutatea corporală. Dacă deshidratarea este moderată, 20 ml/kg (2% greutate corporală) se administrează intravenos pe parcursul a 20-30 de minute, reducând un deficit de 10% la 8%. Dacă deshidratarea este severă, pot fi necesare 3 bolusuri de 20 ml/kg (6% greutate corporală). Punctul final al fazei de resuscitare fluidă este atins atunci când perfuzia periferică și tensiunea arterială sunt restabilite și ritmul cardiac este readus la normal (la un copil afebril).

Înlocuirea deficitului

Volumul deficitului total este estimat clinic așa cum s-a descris anterior. Deficitul de sodiu este de obicei de aproximativ 60 mEq/L (60 mmol/L) de deficit de lichid, iar cel de potasiu este de obicei de aproximativ 30 mEq/L (30 mmol/L) de deficit de fluid. Faza de resuscitare ar trebui să fi redus deshidratarea moderată sau severă la un deficit de aproximativ 8% din greutatea corporală; acest deficit rămas poate fi înlocuit prin furnizarea a 10 mL/kg/oră (1% greutate corporală/oră) timp de 8 ore. Deoarece 0,45% soluție salină are 77 mEq sodiu pe litru (77 mmol/L), este de obicei o alegere fluidă adecvată, în special la copiii cu diaree, deoarece conținutul de electroliți al diareei este de obicei de la 50 la 100 mEq/L (50 la 100 mmol/L L - vezi Tabelul: Deficite estimate de electroliți după cauză); Se poate folosi și 0,9% soluție salină. Înlocuirea potasiului (de obicei prin adăugarea de 20 până la 40 mEq potasiu pe litru [20 până la 40 mmol/L] de lichid de înlocuire) nu ar trebui să înceapă până la stabilirea unei cantități adecvate de urină.

Deshidratare la nou-născuți, în special cu hipernatremie semnificativă (de exemplu, sodiu seric> 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) sau hiponatremie (de exemplu, sodiu seric 120 mEq/L [)

Pierderi continue

Volumul pierderilor în curs de desfășurare trebuie măsurat direct (de exemplu, tub nazogastric, cateter, măsurători ale scaunului) sau estimat (de exemplu, 10 ml/kg per scaun diareic). Înlocuirea ar trebui să fie mililitru pentru mililitru în intervale de timp adecvate pentru rapiditatea și amploarea pierderii. Pierderile în curs de electroliți pot fi estimate în funcție de sursă sau cauză (vezi Tabelul: Deficitul estimat de electroliți după cauză). Pierderile electrolitice urinare variază în funcție de aportul și procesul bolii, dar pot fi măsurate dacă anomaliile electrolitelor nu reușesc să răspundă la terapia de substituție.

Cerințe de întreținere

(A se vedea, de asemenea, ghidul de practică clinică al Academiei Americane de Pediatrie pentru fluidele de întreținere IV la copii.)

De asemenea, trebuie luate în considerare necesitățile de lichide și electroliți din metabolismul bazal. Cerințele de întreținere sunt legate de rata metabolică și sunt afectate de temperatura corpului. Pierderile insensibile (pierderile de apă fără evaporare din piele și căile respiratorii) reprezintă aproximativ o treime din apa de întreținere totală (puțin mai mult la sugari și mai puțin la adolescenți și adulți).

Volumul rar trebuie determinat cu precizie, dar, în general, ar trebui să aibă ca scop furnizarea unei cantități de apă care nu necesită rinichiului să concentreze sau să dilueze semnificativ urina. Cea mai comună estimare este formula Holliday-Segar, care folosește greutatea pacientului pentru a calcula cheltuielile metabolice în kcal/24 de ore, care aproximează necesarul de lichide în ml/24 de ore (consultați Formula Holliday-Segar pentru cerințele de întreținere a fluidelor în funcție de greutate). Calcule mai complexe (de exemplu, cele care utilizează suprafața corpului) sunt rareori necesare.

Volumele de lichid de întreținere pot fi administrate ca o perfuzie simultană separată, astfel încât viteza de perfuzie pentru înlocuirea deficitelor și pierderile în curs să poată fi setată și ajustată independent de rata de perfuzie de întreținere.

Estimările inițiale sunt afectate de febră (crescând cu 12% pentru fiecare grad> 37,8 ° C), hipotermie și activitate (de exemplu, crescută pentru hipertiroidism sau status epileptic, scăzută pentru comă).

Abordarea tradițională a calculului compoziției fluidelor de întreținere s-a bazat și pe formula Holliday-Segar. Conform acestei formule, pacienții necesită

Sodiu: 3 mEq/100 kcal/24 ore (3 mEq/100 mL/24 ore)

Potasiu: 2 mEq/100 kcal/24 ore (2 mEq/100 mL/24 ore)

(NOTĂ: 2 până la 3 mEq/100 mL este echivalent cu 20 până la 30 mEq/L [20 până la 30 mmol/L].)

Acest calcul indică faptul că fluidul de întreținere ar trebui să conțină 0,2% până la 0,3% soluție salină cu 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasiu într-o soluție de dextroză 5%. Alți electroliți (de exemplu, magneziu, calciu) nu sunt adăugați în mod obișnuit. În mod normal, osmolaritatea serică controlează eliberarea ADH de la moment la moment. Eliberarea hormonului antidiuretic (ADH) poate apărea, de asemenea, ca răspuns la volumul vascular și nu la osmolaritate (eliberare ADH nonosmotică). Literatura recentă sugerează că copiii deshidratați spitalizați care primesc 0,2% soluție salină pentru lichid de întreținere dezvoltă uneori hiponatremie. Această dezvoltare se datorează probabil eliberării de ADH legate de volum, precum și de cantități semnificative de eliberare de ADH legate de stimul (de exemplu, din stres, vărsături, deshidratare, hipoglicemie). ADH determină o retenție crescută a apei libere. Hiponatriemia iatrogenă poate fi o problemă mai mare pentru copiii bolnavi mai grav și pentru cei spitalizați după operație, unde stresul joacă un rol mai mare.

Datorită acestei posibilități de hiponatremie iatrogenă, multe centre folosesc acum un lichid mai izotonic, cum ar fi 0,45% sau 0,9% soluție salină pentru întreținere la copiii deshidratați. Cel mai recent ghid de practică clinică al Academiei Americane de Pediatrie (2018) recomandă tuturor pacienților cu vârsta cuprinsă între 28 de zile și 18 ani să primească soluții izotonice cu clorură de potasiu și dextroză adecvate ca fluide de întreținere IV. Această modificare are, de asemenea, avantajul de a permite utilizarea aceluiași fluid pentru a înlocui pierderile în curs și necesitățile de întreținere a alimentării, ceea ce simplifică gestionarea. Deși există încă variații de practică în alegerea fluidelor IV de întreținere adecvate, toți clinicienii sunt de acord că punctul important este monitorizarea atentă a pacienților deshidratați care primesc lichide IV, care include monitorizarea nivelurilor serice de electroliți.