O oportunitate de a îmbunătăți rezultatele pentru milioane de pacienți STEMI din întreaga lume.

În timpul infarctului miocardic de creștere a segmentului ST (STEMI), sincronizarea este totul. De Luca și colab. Și Tarantini și colab. Au identificat că fiecare întârziere de 30 de minute a timpului ischemic, definit ca debut al simptomului la reperfuzie, este asociată cu o creștere de 7,5% a mortalității la 1 an și o creștere cu aproape 30% a dimensiunii infarctului. 1,2 Pe baza acestor observații, programul American Heart Association’s Mission: Lifeline a redus cu succes mortalitatea în spital în rândul pacienților cu STEMI și fără stop cardiac prin reducerea timpilor de la ușă la balon (DTB) între 2008 și 2012. Mai exact, prima ușă -timpurile de intervenție coronariană percutană primară (PCI) au fost reduse de la 130 de minute la 112 minute, ratele de șoc cardiogen au crescut și mortalitatea generală în spital a crescut de la 5,7% la 6,3%; dar, mortalitatea ajustată (cu excepția pacienților cu stop cardiac) a scăzut cu 25% (P 3 Cu toate acestea, în epoca modernă, un număr tot mai mare de pacienți supraviețuiesc incidentului STEMI doar pentru a dezvolta insuficiență cardiacă și pentru a experimenta mortalitate pe termen lung.

MĂRIMEA INFARCTULUI ESTE UN DETERMINANT MAIOR AL DEFICIENȚEI INIMII ȘI AL MORTALITĂȚII DUPĂ STEMI

ABORDĂRI PENTRU REDUCEREA MĂRIMII INFARCTULUI ÎN STEMI

De la sfârșitul anilor 1960, au fost testate mai multe abordări pentru a reduce dimensiunea infarctului. 9 Progresele în ceea ce privește înțelegerea ischemiei și a leziunilor de reperfuzie au condus la dezvoltarea de medicamente care vizează căile de leziuni ale reperfuziei și păstrarea funcției mitocondriale pentru a reduce dimensiunea infarctului. Cu toate acestea, odată cu mandatul de reperfuzie coronariană rapidă în STEMI, medicamentele au timp limitat pentru a ajunge la miocard ischemic sau pentru a avea vreun efect asupra căilor de leziuni ale reperfuziei. La sfârșitul anilor 1970, anchetatorii au început să testeze dacă reducerea volumului de muncă miocardic sau consumul de oxigen ar putea reduce dimensiunea infarctului. Marocul și colegii au fost printre primii care au arătat că blocanții β în momentul ocluziei coronare pot reduce dimensiunea infarctului. 10 Această observație a fost recent validată de studiile METOCARD și BEAT-AMI, care au arătat dimensiuni mai mici ale infarctului în rândul STEMI anterioare sau, respectiv, cu toate persoanele care au venit, cu utilizarea timpurie a β-blocantelor. 11,12 Cu toate acestea, efectele secundare ale blocantelor β, cum ar fi hipotensiunea sau insuficiența cardiacă, pot limita utilizarea acestei abordări în STEMI.

Utilizarea pompelor mecanice de susținere a circulației ca abordare pentru reducerea dimensiunii infarctului a început cu studii preclinice la sfârșitul anilor '70 cu pompa cu balon intra-aortic, urmată de pompele de by-pass stereo atrial-femural și pompe transvalvulare precum Hemopump (Medtronic ). 13 Colectiv, aceste studii au identificat că utilizarea timpurie a pompelor de sprijin înainte de reperfuzie poate reduce dimensiunea infarctului. În 2013, folosind dispozitivul de asistență LV percutanată TandemHeart (LivaNova), am arătat că reducerea volumului de muncă cardiacă (descărcarea VS) și întârzierea reperfuziei coronare reduce dimensiunea infarctului cu 50% în modelele preclinice de ocluzie a arterei descendente anterioare stângi acute. 14 Pe baza acestor date preclinice, studiul TRIS a fost lansat, dar nu a reușit să înroleze niciun pacient din cauza provocării tehnice de a efectua canulația atrială stângă transseptală în timpul unei STEMI anterioare. În același timp, studiul CRISP AMI a arătat că inițierea unei pompe cu balon intra-aortic imediat înainte de reperfuzie nu a reușit să reducă dimensiunea infarctului în STEMI anterior. 15

PROGRAMUL DE CERCETARE STEMI-DTU

descărcare

Figura 1. Programul de cercetare clinică STEMI-DTU. Cronologia studiilor care au condus la testul pilot STEMI-DTU.

Figura 2. Rezultatele testului pilot STEMI-DTU. Mărimea infarctului s-a normalizat în zona cu risc utilizând RMN cardiac la 3 până la 5 zile după prezentare cu STEMI anterior grupate după suma creșterilor precordiale ale segmentului ST. Dintre pacienții cu STEMI anterior mare (creșterea totală a segmentului ST> 6 mm), strategia U-DR a fost asociată cu o reducere semnificativă a dimensiunii infarctului comparativ cu U-IR.

PRIMUL ÎNCERCARE MARE, RANDOMIZATĂ, CONTROLATĂ, DE DESCĂRCARE LV DIRECTĂ PENTRU REDUCEREA MĂRIMII INFARCTULUI ÎN STEMI

Studiul pivot STEMI-DTU va testa ipoteza centrală că, în comparație cu reperfuzia coronariană singură (DTB), o strategie de descărcare a VS timp de 30 de minute urmată de reperfuzia coronariană (DTU) va reduce dimensiunea infarctului la pacienții cu STEMI anterior. 20 Mai precis, studiul va înscrie 668 de pacienți randomizați într-un mod 1: 1 între abordările DTB și DTU. Obiectivul principal al studiului este o dimensiune a infarctului de 30 de zile normalizată la masa totală a VS, cuantificată prin RMN cardiac. Studiul este alimentat pentru obiectivul principal primar și combinația de obiective secundare cheie legate de insuficiența cardiacă (Figura 3). Primul pacient a fost înrolat în decembrie 2019.

Figura 3. Obiective principale și secundare cheie pentru studiul pivot STEMI-DTU. CRT, terapie de resincronizare cardiacă; CV, cardiovascular; ICD, defibrilator cardioverter implantabil; IS, dimensiunea infarctului.

Dacă va avea succes, finalizarea studiului pivot STEMI-DTU ar putea revoluționa îngrijirea pacienților cu STEMI demonstrând că o strategie de odihnă mai întâi a inimii și apoi deschiderea unei artere blocate este o strategie superioară pentru a limita leziunile miocardice și pentru a preveni insuficiența cardiacă ulterioară. Mai mult, studiul ar crea o nouă fereastră în timp, care permite livrarea de farmacoterapii adjuvante în timpul unei perioade de descărcare a VS, pentru a reduce în continuare dimensiunea infarctului și a spori recuperarea miocardului.

CONCLUZIE

În cardiologia intervențională, se spune adesea că „mai bine este dușmanul binelui”; cu toate acestea, atunci când terapia actuală este insuficientă și noi abordări pot fi efectuate în condiții de siguranță, este responsabilitatea noastră să explorăm dacă se poate realiza mai bine pentru pacienții noștri. Studiul pivot STEMI-DTU reprezintă o oportunitate de a îmbunătăți rezultatele pentru milioane de pacienți STEMI din întreaga lume.

1. De Luca G, van ’t Hof AW, de Boer MJ și colab. Timpul până la tratament afectează în mod semnificativ gradul de rezoluție al segmentului ST și roșeața miocardică la pacienții cu infarct miocardic acut tratați prin angioplastie primară. Eur Heart J. 2004; 25: 1009-1013.

2. Tarantini G, Cacciavillani L, Corbetti F și colab. Durata ischemiei este un factor determinant major al transmuralității și al obstrucției microvasculare severe după angioplastia primară: un studiu realizat cu rezonanță magnetică îmbunătățită prin contrast. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1229-1235.

3. Granger CB, Bates ER, Jollis JG și colab. Îmbunătățirea îngrijirii STEMI în Statele Unite 2008 - 2012. J Am Heart Assoc. 2019; 8: e008096.

4. Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA și colab. Scăderea mortalității spitalicești și creșterea incidenței insuficienței cardiace la pacienții vârstnici cu primul infarct miocardic. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 13-20.

5. Planificatorul D, Mehran R, Witzenbichler B și colab. Utilitatea prognostică a presiunii end-diastolice a ventriculului stâng la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST care suferă o intervenție coronariană percutană primară. Sunt J Cardiol. 2011; 108: 1068-1074.

6. Desta L, Jernberg T, Löfman I și colab. Incidența, tendințele temporale și impactul prognostic al insuficienței cardiace care complică infarctul miocardic acut. Registrul SWEDEHEART (Sistemul suedez de web pentru îmbunătățirea și dezvoltarea îngrijirii bazate pe dovezi în bolile de inimă evaluate în funcție de terapiile recomandate): un studiu efectuat pe 199.851 de pacienți admiși cu infarct miocardic acut index, 1996-2008. Insuficiență cardiacă JACC. 2015; 3: 234-242.

7. Gerber Y, Weston SA, Enriquez-Sarano M, și colab. Mortalitatea asociată cu insuficiența cardiacă după infarctul miocardic: o perspectivă comunitară contemporană. Circ Heart Fail. 2016; 9: e002460.

8. Stone GW, Selker HP, Thiele H și colab. Relația dintre dimensiunea infarctului și rezultatele după PCI primar: analiză la nivel de pacient din 10 studii randomizate. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1674-1683.

9. Heusch G. Probleme critice pentru traducerea cardioprotecției. Circ Res. 2017; 120: 1477-1486.

10. Maroc PR, Kjekshus JK, Sobel BE și colab. Factori care influențează dimensiunea infarctului în urma ocluziilor experimentale ale arterei coronare. Circulaţie. 1971; 43: 67-82.

11. Ibanez B, Macaya C, Sánchez-Brunete V și colab. Efectul metoprololului timpuriu asupra dimensiunii infarctului la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST supuși unei intervenții coronare percutanate primare: Efectul metoprololului în cardioprotecție în timpul unui studiu privind infarctul miocardic acut (METOCARD-CNIC). Circulaţie. 2013; 128: 1495-1503.

12. Er F, Dahlem KM, Nia AM și colab. Control aleator al impulsului simpatic cu esmolol intravenos continuu la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST acut: Procesul BEtA-Blocker Therapy in Acut Myocardial Infarction (BEAT-AMI). JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 231-240.

13. Kapur NK, Reyelt L, Swain L și colab. Descărcarea mecanică a ventriculului stâng pentru a reduce dimensiunea infarctului în timpul infarctului miocardic acut: perspectivă din studiile preclinice și clinice. J Cardiovasc Transl Res. 2019; 12: 87-94.

14. Kapur NK, Paruchuri V, Urbano-Morales JA, și colab. Descărcarea mecanică a ventriculului stâng înainte de reperfuzie coronariană reduce stresul peretelui ventricular stâng și dimensiunea infarctului miocardic. Circulaţie. 2013; 128: 328-336.

15. Patel MR, Smalling RW, Thiele H și colab. Contraimpulsia balonului intraaortic și dimensiunea infarctului la pacienții cu infarct miocardic anterior fără șoc: studiul randomizat CRISP AMI. JAMA. 2011; 306: 1329-1337.

16. Kapur NK, Qiao X, Paruchuri V și colab. Pre-condiționarea mecanică cu suport circulator acut înainte de reperfuzie limitează dimensiunea infarctului în infarctul miocardic acut. Insuficiență cardiacă JACC. 2015; 3: 873-882.

17. Watanabe S, Fish K, Kovacic JC și colab. Descărcarea ventriculară stângă utilizând un Impella CP îmbunătățește fluxul coronarian și perfuzia zonei de infarct în insuficiența cardiacă ischemică. J Am Heart Assoc. 2018; 7: e006462.

18. Esposito ML, Zhang Y, Qiao X și colab. Descărcarea ventriculară stângă înainte de reperfuzie favorizează recuperarea funcțională după infarctul miocardic acut. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 501-514.

19. Kapur NK, Alkhouli MA, DeMartini TJ și colab. Descărcarea ventriculului stâng înainte de reperfuzie la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST anterior. Circulaţie. 2019; 139: 337-346.