Data publicării: 25 ianuarie 2016

Dermatita atopică și alergia alimentară: o povară genetică asociată

Arnaldo Cantani

Divizia de Alergii și Imunologie, Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Roma „La Sapienza”, Italia

Autorul corespunzator: ArnaldoCantani, Divizia de Alergii și Imunologie, Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Roma „La Sapienza”, Italia E-mail: [email protected]

fundal: Asocierea cu alergia alimentară (FA) la copiii cu dermatită atopică (AD) îi confruntă pe alergologi cu una dintre cele mai genetice provocări ale acestora. Evoluția clinică fluctuantă a bolilor și marea varietate de factori declanșatori ai mediului înconjurător fac destul de dificilă identificarea alimentelor (alimentelor) ofensatoare. Deoarece alimentele sunt factori declanșatori comuni ai AD în copilărie și în copilărie, ar părea evident că dietele de eliminare ar trebui să fie utile în identificarea alimentelor (alimentelor) jignitoare la acești pacienți.

Obiectiv: Informațiile istorice trimise de părinți și dietele de eliminare sunt rareori utile pentru identificarea alimentelor jignitoare și doar provocările alimentare dublu-orb controlate cu placebo pe cale orală (DBPCOFC) sunt utile pentru diagnostic. Diagnosticul FA în copilărie și în copilărie este o provocare atât pentru pediatru, cât și pentru alergolog, deoarece poate fi realizat cu ușurință numai atunci când există o relație între ingestia alimentelor (alimentelor) ofensatoare și apariția simptomelor și când se poate demonstra că aceste simptome sunt consecința unei reacții imunologice. Cu toate acestea, mecanismele imunologice subiacente pot fi dificil de documentat, iar singurul mecanism imunologic ușor de dovedit în practica actuală este cel mediat de IgE.

Concluzie: În acest articol analizăm primii pași în realizarea diagnosticului de FA. Manifestările datorate FA, inclusiv alergia la laptele de vacă (CM) (CMA), sunt frecvente și pentru alte boli și, în plus, nu sunt disponibile teste de laborator fiabile, prin urmare diagnosticul trebuie făcut pe o demonstrație dovedită că simptomele sunt corelate cu ingestia de alimente specifice și că testele de diagnostic indică o patogenie imunologică.

Cuvinte cheie: Alergie la mancare; Dermatita atopica; Alergie la laptele de vacă; Înlocuitori ai laptelui de vacă; De casă; Formule pe bază de carne (dieta lui Rezza); Formule de hidrolizat de proteine ​​din laptele de vacă (HF); Diagnostic; Test de provocare; Encefalopatie spongiformă bovină; Boala vacii nebune; Tacrolimus

Studiile recente indică o creștere semnificativă a prevalenței AD și estimările prevalenței AD în copilărie variază între 8 și 14% [1]. La copiii cu părinți atopici, prevalența estimată a AD în primii ani de viață este de aproximativ 50% [2]. CM, ouăle de pui și arahide sunt cei mai frecvenți alergeni din copilărie, mai multe tipuri de cereale și profiline (proteine ​​conținute în polen) pot induce, de asemenea, reacții alergice. În plus față de alimente, factorii care pot afecta semnificativ rezultatul AD și factorii adverse predictivi sunt debutul tardiv al bolii, leziuni cutanate atipice sau răspândite, FA persistentă [3]. Prevalența alergiilor respiratorii la copiii cu AD a fost estimată la aproximativ 60% [3]. Stresul emoțional, iritanții de contact, infecțiile pielii și supraîncălzirea sunt factori contributivi importanți la AD odată stabilită. Recent, grupuri de anchetatori sugerează că alergenii de mediu, cum ar fi acarienii de praf și polenii, pot declanșa AD [4].

alergia

Rolul jucat de tipul de hrănire la începutul vieții și de debutul AD este oferit de rezultatele promițătoare obținute la bebelușii cu risc ridicat cu manipulări dietetice preventive. O reducere semnificativă atât a prevalenței, cât și a severității AD a fost demonstrată de mai multe studii care recomandă alăptarea prelungită, suplimentată cu formule hidrolizate extensive (HF) sau SPF [9,10].

Influența tipului de hrănire timpurie asupra apariției AD a fost confirmată recent de sensibilizarea la alimentele care apar mai frecvent la începutul vieții, cu toate acestea ocazional poate să apară chiar și prenatal. CM pare a fi cel mai frecvent alimente ofensatoare atât în ​​gastro-intestinale (vărsături, diaree etc.), cât și în manifestări cutanate (urticarie și AD). IgE specifice pentru alimente și testul de provocare pozitivă pentru un număr de alergeni alimentari sunt frecvent prezente la copiii cu astfel de tulburări. FA și AD pot interfera negativ cu viața copilului și cu dezvoltarea sa fizică și fiziologică. Prin urmare, prevenirea ar trebui să fie principiul principal al fiecărei intervenții. Conform studiilor anterioare și recente, prevenirea bolilor atopice la nou-născuții predispuși genetic nu merită doar, ci și necesară. Ar trebui să investigăm întotdeauna dacă și părinții sunt alergici la alimente [11].

În concluzie, hipersensibilitatea alimentară este un factor declanșator important la aproape 50% dintre copiii cu AD, iar cele mai frecvente alimente ofensatoare sunt CM și ouăle.

FA ar trebui să fie mediată imunologic, iar acest concept fundamental corect a fost prea ușor slăbit prin ignorarea condiției prealabile, într-un moment în care FA a devenit un termen utilizat în mod obișnuit pentru a cuprinde toate formele de reacții adverse. Acest lucru a fost favorizat și confirmat de constelația simptomelor și de multiplicitatea sindroamelor vag atribuite FA și de lipsa unui singur test de laborator, în același timp simplu, ieftin, aplicabil și de încredere pentru toate reacțiile clinice și imunologice. Confruntați cu aceste probleme, alergologii au dezbătut în cele din urmă dacă cea mai potrivită denumire a fost FA sau sensibilitatea (hiper) la alimente. Cu toate acestea, atunci când patogeneza este incertă sau nu este imunologică, trebuie utilizat termenul de intoleranță alimentară (FI).

S-a demonstrat că unele dintre aceste proteine ​​cationice sunt crescute în sângele periferic al pacienților cu AD [16]. Există, de asemenea, dovezi ale perturbării eozinofilelor și degranulării în pielea afectată [17]. În cele din urmă, o participare activă a eozinofilelor la reacțiile de testare a patch-urilor la alergenii inhalanți a fost demonstrată la pacienții cu AD [18]. Eozinofilele nu sunt active doar în medierea inflamației alergice, ci interacționează în rețelele celulare cu celule care prezintă antigen, mastocite și limfocite T. Aceste alte celule influențează maturarea eozinofilelor, mobilizarea, localizarea și activarea țesuturilor. De acord cu alți autori, am găsit niveluri serice crescute de ECP la copiii cu AD. Se pare că nivelurile serice crescute ale ECP la pacienții cu AD pot reflecta activarea eozinofilelor în piele. S-a raportat că ECP in vitro poate induce o eliberare crescută de histamină [19] și poate suprima funcția limfocitelor T prin mecanisme netoxice [20]. Prin urmare, este tentant să speculăm că ECP, pe lângă faptul că are efecte nocive asupra pielii, poate contribui la anomaliile imunologice profunde descrise la pacienții cu AD.

Detectarea nivelurilor crescute de ECP în serul pacienților cu AD poate fi o măsură indirectă a procesului patologic care are loc în piele [21]. Astfel, măsurarea ECP ar putea reprezenta un instrument neinvaziv pentru evaluarea activității AD în raport cu implicarea eozinofilelor în această afecțiune.

Este de remarcat faptul că mediatorii și IL-urile care pot fi eliberate prin diferite mecanisme induc mâncărime, principalul simptom al AD; acest lucru provoacă zgârieturi care, la rândul lor, produc leziuni ale pielii. Cu toate acestea, leziunile au fost găsite la sugari cu vârsta mai mică de 2 luni, înainte de apariția zgârieturilor coordonate.

La fel ca în cazul tuturor tulburărilor medicale, primul pas în abordarea diagnosticului la copiii cu o reacție alimentară suspectată suspectă pentru a obține diagnosticul de FA este un istoric amănunțit care poate oferi informații precise care să susțină sau să excludă FA [Tabelul 2]. Din păcate, istoria clinică este utilă ocazional și mai frecvent și mai ales în AD nu oferă informații valoroase. Pe baza acestor informații, pot fi justificate studii suplimentare de laborator [23] [Tabelul 3]. Diagnosticul final trebuie făcut cu testul de provocare. Mulți părinți ai copiilor foarte mici au adesea sentimente greșite că alimentele declanșează simptome la copiii lor. În majoritatea acestor cazuri, asocierea dintre ingestia de alimente vinovate și apariția simptomelor este o coincidență. În astfel de cazuri nu este nevoie de un DBPCOFC, reintroducerea alimentelor incriminate în dietă atunci când simptomele dispar, îi va convinge pe părinți că mâncarea poate fi bine tolerată. Cu toate acestea, DBPCOFC este standardul de aur pentru diagnosticul FA [13].

Deși dietele de eliminare diagnostice sunt considerate cea mai potrivită procedură de detectare a alimentelor contravenționale, mai mulți factori pot contribui la lipsa fiabilității dietelor de eliminare în AD datorită FA, deoarece cantități mici de alergeni declanșatori pot fi ingerate fără grijă sau din greșeală sau pot ajunge la FA copii [24]. Uneori pot apărea reacții încrucișate între alimente strâns legate (ouă de diferite păsări, cum ar fi pui, curcan, rață și gâscă, lapte de diferite specii, cum ar fi lapte CM și de capră, carne de vițel și CM, carne de pui și ouă). [Tabelele 5 și 6]. Carnea de vită este interzisă la acești copii, din cauza reacțiilor încrucișate cu CM și din cauza encefalopatiei spongiforme bovine și a bolii vacii nebune. De asemenea, pot apărea reacții încrucișate între proteinele CM și proteinele CM HF, în special parțial hidrolizate [25-27].

Când un copil prezintă o îmbunătățire clară după dieta de 4 săptămâni, trebuie efectuat un test de provocare. Acest test, deși consumă mult timp și uneori chiar dăunător, este necesar din cauza lipsei oricărui alt test fiabil in vivo sau in vitro pentru diagnosticul FA. În general, este convenit ca diagnosticul FA să fie întotdeauna confirmat de DBPCOFC. De obicei, alimentele jignitoare sunt mascate în capsule de gelatină. Cu toate acestea, nu există un acord general cu privire la cantitatea de alimente, proaspete sau liofilizate de administrat sau cu privire la procedura de administrare care trebuie urmată. Când copiii sau sugarii nu sunt în stare să înghită capsulele, gustul mâncării ofensatoare poate fi mascat în alte articole [23].

Acuratețea clinică a SPT depinde de standardizarea extractelor de alergeni alimentari. Deoarece variațiile acestor extracte pot influența rezultatele, este necesar ca preparatele lor să fie purificate și standardizate pentru a minimiza riscul rezultatelor nesigure. Cu toate acestea, precizia predictivă pozitivă a testului cutanat asupra alimentelor este de aproximativ 60%, prin urmare testul provocării este imperativ pentru diagnosticul FA [13,23].

Întrucât istoria este îndoielnică în special în ceea ce privește predicția reacțiilor imediate, testele de provocare la copiii cu SPT pozitive și/sau RAST trebuie întotdeauna făcute cu precauție. Precizia predictivă negativă destul de bună a SPT-urilor permite excluderea reacțiilor imediate după testul provocării. Metodele de detectare a anticorpilor IgE la alimente suferă de aceleași limitări ale SPT [12].

Eliminarea hranei jignitoare

Prin urmare, SPF-urile ar trebui să fie alegerea preferată la copiii cu CMA mediată de IgE, iar cazeina cu HF puternică ar trebui încercată atunci când există dovezi definitive că copilul este alergic la soia [29]. Zerul parțial HF nu trebuie utilizat niciodată la sugarii cu CMA mediată de IgE și datorită valorii predictive negative foarte bune a SPT-urilor cu HF puternic, trebuie efectuat înainte de a da acest produs copiilor cu CMA [26,27].

Progresele terapeutice includ tacrolimus, un unguent local pentru tratamentul AD, care îmbunătățește dramatic aspectul clinic și gradul de mâncărime [30].

S-au realizat progrese semnificative în înțelegerea FA. Instituirea definițiilor standard pentru prezentările clinice ale FA va face literatura științifică mai discernabilă. Se poate specula că și în AD alergenii ar putea induce o hiper-reactivitate cutanată similară cu hiper-reactivitatea bronșică observată la pacienții cu astm [17]. La rândul său, aceasta ar putea reduce pragul pruritului pentru o gamă largă de stimuli nespecifici, cum ar fi iritanții, căldura, umiditatea, stresul și altele asemenea. Eozinofilele, ca și în astm, par să joace un rol crucial în inducerea și menținerea leziunilor cutanate. Aceste date critice sugerează că în AD există un cerc vicios, orchestrat de factori imunologici și neimunologici care acționează în moduri diferite și la niveluri diferite declanșând reacții diferite, deși sinergice, pentru a iniția, amplifica și menține leziunile cronice ale pielii caracteristice afecțiunii. . Este probabil ca anii următori să asiste la dezvoltarea de noi strategii pentru prevenirea și tratamentul AD, care vizează ținte specifice bazate pe o înțelegere aprofundată a patogenezei sale.