respirație

Acest articol de revizuire clinică este prezentat împreună cu Departamentul de Educație în Medicină de Urgență de la Universitatea din Texas Southwestern Medical Center, Dallas.

obiective de invatare
>> Identificați cele mai frecvente cauze ale suferinței respiratorii observate în mediul pre-spitalicesc.
>> Identificați opțiunile de management și obiectivele pentru tratamentul pre-spitalicesc al dificultății de respirație.
>> Discutați despre beneficiile CPAP pentru suferința respiratorie.

Termeni cheie
Anticolinergic: Orice medicament care blochează efectele sistemului nervos parasimpatic, determinând relaxarea bronhiolelor.
Grefa de ocolire a arterei coronare: O procedură chirurgicală în care un vas donator (de obicei vena safenă de la picior) este altoit pe o arteră coronară înainte și după un blocaj, restabilind astfel circulația.
Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP): O metodă de ventilație neinvazivă care asigură un nivel continuu de aer sub presiune.
Diuretic: Orice medicament care crește rata de formare a urinei.
Exacerbare: Agravarea sau creșterea severității unei boli.
Insuficiență respiratorie din Florida: Complet dezvoltat sau manifestarea clinică completă a insuficienței respiratorii.
Răspuns simpatic: Un răspuns al sistemului nervos simpatic sau „luptă sau fugă” ? răspuns, care determină creșterea frecvenței cardiace, bronhodilitare și creșterea tensiunii arteriale.

Se primește un apel 9-1-1 pentru un bărbat în vârstă de 68 de ani cu probleme de respirație. La sosire, echipajul găsește pacientul confuz, dar capabil să vorbească în fraze scurte. Semnele vitale inițiale sunt: ​​BP 148/89, puls 110 ritm sinusal, frecvență respiratorie 28 și obosită, saturație O2 84% pe aerul din cameră și o glucoză cu degetul de 145.

Lucrările de oxigenare și respirație ale pacientului se îmbunătățesc semnificativ cu 100% O2 prin masca de față care nu respiră. Examenul fizic este remarcabil pentru activitatea sporită de respirație cu ronchiuri găsite bilateral la bazele pulmonare (mai rău în stânga). Nu există sibiluri.

Problemele medicale ale pacientului includ boala coronariană, grefa de ocolire a arterei coronare, insuficiență cardiacă congestivă (CHF), diabet, boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și obezitate. Soția sa afirmă că are dificultăți crescute de respirație în ultimele 24 de ore, însoțită de o tuse ușoară și confuzie. Îi spune echipajului că nu a avut febră sau dureri în piept și nu este sigur dacă și-a luat toate medicamentele în ultimele zile. Un ECG cu 12 derivări prezintă un ritm sinusal normal, fără nicio creștere a segmentului ST sau inversiuni ale undei T. Pacientul este transportat la cel mai apropiat spital pentru evaluare și tratament ulterior.

Reclamațiile de suferință respiratorie, inclusiv dificultăți de respirație, reprezintă aproximativ 13% din toate apelurile EMS. (1) Numeroase boli prezente cu dificultăți de respirație, inclusiv pneumonie, insuficiență cardiacă decompensată, BPOC exacerbări, pneumotorax, embolie pulmonară, tamponare cardiacă, anafilaxie și astm.

Pentru amintirea optimă, este cel mai ușor să grupați numeroasele cauze ale dificultății de respirație în cinci categorii principale: anomalii cardiace, pulmonare, ale sistemului nervos central (SNC), tulburări neuromusculare și cele secundare tulburărilor de sânge.

Din păcate, mulți pacienți au multiple probleme medicale coexistente, ceea ce face dificilă, dacă nu imposibilă, diagnosticarea corectă a suferinței respiratorii fără radiografii și studii de laborator. După cum este ilustrat în acest caz, este posibil ca cauza exactă a suferinței respiratorii a unui pacient să nu fie evidentă, chiar și după un istoric amănunțit și un examen fizic. Adesea, mai mult de un proces de boală contribuie la simptomele pacientului. De exemplu, o exacerbare a BPOC poate fi cauzată de pneumonie, cauzând hipoxie, care apoi crește reflex ritmul cardiac, crescând astfel cererea cardiacă, ceea ce poate duce la decompensarea insuficienței cardiace.

Chiar și în cadrul mai controlat al secției de urgență (DE), medicii cu acces la teste de laborator și imagistică de diagnostic pot avea dificultăți în a determina cauza exactă a problemelor de respirație ale pacientului. Prin urmare, furnizorii de SME se confruntă cu sarcina dificilă de a determina rapid cea mai probabilă cauză a compromisului respirator și de a administra terapii adecvate, evitând în același timp tratamente posibil dăunătoare - totul fără beneficiul numeroaselor studii de diagnostic disponibile în ED.

Trei cauze foarte frecvente de suferință respiratorie observate în mediul pre-spitalicesc sunt BPOC, pneumonie și insuficiență cardiacă. Diagnosticul acestor tulburări de către EMS se bazează în primul rând pe istoricul pacientului și pe rezultatele examenului fizic. Din păcate, există o suprapunere semnificativă a semnelor și simptomelor în aceste procese de boală. Toate pot prezenta dispnee, tuse, hipoxie și sunete anormale ale respirației, inclusiv respirație șuierătoare, rhonchi și raluri.

Pneumonie
Pneumonia este o boală respiratorie frecvent întâlnită la persoanele în vârstă și la cei cu probleme medicale cronice care cauzează imunosupresie (HIV, boli autoimune, cancer și chimioterapie). Dar se observă și la copii și adulți tineri. Există 2-4 milioane de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate în S.U.A. în fiecare an și este cea de-a șaptea cauză de deces din această țară. (2)

Pacienții cu pneumonie prezintă de obicei tuse productivă, febră și sunete anormale ale respirației în zona pulmonară afectată. Cazurile mai severe vor avea, de asemenea, hipoxie și tahipnee.

Confuzia, starea funcțională scăzută sau durerile abdominale sau de spate pot fi simptomele prezentate la pacientul vârstnic sau imunodeprimat. Din păcate, nu există nicio descoperire fizică suficient de fiabilă pentru a diagnostica cu precizie pneumonia, dar ar trebui considerată un diagnostic probabil la un pacient care se plânge de dificultăți de respirație, febră, frisoane și o nouă tuse productivă cu producție de spută groasă.

Insuficienta cardiaca
Insuficiența cardiacă este incapacitatea inimii de a pompa o cantitate suficientă de sânge pentru a perfuza în mod adecvat corpul pentru a-și satisface nevoile metabolice. Insuficiența cardiacă este din ce în ce mai frecventă pe măsură ce oamenii îmbătrânesc și este de obicei rezultatul anilor de hipertensiune arterială, infarct miocardic anterior (IM), boală valvulară sau boală pulmonară obstructivă de lungă durată. Este adesea asociat cu fibrilație atrială.

Aproximativ cinci milioane de oameni în SUA au un diagnostic de insuficiență cardiacă, cu mai mult de jumătate de milion mai mult diagnosticați în fiecare an. Rata mortalității pe cinci ani după diagnosticul de insuficiență cardiacă este de aproape 50%. (3)

Elementele obișnuite din istoria unui pacient cu insuficiență cardiacă sunt episoadele anterioare de insuficiență cardiacă, edem la nivelul extremităților inferioare, creșterea în greutate, creșterea dispneei cu efortul, somnul ridicat de mai multe perne (ortopnee) și trezirea nocturnă cu dificultăți de respirație (dispnee nocturnă paroxistică).

Medicamentele pacientului includ adesea furosemid (Lasix) sau altul diuretic și digoxină și Coumadin dacă insuficiența cardiacă este asociată cu fibrilație atrială. Majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă au simptome care s-au agravat de-a lungul zilelor până la săptămâni. Cu toate acestea, insuficiența cardiacă acută cu edem pulmonar rapid și progresia rapidă la insuficiență respiratorie floră pot apărea cu infarct miocardic acut (IMA), embolie pulmonară sau astfel de ritmii cardiace precum fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid.

BPOC
BPOC este o boală cronică a obstrucției și inflamației căilor respiratorii cauzată de obicei de expunerea țesutului pulmonar la fumul de țigară sau la o altă toxină inhalată. Exacerbarea BPOC contribuie la 20% din spitalizări la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Un pacient cu exacerbare a BPOC se va plânge, de obicei, de dificultăți de respirație agravate și de producție crescută de tuse și spută în ultimele zile.

Exacerbările sunt mai frecvente în timpul iernii și sunt adesea cauzate de infecții pulmonare virale sau bacteriene. Exacerbările BPOC nu sunt aproape niciodată hiper-acute. Pacienții solicită, în general, asistență medicală după o perioadă de agravare a simptomelor. O apariție bruscă a dispneei la un pacient cu BPOC ar trebui să determine o evaluare pentru o boală mai acută, cum ar fi insuficiența cardiacă, pneumonie, IMA, embolie pulmonară sau aritmie. (4)

Opțiuni de gestionare
Tratamentele standard pentru suferința respiratorie includ oxigenul, nebulizarea albuterolului (cu sau fără ipratropiu), nitroglicerina, Lasix, morfina și presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) sau intubația endotraheală (ET), în funcție de cauza presupusă a suferinței. În toate cazurile de compromis respirator, trebuie administrat oxigen fie prin mască de față, fie prin canulă nazală, iar efectul său asupra saturației de oxigen trebuie monitorizat. Utilizarea capnografiei poate ajuta la evaluarea și monitorizarea adecvării stării ventilatorii a pacientului.

Scopul oxigenării pacientului ar trebui să fie o saturație de O2 mai mare de 95% pentru toți pacienții, cu excepția celor cu BPOC, caz în care este adecvat un obiectiv de 92%. Aspirina trebuie administrată oricărui pacient la care se suspectează IMA dacă nu prezintă nicio alergie la aspirină raportată. Ventilarea asistată este necesară la orice pacient cu efort ventilator slab sau apnee. O formă de undă capnografică peste sau sub 40 ar trebui să vă alerteze cu privire la dificultățile legate de schimbul de dioxid de carbon al pacientului și poate fi cea mai timpurie alertă pentru necesitatea de a baga pacientul. Rolul morfinei, nitroglicerinei, Lasix, CPAP, intubației ET și nebulizării albuterol/ipratropium în entități specifice bolii este discutat mai jos. Dacă este posibil, trebuie efectuat un ECG cu 12 plumbi la toți pacienții cu dificultăți de respirație peste vârsta de 50-55 ani și la orice pacient adult suspectat de ischemie miocardică.

Nitroglicerina: Acest vasodilatator arterial și venos scade atât preîncărcarea, cât și încărcarea ulterioară, consumul de oxigen și volumul de muncă cardiac. De asemenea, poate scădea tensiunea arterială și spasmul coronarian. Nitroglicerina este extrem de eficientă în edemul pulmonar și trebuie utilizată în mod agresiv în această situație, atâta timp cât tensiunea arterială a pacientului rămâne peste aproximativ 110/70 mmHg.

Nitrații nu trebuie utilizați la pacienții cu hipotensiune arterială, utilizarea recentă a medicamentelor pentru disfuncția erectilă inhibitoare a fosfodiesterazei (Viagra, Cialis, Levitra) sau antecedente de stenoză aortică severă. Doze mai mari de nitroglicerină pot provoca dureri de cap. Nitroglicerina poate provoca, de asemenea, hipotensiune arterială profundă la pacienții cu un IM inferior cu afectare ventriculară dreaptă.

Albuterol/Ipratropium (Combivent): Albuterolul, sau albuterolul combinat cu ipratropiu, provoacă bronhodilatație și scade secrețiile căilor respiratorii. Acești doi bronhodilatatori sunt utili în astm, BPOC și anafilaxie pentru a scădea respirația șuierătoare și obstrucția căilor respiratorii. desi anticolinergic ipatropiul este doar oarecum benefic în astm, ar trebui utilizat întotdeauna dacă este posibil în BPOC unde beneficiile sale sunt egale sau mai bune decât albuterolul. Amintiți-vă, bronhodilatatoarele beta-agoniste pot fi dăunătoare pacienților cu dispnee din alte cauze decât astmul sau BPOC.

Rezultatele s-au dovedit a fi mai grave pentru pacienții care au dispnee din cauza insuficienței cardiace, dar nu au avut antecedente de BPOC și li s-a administrat terapie bronhodilatatoare decât cei care nu au primit terapie bronhodilatatoare. (5) Prin urmare, terapia bronhodilatatoare ar trebui rezervată pacienților care aveți șuierătoare sau aveți antecedente de BPOC sau astm.

Morfină: Pacienții cu suferință respiratorie din cauza edemului pulmonar acut în insuficiența cardiacă vor avea o semnificativă răspuns simpatic, inclusiv creșterea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, împreună cu „foamea de aer” ? Morfina s-a crezut anterior că ajută la atenuarea acestui răspuns simpatic, scăzând astfel disconfortul și diminuând congestia pulmonară prin reducerea cererii preîncărcate și cardiace. Cu toate acestea, niciun studiu controlat nu a arătat că morfina are efecte benefice în edemul pulmonar, iar dovezile sugerează că ar putea fi dăunătoare. Într-un studiu, pacienții cu o exacerbare a insuficienței cardiace care au primit morfină au fost mai predispuși să necesite ventilație mecanică și au avut o rată a mortalității mai mare în comparație cu cei care nu au primit morfină. (6) Prin urmare, morfina nu trebuie utilizată în cazurile de decompensare insuficiență cardiacă, cu excepția cazului în care pacientul are și dureri toracice ischemice severe, refractare la nitroglicerină.

Furosemid (Lasix): Furosemida este un tratament obișnuit și eficient al edemului pulmonar datorat insuficienței cardiace. Este un diuretic care acționează prin creșterea excreției de sodiu și apă de către rinichi. Debutul acțiunii cu funcție renală normală și tensiunea arterială este de obicei în decurs de 30 de minute și este marcat de creșterea cantității de urină.

Deși furosemidul este adecvat în insuficiența cardiacă din cauza supraîncărcării volumului și a edemului pulmonar, există multe cazuri în care utilizarea acestui medicament este dăunătoare pentru un pacient aflat în dificultate respiratorie. Un studiu realizat în Michigan a constatat că aproximativ 40% dintre pacienții cărora li s-a administrat furosemidă de la EMS pentru prezumția CHF nu au avut în cele din urmă un diagnostic spitalic de insuficiență cardiacă. Și mai îngrijorător este că 17% dintre pacienții care au primit o administrare inadecvată de furosemid au avut boli, cum ar fi sepsis, pneumonie sau deshidratare, care au fost agravate de aceasta.

În plus, mulți pacienți cărora li s-a administrat furosemid au necesitat de fapt lichide IV în DE. Furnizorii de EMS urbani ar trebui să țină cont de faptul că o scurtă întârziere pentru administrarea de furosemid până când se poate face un diagnostic mai definitiv al insuficienței cardiace (cu radiografie toracică ED și studii de laborator) va reduce riscurile asociate cu administrarea inadecvată de furosemid, fără a întârzia semnificativ beneficiile potențiale ale tratamentului. Administrarea Lasix pe teren trebuie să urmeze dozarea maximă de nitroglicerină și să fie supusă unei analize atente a faptului dacă pacientul are o probabilitate ridicată de insuficiență cardiacă.

CPAP: Ventilația mecanică și ventilația cu presiune pozitivă prin masca de supapă cu sac, intubația ET sau CPAP reduc activitatea de respirație, permit schimbul crescut de gaze și scad postîncărcarea cardiacă. Intubația ET a fost tratamentul standard pentru pacienții care au nevoie de suport ventilator imediat. Majoritatea pacienților cu insuficiență respiratorie severă din cauza insuficienței cardiace vor fi treji și, prin urmare, vor necesita sedare și paralitice, cum ar fi intubația rapidă în secvență (RSI) înainte de intubația ET. Multe sisteme EMS nu permit RSI, lăsând astfel intubarea nazotraheală trează sau ventilația mască-sac ca singure opțiuni.

CPAP este o adăugare promițătoare la gestionarea căilor respiratorii și s-a demonstrat că reduce semnificativ nevoia de intubație ET, scăzând astfel rezultatele și complicațiile adverse asociate. CPAP oferă o presiune pozitivă continuă asupra căilor respiratorii și ajută la recrutarea alveolelor, stentându-le deschise pentru a îmbunătăți oxigenarea și a reduce nepotrivirea ventilației/perfuziei.

Într-un studiu pre-spitalicesc, pacienții cu suferință respiratorie severă atribuită edemului pulmonar care nu răspund la tratamentul standard de O2, nitrați și furosemid au fost fie intubați, fie au fost supuși unui studiu cu CPAP. Intubația ET a fost necesară la 25% dintre pacienții din grupul de control, comparativ cu doar 9% dintre pacienții cărora li s-a administrat mai întâi CPAP. Autorii au argumentat că utilizarea CPAP la șase pacienți ar preveni necesitatea intubației la un singur pacient. (7)

Un alt studiu pre-spitalicesc a constatat un beneficiu similar al CPAP în scăderea nevoii de intubație ET, cu o reducere absolută a intubației ET de 30% și o reducere absolută a mortalității cu 21% atunci când pacienții cu eforturi respiratorii care nu au primit primesc CPAP decât intubație. (8)

Inițierea CPAP în domeniu pare să aibă multe avantaje, dar este asociată cu un anumit cost financiar. Când se ia în calcul costul echipamentului, antrenamentului și consumabilelor (măști de față și tuburi) pe o perioadă de cinci ani, costul pe aplicație CPAP într-un sistem tipic EMS urban a fost de 89 USD. Costul pe viață salvat, cu CPAP (presupus a salva 0,75 vieți la 1.000 de persoane) este de 490,9 USD Costurile spitalului au fost estimate să fie reduse cu 4.075 USD pentru fiecare pacient care a putut evita intubația ET cu utilizarea CPAP. Astfel, marea economie de cost pentru spital și, în cele din urmă, pentru pacient, este durata redusă a spitalului și a unităților de terapie intensivă atunci când se utilizează CPAP. Pacienții intubați din acest studiu au avut o ședere medie la spital de 10,82 zile, comparativ cu doar 5,84 zile pentru cei pentru care a fost evitată intubația. (9)

Tratamente
Insuficienta cardiaca: Tratamentul standard al insuficienței cardiace în mediul pre-spitalicesc evoluează, iar eficacitatea și rolul multor terapii care au fost considerate standard sunt acum puse la îndoială. Terapia trebuie să se concentreze pe o oxigenare adecvată, o monitorizare atentă și utilizarea agresivă a nitraților. Pacienții cu suferință severă vor beneficia, de asemenea, de cererea CPAP.

Pneumonie: Tratamentul primar al dificultății de respirație datorată pneumoniei în mediul pre-spitalicesc previne hipoxia cu aplicarea de oxigen suplimentar. Acești pacienți au nevoie de tratament timpuriu cu antibiotice pentru a îmbunătăți simptomele și rezolvarea bolii. Adesea, pneumonia poate exacerba BPOC; astfel, albuterolul și nebulizarea Atrovent pot fi utile în scăderea respirației șuierătoare și a dispneei.

BPOC: Infecția și nerespectarea medicamentelor sunt cauze frecvente ale exacerbărilor BPOC, astfel încât tratamentul vizează abordarea infecției subiacente cu antibiotice și scăderea bronhospasmului cu albuterol și Atrovent. Scopul tratamentului pre-spitalicesc al BPOC este de a reduce bronhospasmul și hipoxia.

Bronhospasmul este tratat cu albuterol și Atrovent, împreună cu magneziu, care poate fi, de asemenea, foarte util ca bronhodilatator în bronhospasmul sever datorat BPOC. Hipoxia este tratată cu O2 suplimentar pentru a crește saturația oxigenului la aproximativ 92%. Saturația oxigenului mai mare de 92% la pacienții cu BPOC cronică severă a fost asociată cu scăderea impulsului de respirație și apnee. CPAP trebuie utilizat la pacienții cu exacerbări severe ale BPOC. Dacă CPAP nu este disponibil și pacientul continuă să scadă, poate fi necesară ventilația asistată cu mască valvă sac sau intubație ET. Deși semnele de insuficiență respiratorie trebuie întotdeauna monitorizate cu atenție, unii simt că capnografia poate oferi cele mai vechi semne.

rezumat
Dispneea este un simptom foarte frecvent văzut de furnizorii de SME. Tratamentul dificultății de respirație poate fi adesea provocator, având în vedere dificultatea de a determina etiologia simptomelor pacientului. Furnizorii trebuie să se concentreze asupra acelor terapii dovedite în beneficiul pacientului și să le evite pe cele care pot provoca daune.

Pentru pacienții cu insuficiență cardiacă, vă recomandăm să evitați morfina, Lasix și potențialul bronhodilatator, oferind în același timp O2 suplimentar, nitrați și CPAP. Nu susținem utilizarea de rutină a Lasix în mediul pre-spitalicesc, din cauza potențialului de a dăuna pacientului cu dispnee din alte cauze decât insuficiența cardiacă. Oxigenul suplimentar și bronhodilatatoarele rămân principalele tratamente pentru BPOC. Ventilația asistată cu intubare CPAP sau ET este indicată la orice pacient cu insuficiență respiratorie. JEMS

Acest articol a apărut inițial în mai 2010 JEMS sub denumirea de „dificultăți de respirație: tratamentul prehospitalar al suferinței respiratorii”.