Plățile combinate pentru îngrijirea sănătății au câștigat favoarea, deoarece pot reduce costurile și pot contribui la îmbunătățirea rezultatelor. În esență, pachetele episodice acoperă costul îngrijirii unui pacient de la început până la sfârșit - toate procedurile, dispozitivele, testele, medicamentele și serviciile de care pacientul va avea nevoie, de exemplu, pentru o înlocuire a genunchiului sau o intervenție chirurgicală la spate.

boeing

În timp ce Medicare a condus dezvoltarea pachetelor în SUA, angajatorii mari achiziționează acum îngrijiri la pachet pentru angajații lor prin furnizori selectați. Este o mică surpriză faptul că achiziționarea directă de către angajator a serviciilor de îngrijire la pachet este un domeniu în plină dezvoltare al inovației în domeniul asistenței medicale. Cumpărătorii de servicii medicale se confruntă cu taxe foarte diferite între diferite sisteme de asistență medicală pentru proceduri chirurgicale echivalente, variind cu până la 40%. Boeing și General Electric au fost printre liderii în adoptarea pachetelor, în parte pentru a remedia aceste disparități. Alte companii, printre care Lowe's, Walmart, McKesson și JetBlue Airways, au colaborat recent cu Pacific Business Group on Health (PBGH) și Health Design Plus (HDP) pentru a lansa Rețeaua Centrelor de Excelență pentru Angajatori (ECEN), care îi ajută pe angajatori să identifice furnizorii de calitate și să negocieze plăți la pachet. PBGH este o organizație non-profit, condusă de angajatori, care reprezintă cumpărătorii publici și angajatorii de asistență medicală, inclusiv numeroase companii Fortune 100. HDP este un administrator terț cu expertiză în dezvoltarea și gestionarea programelor de intervenții chirurgicale de călătorie, oferind management strategic și operațional al acestui program.

ECEN a început mai întâi cu înlocuirea totală a articulațiilor, apoi a adăugat o intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale și, recent, a început să ofere o intervenție chirurgicală bariatrică (pierderea în greutate) la anumite centre. ECEN oferă angajaților companiilor participante o acoperire de 100% pentru toate cheltuielile de călătorie și medicale la sistemele de asistență medicală atent selectate; pacienții nu plătesc costuri din buzunar. Angajatorii participanți beneficiază de asigurarea calității procesului de selecție a centrului riguros al ECEN și de economiile financiare din plata unor tarife competitive și prestabilite pentru îngrijirea combinată negociată între spitalele participante și HDP.

Geisinger Health System a început parteneriatul cu Walmart în ceea ce privește chirurgia cardiacă în 2012 și s-a alăturat ECEN pentru chirurgia coloanei vertebrale în 2015. Trei întrebări cheie pe care angajatorii și furnizorii le adresează în mod obișnuit despre aranjamente precum acestea sunt: ​​„Care este procesul care trebuie selectat ca site?” "Cum arată un sistem de sănătate care câștigă unul dintre aceste contracte?" și „Programul duce, de fapt, la o îmbunătățire a prestării de servicii de îngrijire?”

Care este procesul care trebuie selectat ca site?

Spitalele și medicii participanți individuali suferă un proces de evaluare amănunțit și iterativ. Mai puțin de 5% din sistemele de sănătate identificate inițial pentru participarea la ECEN îndeplinesc toate cerințele de calitate pentru a fi luate în considerare. O solicitare de informații de la ECEN numai cu invitație conduce la o analiză extinsă a calității sistemului, a rezultatelor și a datelor privind satisfacția pacienților.

După un apel telefonic de evaluare care include PBGH, HDP, precum și medici și administratori din sistemul de sănătate în cauză, o cerere extinsă de propunere este trimisă pentru finalizare. Centrele candidate trebuie să furnizeze informații, inclusiv protocoale clinice detaliate, criterii de selecție chirurgicală-pacient, participarea la registrul clinic (mai multe despre cele de mai jos), informații despre luarea deciziilor partajate multidisciplinare, precum și măsuri de performanță instituționale și la nivel de medic. Aceste valori includ durata șederii, revenirea la operație, ratele de infecție și rezultatele specifice procedurii, cum ar fi luxația articulației după înlocuirea șoldului și lacrimile care acoperă nervul care apar în timpul intervenției chirurgicale la coloana vertebrală.

Pentru centrele care rămân în considerare după acești pași inițiali, PBGH și HDP efectuează o vizită aprofundată la fața locului utilizând o metodologie de urmărire a pacientului. Experiența pacientului este revizuită de la sosirea pe aeroport, pe tot parcursul ciclului de îngrijire și până la plecarea spre casă. O vizită de succes mută procesul de-a lungul negocierii și contractării.

Tarifele potențiale potențiale negociate acoperă toate serviciile oferite în timpul episodului de îngrijire, inclusiv onorariile facilităților, onorariile profesionale, asistența auxiliară, implanturile și echipamentul medical durabil; pachetele create depășesc în mod semnificativ serviciile incluse în mod obișnuit în taxa standard pentru servicii (FFS) pentru aceleași proceduri. Aceste taxe sunt, de obicei, cu 10% până la 15% mai mici decât ceea ce ar fi plătit în mod tradițional în acordurile standard de taxă pentru serviciu. HDP și sistemele spitalicești negociază termenii finali ai contractului, inclusiv prevederi pentru situații anormale (cum ar fi complicații catastrofale sau fără legătură) și servicii ad hoc suplimentare necesare ocazional (cum ar fi injecții de durere sau studii de testare a nervilor).

De ce ar dori un sistem de sănătate să intre într-o relație care poate reduce profiturile față de activitățile similare ale sistemului? Această rezervare a fost un motiv semnificativ pentru care unele spitale au dezactivat discuțiile cu ECEN, în timp ce alte sisteme au prezentat prețuri neacceptate cu 100% până la 200% mai mari decât cele observate la alte instituții la fel de calificate. Chiar dacă rambursarea totală este probabil mai mică decât ar plăti modelele FFS, baza potențială de clienți este imensă, având în vedere atragerea geografică națională a acestui program de medicamente de călătorie. Mai mult, sistemele de îngrijire a sănătății participante, inclusiv Geisinger, au descoperit că reinginerizarea furnizării de îngrijiri necesare pentru a câștiga și menține acest tip de model de plată a dus la îmbunătățirea proceselor și a eficienței dincolo de program. De exemplu, programul ECEN pentru coloana vertebrală necesită ca toți pacienții să fie evaluați de către furnizorii de psihologie a durerii, medicină internă, fiziologie și chirurgie a coloanei vertebrale; La Geisinger, această îngrijire „idealizată” - care nu este de rutină pentru pacienții din niciun spital - a devenit modelul aspirațional pentru crearea unităților de practică integrate ale sistemului.

Cum arată un sistem de sănătate care câștigă unul dintre aceste contracte?

În 2012, când sistemul de sănătate Geisinger finaliza un acord de îngrijire a destinației pentru chirurgia cardiacă, echipa de conducere a stabilit că nu suntem pregătiți să urmărim inițiative similare în chirurgia coloanei vertebrale; sistemele necesare de îngrijire nu au fost încă suficient instalate în acea zonă clinică. De ce a fost pregătită chirurgia cardiacă și chirurgia coloanei vertebrale? În 2006, Geisinger s-a angajat într-o inițiativă largă de reinginerie a asistenței medicale în jurul intervenției chirurgicale cardiace numită ProvenCare. Această metodologie de îmbunătățire a proceselor include reproiectarea fluxului de lucru, verificarea erorilor, implementarea celor mai bune practici, gruparea costurilor, partajarea riscurilor financiare și măsurarea rezultatelor. Elementele ProvenCare au o asemănare notabilă cu inovațiile actuale de plată, cum ar fi anumite pachete Medicare și pachete cumpărate de angajator. Implementarea și extinderea acestor eforturi precoce au creat procese operaționale de rutină și o mentalitate contagioasă: că îmbunătățirea calității face parte din munca de zi cu zi și că ținem scorul.

La sfârșitul anului 2012, Geisinger a inițiat coloana vertebrală lombară ProvenCare. Această lucrare, care sa întins pe o perioadă mai mare de un an, a angajat toate părțile să se pună de acord asupra celor mai bune practici și să reducă la minimum variațiile nejustificate în furnizarea îngrijirii. Înregistrarea electronică de sănătate a fost utilizată pentru a „conecta” elementele convenite prin utilizarea consecventă a listelor de verificare, forțarea funcțiilor și tablourile de bord pentru a urmări performanța sistemului și a furnizorului individual. Însuși actul furnizorilor care au convenit asupra celor mai bune practici în sine a adus o valoare semnificativă în îmbunătățirea îngrijirii noastre și în crearea unei viziuni comune. Efortul de a ne măsura rezultatele la fiecare pacient a fost o componentă critică.

Dispunerea de sisteme de măsurare a rezultatelor raportate la pacienții specifici de specialitate (PRO) a furnizat un element important care a făcut ca Geisinger și alte sisteme să fie parteneri atrăgători pentru angajatorii-cumpărători. Aproape toate spitalele moderne urmăresc retrospectiv măsuri generale de calitate, cum ar fi durata șederii, rata infecției, revenirea la operație și readmisia. Dar aceste măsuri pasive nu sunt rezultatele care contează cu adevărat pentru pacienți, cum ar fi capacitatea lor de a reveni la muncă și a se juca și dacă operația a atins obiectivul pacientului.

Registrele specifice de specialitate nu sunt un concept nou (baza de date națională a Societății Chirurgilor Toracici a fost formată în 1989), dar unele specialități medicale au adoptat lent această abordare și multe instituții de asistență medicală nu au infrastructura necesară sau capitalul uman pentru a participa. Am constatat că participarea la registrul clinic potențial al neurochirurgiei, baza de date a rezultatelor calității (QOD), ne mobilizează furnizorii și creează o cultură în care examinăm continuu modul în care activitățile noastre vor avea impact asupra rezultatelor pacienților noștri. Participarea la registru necesită multă muncă și merită.

Sprijinul de la cele mai înalte niveluri de conducere a unei organizații oferă „acoperire aeriană” pentru construirea sistemelor necesare și a schimbărilor culturale necesare acestui stil de îngrijire de înaltă calitate. Echipa contractantă a unui spital a crezut că nu poate îmbunătăți oferta sa de tarife la pachet cu 50% mai mari decât cele observate în centrele deja participante. Șase luni mai târziu, CEO-ul sistemului a abordat ECEN pentru a redeschide discuțiile care corespund prețurilor celorlalte centre - doar pentru a constata că spitalul nu mai poate fi cazat. Liderii administrativi cu experiență în rețeaua operațională a spitalului lor sunt necesari atunci când noile căi și procese noi de îngrijire sunt perturbatoare. Sunt necesare, de asemenea, personal pentru dezvoltarea afacerilor, contractare și finanțe. Navigatorii și coordonatorii de programe de asistență medicală dedicată ajută foarte mult la complexitatea logistică întâlnită și la abordarea de tip concierge necesară îngrijirii la destinație. Scrisorile frecvente de mulțumire de la pacienții mulțumiți din acest program evidențiază adesea importanța asistentei noastre și a coordonatorului de program.

Programul duce, de fapt, la o îmbunătățire a furnizării de servicii de îngrijire?

Programele de acest tip nu merită investiția dacă nu măresc valoarea pentru pacienți, cumpărători și spitale prin îmbunătățirea rezultatelor și satisfacției pacienților și scăderea costurilor. Din 2014, 5.355 de persoane s-au interesat de participarea la programul ECEN și 3.450 au fost direcționate către un centru pentru evaluare clinică. 1.700 de pacienți au suferit o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor. În timp ce aproape toți cei 450 de pacienți cu coloană vertebrală care s-au prezentat la unul dintre centrele participante au fost recomandați pentru intervenții chirurgicale de către furnizorii de pe piețele lor de origine, doar 62% dintre pacienți s-au dovedit a fi candidați potriviți pentru intervenții chirurgicale de către sediile COE. În loc de intervenții chirurgicale inutile, furnizorii noștri au recomandat terapii bazate pe activitate, injecții cu durere, terapie fizică sau pierderea în greutate. 16% dintre pacienții recomandați pentru înlocuirea totală a articulațiilor de către un furnizor de la domiciliu li s-a recomandat să nu fie operați de către centrele COE. Evitarea intervențiilor chirurgicale inutile este un factor important al beneficiilor pe termen lung ale programului.

Programul a condus la scăderea costurilor din buzunar ale pacienților și la scoruri excelente de satisfacție a pacientului. Asociatul Lowe mediu care are o intervenție chirurgicală de înlocuire articulară efectuat de unul dintre centrele ECEN economisește personal aproximativ 3.300 USD în coplăți și alte taxe în comparație cu acei pacienți care beneficiază de aceeași îngrijire în cadrul asigurării tradiționale. Într-o analiză a experienței de 12 luni, 100% dintre pacienții cu chirurgie articulară ECEN Lowe au raportat că vor îndruma colegii sau familia la programul pentru o intervenție chirurgicală similară. Datele din experiența companiei Boeing au arătat o satisfacție similară a angajaților.

Datele privind reclamațiile de douăsprezece luni care compară asociații Lowe’s care se operează cu furnizorii locali sub asigurare tradițională, în comparație cu cei care se operează în cadrul ECEN au demonstrat rezultate izbitoare. 9,1% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală comună cu furnizorii locali au avut nevoie de externare la un centru medical specializat după operație, comparativ cu 0% dintre cei care au primit îngrijire cu ECEN. 5,9% dintre cei care au suferit o intervenție chirurgicală a coloanei lombare cu furnizorii locali au avut nevoie de îngrijire medicală calificată după operație, în timp ce 0% dintre pacienții ECEN au avut nevoie de aceste îngrijiri. În plus, participanții la planul de sănătate standard au avut o șansă de 6,6% să fie readmiși la spital în termen de 30 de zile după operația articulară, comparativ cu doar 0,4% dintre pacienții ECEN. Economiile rezultate din evitarea intervențiilor chirurgicale inutile au fost estimate la 1,3 milioane de dolari. Pentru procedurile cu cel mai mare volum al coloanei vertebrale, 52% dintre pacienții recomandați pentru operații de către furnizorii de la domiciliu sunt considerați de către furnizorii noștri de COE că nu sunt candidați chirurgicali corespunzători. Mai mult de 90% dintre acești pacienți respectă această recomandare și nu continuă să se opereze acasă prin asigurarea tradițională. Estimările timpurii referitoare la noul program ECEN pentru coloana vertebrală au indicat economii suplimentare de la 1 la 2 milioane dolari pe an.

Angajatorii au achiziționat inovații de plată la pachet în continuare în expansiune. Sistemele de sănătate pregătite urmăresc aceste relații, în timp ce alții prinși în spate simt îngrijorare. Verificarea riguroasă specifică sistemului și a medicului, protocoalele comune de îngrijire și criteriile de adecvare a tratamentului aplicate strict atenuează îngrijorările că plățile combinate nu împiedică îngrijirea inutilă și, de fapt, pot stimula furnizorii să efectueze mai multe episoade de îngrijire. Domeniile actuale de dezvoltare includ necesitatea soluțiilor creative pentru pacienții cărora nu li se recomandă să se opereze („Dacă recomand scăderea în greutate, meditația mindfulness și Tai Chi unui pacient care are resurse limitate acasă, a fost programul cu adevărat un succes? ”). Health Transformation Alliance dezvoltă un concept pe scară largă de furnizare de îngrijiri la pachet, de înaltă calitate, în zonele metropolitane în care trăiesc pacienții, încercând în același timp să sprijine efortul cu analize solide. Există o nevoie tot mai mare de sisteme de asistență medicală pregătite să participe la aceste inițiative. Având în vedere valoarea pentru pacienți, furnizori și cumpărători de îngrijire, sistemele ar fi bine servite pentru a recunoaște valoarea valorificării acestor oportunități.

Îi suntem recunoscători lui Eric Foster de la Lowe’s Companies, Inc. pentru asistență și date valoroase pentru acest articol.

Jonathan R. Slotkin, MD, este directorul chirurgiei coloanei vertebrale la Geisinger Neuroscience Institute și ofițer șef asociat în informatică medicală la Geisinger Health.

Olivia A. Ross este director asociat al Rețelei Centrelor de Excelență pentru Angajatori de la Pacific Business Group on Health.