RAPORT DE CAZ CLINIC

levotiroxină

Creșterea necesității de levotiroxină la o femeie cu hipotiroidism bine controlat anterior și giardioză intestinală

În plus față de necesitatea levotiroxinei la un pacient cu hipotiroidism, controlat preventiv și giardioză intestinală

Rafael de Figueiredo Radaeli; Leandro Arthur Diehl

Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brazilia

Cea mai frecventă cauză de ineficiență aparentă sau rezistență la terapia orală cu levotiroxină pentru hipotiroidism este neadeziunea. Cu toate acestea, la unii subiecți la care controlul hipotiroidismului este extrem de dificil, trebuie avute în vedere defecte de biodisponibilitate ale levotiroxinei. Raportăm aici cazul unei femei în vârstă de 57 de ani, cu hipotiroidism, care a fost bine controlată în ultimii 6 ani, dar a prezentat brusc un control hormonal slab și simptome abdominale, în ciuda raportării repetate a bunei conformități la terapie. Controlul adecvat al funcției tiroidiene a fost obținut numai după diagnosticarea și tratarea giardiozei intestinale.

Cauză mai multă apariție ineficie sau rezistență la tratamentul do hypothyroidism with levothyroxine oral é a má adesão. Cu toate acestea, la unii pacienți controlul nostru asupra hipotiroidismului este extrem de limitat, ar trebui luate în considerare defectele biodisponibilității levotiroxinei. Relatamos aqui o caso de uma mulher de 57 anos de idade com hypothyroidism that vinha previamente bem controlado durante 6 anos, mas that, abruptamente, começou a apresentar mau control hormonal, apesar de insistent relatar boa adesea ao tratamento. Controlul adecvării funcției tiroidiene este posibil din cauza giardiozei intestinale diagnosticate și tratate.

INTRODUCERE

Eșecul controlului adecvat al hipotiroidismului cu levotiroxină orală (L-T4) este o problemă clinică obișnuită. Neadeziunea este cea mai frecventă cauză, dar alte afecțiuni pot fi responsabile și ar trebui investigate la pacienții selectați (1). Giardiaza, o infecție intestinală obișnuită, a fost raportată rar că afectează absorbția L-T4 ingerat oral (2). Vom descrie aici cazul unui pacient cu hipotiroidism de lungă durată, bine controlat anterior cu doze stabile de L-T4, care a prezentat brusc un control hormonal slab și simptome abdominale, care s-au remis numai după tratament pentru giardioză.

RAPORT DE CAZ

O femeie de 57 de ani a fost trimisă la clinica publică de endocrinologie din orașul Londrina (Parana, Brazilia), în noiembrie 2007, din cauza gestionării dificile a unui hipotiroidism bine controlat anterior.

Pacienta a informat că medicul ei de asistență medicală primară a diagnosticat-o cu hipotiroidism primar cu 9 ani mai devreme, din cauza plângerilor sale de energie scăzută și umor deprimat și a TSH seric crescut (datele nu sunt disponibile). A început pe L-T4, cu îmbunătățiri clinice și de laborator semnificative. În următorii 6 ani, ea a rămas asimptomatică cu niveluri normale de TSH și o doză stabilă de L-T4 (150 mcg), cu excepția unei reduceri marcate a dozei (la 50 mcg) care a fost necesară atunci când medicamentul ei a fost retras de pe piața braziliană și a început cu o nouă marcă de levotiroxină, aparent mai puternică decât prima. Rezultatele testelor de laborator sunt prezentate în tabelul 1.

Cu aproximativ 2 ani înainte de sesizare, ea a observat că simptomele ei (în principal oboseala) au revenit, în ciuda faptului că a continuat să ia pastilele ca de obicei. TSH-ul ei, la acel moment, crescuse la 84 mUI/ml. Pacientul a negat insistent neadeziunea. Mai multe ajustări ale dozei au fost încercate de către medicul primar în următoarele 13 luni, dar TSH-ul său a devenit aproape normal doar atunci când a folosit o doză zilnică de 125 mcg, de 2,5 ori mai mare decât doza uzuală anterioară (Tabelul 1). Interesant este că, cu acea ocazie, cu 9 luni înainte de sesizare, ea s-a plâns de diaree și s-a dispus un test fecal, care a rezultat pozitiv (agent specific necunoscut). A fost tratată cu albendazol și în următoarele câteva luni a reușit să-și reducă treptat L-T4 la 50 mcg/zi, dar medicul ei a trimis-o la un specialist în endocrinologie din cauza nevoii sale frecvente de ajustări ale dozelor.

La prima sa vizită la endocrinolog (noiembrie 2007), nu a prezentat simptome. În timpul unui interogatoriu atent, ea l-a liniștit pe medic că își ia levotiroxină în fiecare zi, cu cel puțin 30 de minute înainte de micul dejun. De asemenea, a utilizat nifedipină 20 mg, după micul dejun și cină, pentru hipertensiune arterială și amitriptilină 25 mg, la culcare, pentru o tulburare depresivă ușoară. Ea a negat orice alte boli sau utilizarea oricăror alte medicamente sau medicamente. Era amenoreică de la vârsta de 51 de ani și primise terapie hormonală postmenopauză până la vârsta de 52 de ani. La examen, ea prezenta un aspect general bun, greutate 53 kg (IMC 22,6 kg/m 2), tensiune arterială 120/85 mmHg (așezat ), puls 68 bpm, cu o glandă tiroidă fibroelastică de dimensiuni normale palpabile și fără alte anomalii. Cel mai recent examen al ei a fost un TSH cu 0,14 mUI/ml cu 2 luni înainte, când medicul primar a redus doza de L-T4 de la 75 mcg la 50 mcg/zi. Endocrinologul și-a menținut ultima doză (50 mcg) și a întărit importanța aderenței, cerându-i să revină în 3 luni cu noi teste de laborator.

În martie 2008, s-a întors cu oboseală, mialgie, crampe musculare, simptome dispeptice frecvente și diaree. S-a îngrășat (2 kg), tensiunea arterială era de 140/70 mmHg, iar noile sale teste au relevat niveluri foarte ridicate de TSH (> 100 m UI/ml) și un T4 liber ușor scăzut, împreună cu o scădere mică a hemoglobinei. Tabelul 1). La interogatoriu, endocrinologul a aflat că a fost tratată pentru giardioză cu câțiva ani înainte, când a prezentat o imagine clinică similară (nu a raportat utilizarea albendazolului în vizita anterioară cu câteva luni înainte). Deoarece pacienta a insistat că este aderentă, a fost ordonată o examinare fecală pentru ovule și paraziți, iar L-T4 a fost crescut la 75 mcg.

Două luni mai târziu, pacientul a revenit raportând remisiunea crampelor musculare și oboseală. Testul fecal a rezultat pozitiv pentru Giardia lamblia și s-a observat, de asemenea, o îmbunătățire parțială a funcției tiroidiene (Tabelul 1). Pacientului i s-a prescris o doză unică de secnidazol și 2 săptămâni de metronidazol PO. După acest tratament, un nou test fecal a rezultat negativ, iar diareea și durerile abdominale au dispărut.

Doza de L-T4 a fost crescută la 88 mcg câteva luni mai târziu, deoarece TSH-ul său a persistat încă ușor. După aceea, pacientul a prezentat o îmbunătățire treptată a testelor funcției tiroidiene, fără ajustarea ulterioară a dozei de L-T4 și a rămas asimptomatic pentru următoarele 18 luni (Tabelul 1).

Absorbția intestinală adecvată a levotiroxinei este esențială pentru gestionarea cu succes a hipotiroidismului. În practica clinică, observăm adesea pacienți care rămân simptomatici și cu niveluri crescute de TSH, deși li s-a prescris L-T4 în doze probabil adecvate (aproximativ 1,6 până la 1,8 mcg/kg/zi la adult). Nerespectarea terapiei („pseudomalabsorbție”) este principalul motiv al acestei situații (1,3,4). Alte posibilități sunt mult mai puțin frecvente și includ utilizarea altor substanțe care ar putea interfera cu absorbția sau metabolismul L-T4 sau cu boli intestinale care ar putea determina adevărata malabsorbție a hormonului tiroidian ingerat oral. O revizuire extinsă pe această temă a fost publicată recent în acest Jurnal de Ward (1).

Primul pas în evaluarea subiecților cu hipotiroidism slab controlat ar trebui să fie consolidarea importanței aderenței prin ingestia zilnică a medicamentului în starea de post. Unele studii arată că majoritatea pacienților pot fi aduși la eutiroidism cu această măsură simplă (5).

Cu toate acestea, în unele cazuri, nivelurile de TSH pot persista crescute. În această situație, pot fi efectuate teste suplimentare pentru a evalua dacă există o cauză identificabilă pentru malabsorbția L-T4. Testele ordonate în mod curent includ: anticorpi anti-gliadină (pentru boala celiacă), markeri de inflamație (pentru boli inflamatorii intestinale), test de toleranță la lactoză (pentru intoleranță la lactoză) (6,7) și, ocazional, anticorpi anti-T4 (8). Sindromul intestinului scurt după o intervenție chirurgicală intestinală sau bariatrică, ciroza hepatică și insuficiența cardiacă congestivă pot afecta, de asemenea, absorbția intestinală a L-T4 și ar trebui investigat dacă există suspiciuni clinice (3,6).

La pacientul nostru, am decis să căutăm parazitoza intestinală din cauza istoricului ei de giardioză și a afecțiunilor abdominale (dispepsie, diaree). Testul fecal, care a confirmat Grădină infecția este cel mai des utilizat test de diagnostic, deși sensibilitatea sa este cunoscută ca fiind suboptimă (73% pentru o probă și 85% pentru trei probe) (9).

Giardia lamblia este cel mai răspândit protist parazit intestinal uman (10). Giardiaza este probabil subdiagnosticată, dar afectează 5% -29% dintre copiii brazilieni, mai frecvent în medii cu condiții sanitare precare (11-13). Pacienții infectați pot prezenta diaree, flatulență și dureri abdominale, dar sunt cei mai asimptomatici (14,15). O complicație cunoscută a giardiozei intestinale cronice este malabsorbția medicamentelor și a substanțelor nutritive (ducând la anemie, întârziere a creșterii și pierderea în greutate). Prezența trofozoizilor activează limfocitele T intestinale, care induc leziuni epiteliale inflamatorii, arătate prin scurtarea difuză a microviliștilor, maldigestie și malabsorbție. în plus, Grădină perturbă joncțiunile strânse epiteliale și induce apoptoza enterocitară rezultând pierderea barierei epiteliale, creșterea permeabilității intestinale și diaree (10,15). Sindroame malabsorbtive cronice similare legate de inflamația mucoasei au fost descrise cu alți agenți comuni de infecție intestinală, cum ar fi Strongyloides, Clostridium difficile, și Cryptosporidium (16).

În ciuda frecvenței ridicate a giardiozei, am găsit un singur raport de malabsorbție a levotiroxinei asociat Giardia lamblia infecție în literatură, descriind un pacient cu TSH persistent ridicat în timp ce lua o doză mare de L-T4 (2). Pacienta noastră a prezentat o evoluție similară: a fost eutiroidă timp de 6 ani cu doze stabile de L-T4, dar a prezentat creșterea TSH și creșterea necesității L-T4 coincidentă cu apariția simptomelor abdominale sugestive ale Grădină infecție, precum și reducerea acestei cerințe la scurt timp după tratamentul antiparazitar, cel puțin în două ocazii separate. Metronidazolul (timp de o săptămână) sau secnidazolul cu doză unică sau tinidazolul sunt medicamentele la alegere pentru giardioză, cu> 90% cura; alte opțiuni sunt albendazolul, paromomicina și nitazoxanida (17).

Deși nu poate fi exclusă în totalitate, neadeziunea a fost considerată o explicație puțin probabilă bazată pe interogare atentă și amănunțită, suprimarea TSH observată sporadic și lipsa de răspuns la îndrumarea stimulantă a aderenței dată de medic. Interferența medicamentului sau alimentelor cu absorbția L-T4 a fost, de asemenea, considerată improbabilă, deoarece cerința serică de TSH și L-T4 a fluctuat semnificativ în timp ce pacientul nu și-a schimbat obiceiurile. În cele din urmă, reducerea cerinței de L-T4 și stabilizarea funcției tiroidiene au fost posibile numai după eradicarea parazitului. Datorită răspunsului clinic bun, căutarea altor cauze de neabsorbție a fost considerată inutilă.

În concluzie, sugerăm că giardiaza ar trebui luată în considerare și în evaluarea „pacientului dificil” cu hipotiroidism, după excluderea neadeziunii și a utilizării medicamentelor care interferează, în special în zonele cu prevalență ridicată a infecției (Brazilia și alte țări în curs de dezvoltare). Potențialii candidați la investigație ar trebui să includă pacienții cu hipotiroidism bine controlat anterior, cu simptome de giardioză (scădere în greutate, diaree, dureri abdominale, anemie) sau cu antecedente personale sau familiale de giardioză.

Divulgare: nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.

1. Ward, LS. Pacientul dificil: interacțiunea medicamentoasă și influența bolilor concomitente asupra tratamentului hipotiroidismului. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010; 54: 435-42. [Link-uri]

2. Seppel T, Rose F, Schlaghecke R. Giardioza intestinală cronică cu malabsorbție izolată a levotiroxinei ca motiv al hipotiroidismului sever - implicații pentru localizarea absorbției hormonului tiroidian în intestin. Exp Clin Endocrinol Diabet. 1996; 104: 180-2. [Link-uri]

3. Pedrosa W, Santana G. Absorbția pseudomală a levotiroxinei - în raport cu un caz. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004; 49: 308-13. [Link-uri]

4. Ain KB, Refetoff S, Fein HG, Weintraub BD. Absorbția pseudomală a levotiroxinei. JAMA. 1991; 266: 2118-20. [Link-uri]

5. Bagattoli RM, Vaisman M, Lima JS, Ward LS. Studiul admiterii la tratamentul hipotiroidismului. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44: 483-7. [Link-uri]

6. Singh N, Hershman JM. Interferența cu absorbția levotiroxinei. Curr Opin Diabetul endocrinol. 2003; 10: 347-52. [Link-uri]

7. Muñoz-Torres M, Varsavsky M, Alonso G. Intoleranța la lactoză evidențiată de rezistența severă la tratamentul cu levotiroxină. Glanda tiroida. 2006; 11: 1171-3. [Link-uri]

8. Suzuki Y, Takeshita E, Kano S, Hirata S, Sato S. Afectarea absorbției intestinale a hormonului tiroidian într-un caz de boală Hashimoto cu anti-T3 și anti-T4. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1982: 58: 1487-97. [Link-uri]

9. Goka AK, Rolston DD, Mathan VI, Farthing MJ. Meritele relative ale microscopiei sucurilor fecale și duodenale în diagnosticul de giardioză. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1990; 84: 66-7. [Link-uri]

10. Buret AG. Fiziopatologia infecțiilor enterice cu Giardia duodenalis. Paraziți. 2008; 15: 261-5. [Link-uri]

11. Pereira MGC, Atwill ER, Barbosa AP. Prevalența și factorii de risc asociați pentru infecția cu Giardia lamblia la copiii spitalizați pentru diaree în Goiânia, statul Goiás, Brazilia. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2007; 49: 139-45. [Link-uri]

12. Carvalho-Costa FA, Gonçalves AQ, Lassance SL, Silva Neto LM, Salmazo CAA, Bóia MN. Giardia lamblia și alte infecții parazitare intestinale și relațiile lor cu starea nutrițională la copiii din Amazonul brazilian. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2007; 49: 147-53. [Link-uri]

13. Ferreira MU, Ferreira CS, Monteiro CA. Tendința parazitozelor intestinale ale intestinului până la copilăria orașului São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Públ (S Paulo). 2000; 34: 73-82. [Link-uri]

14. Castro H. Giardíase: considerații practice. Pr. Port Clín Geral. 2001; 17: 57-61. [Link-uri]

15. Ali SA, Hill DR. Giardioza intestinală. Curr Opin Infect Dis. 2003; 16: 453-60. [Link-uri]

16. Aubry P. Sindrom de malabsorbție și parazitoză intestinală. Cu Trop (Marte). 1983; 43: 317-24. [Link-uri]

17. Gardner TB, Hill DR. Tratamentul giardiozei. Clin Microbiol Rev. 2001; 14: 114-28. [Link-uri]

Corespondență cu:
Rafael de Figueiredo Radaeli
Rua Marechal Floriano Peixoto, 713
14701-360 - Bebedouro, SP, Brazilia
[email protected]

Primit la 5 august 2010
Acceptat la 15 noiembrie 2010

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons