INTRODUCERE

Prevalența chirurgiei obezității crește rapid în Marea Britanie, pe măsură ce crește cererea. În consecință, chirurgii generali de gardă se pot confrunta cu complicațiile unei astfel de intervenții chirurgicale și trebuie să înțeleagă cum să le gestioneze, cel puțin inițial. Chirurgia obezității este oferită în principal în centrele terțiare, dar pacienții pot prezenta probleme la spitalul de district local. Această revizuire rezumă principalele complicații care pot fi întâmpinate.

MATERIALE ȘI METODE

S-a efectuat o căutare completă a literaturii privind articolele publicate în ultimii 10 ani. Cuvintele cheie în scopuri de căutare au inclus bariatric, chirurgie, complicații, urgență și management.

CONCLUZII

Complicațiile chirurgiei bariatrice au fost scrise pe larg, dar niciodată într-un format conceput pentru a ajuta chirurgul de gardă. Detaliile complicate și complicațiile rare au fost excluse pentru a se concentra asupra acelor simptome și semne care ar putea fi întâlnite de echipa de urgență.

gestionarea

Această revizuire evidențiază principalele complicații pe care chirurgul general de gardă le poate întâmpina ca situație de urgență și ilustrează strategiile de management adecvate.

O căutare completă a literaturii a fost efectuată folosind PubMED și Biblioteca Cochrane. Au fost evaluate articolele internaționale relevante publicate în ultimii 10 ani. Cuvintele cheie în scopuri de căutare au inclus bariatric, chirurgie, complicații, urgență și management.

Complicații legate de bandă

Disfagie/alunecare de bandă

Disfagia postoperatorie imediată este observată la unii pacienți după LAGB. Acest lucru se datorează, de obicei, grăsimii perigastrice excesive, rezultând o bandă strânsă sau edemului postoperator. Disfagia completă, chiar și pentru salivă, poate dura până la 10 zile pentru a rezolva. Steroizii intravenoși postoperatori și un regim strict nil-prin-gură par să crească rata de rezoluție pentru edem și, astfel, grăbesc recuperarea. Acești pacienți sunt adesea internați până când dispagia postoperatorie se rezolvă și, prin urmare, disfagia târzie se prezintă mai frecvent la administrarea chirurgicală acută. Simptomele sunt adesea progresive și duc la incapacitatea de a înghiți saliva în cazuri extreme. Disfagia se poate datora unei obstrucții a bolusului alimentar sau, mai îngrijorătoare, poate reprezenta o alunecare a benzii. O alunecare acută a benzii (incidența de 1-3%) este definită ca un „prolaps cefalic al porțiunii inferioare a stomacului cu alunecarea caudală a benzii”. 3 Acest lucru poate provoca obstrucție completă a ieșirii gastrice. Este adesea observat un istoric de vărsături excesive înainte de apariția simptomelor.

Gestionarea situațiilor de urgență necesită deflația imediată a benzii (a se vedea mai jos) în timp ce investigațiile sunt comandate. O înghițire cu bariu cu două vizualizări este investigația la alegere (figurile 2 și 3) 3) și este diagnosticată. Cu toate acestea, o radiografie simplă (Fig. 4) este adesea suficientă pentru a identifica minciuna orizontală (sau ocazional verticală) a unei benzi după hernia gastrică, spre deosebire de poziția sa oblică normală de 45 ° în vederea anteroposterioră. Este important să vă asigurați că radiografia captează banda, deoarece este adesea subcostală în poziție și poate fi ratată de o radiografie abdominală standard (Fig. 4).

Poziție bună a benzii pe rândul de bariu. Rețineți 45 ° de bandă, fără dilatarea pungii și fluxul de contrast prin bandă.

O alunecare a benzii gastrice acute. Observați minciuna orizontală a benzii și punga dilatată deasupra benzii. Contrastul nu curge prin bandă.

O radiografie simplă de urgență care arată o bandă gastrică in situ (poziție bună a benzii).

Dacă nu există dovezi ale alunecării benzii, atunci deflația benzii urmată de o revizuire a obiceiurilor alimentare ale pacientului, pentru a asigura alegeri alimentare adecvate și mestecarea atentă, poate fi tot ceea ce este necesar. Ocazional, poate fi necesară o endoscopie precaută (după deflația benzii) pentru a elimina un bolus alimentar mare și sunt necesare fluide intravenoase în timp ce edemul se instalează. Toate acestea trebuie efectuate de către echipa chirurgicală de urgență.

Dacă alunecarea benzii este confirmată radiologic, este necesară dezumflarea imediată a benzii prin portul subcutanat (dacă nu este deja realizată). Dacă acest lucru nu produce o ameliorare rapidă a simptomelor, atunci este necesară reoperarea pentru a evita riscul de ischemie gastrică. 3 Este important de menționat că durerea poate fi minimă chiar și în cazurile de ischemie gastrică incipientă și semne mai subtile, cum ar fi tahicardia, pot alerta chirurgul asupra necesității intervenției. Un nivel crescut de lactat și acidoză pot indica necroză gastrică și necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente dacă a existat o întârziere în prezentare sau tratament. În absența unei echipe bariatrice de specialitate, laparoscopia și îndepărtarea benzii pot fi efectuate de un chirurg general laparoscopic competent. Există adesea o capsulă fibroasă în jurul benzii care necesită disecție înainte de îndepărtarea benzii și peretele stomacului poate fi fost suturat în jurul benzii pentru fixare. Toți chirurgii ar trebui să se familiarizeze cu mecanismele de blocare ale benzilor comune utilizate, astfel încât eliminarea de urgență să poată fi facilitată. Necroza gastrică fulminantă trebuie gestionată printr-o rezecție gastrică adecvată, după îndepărtarea benzii.

Dacă disfagia se rezolvă după deflația benzii, intervenția chirurgicală poate fi întârziată, de obicei, până când pacientul a fost văzut de echipa specializată bariatrică. Salvarea benzii poate fi posibilă, altfel poate fi efectuată îndepărtarea cu potențial de re-bandare sau alte forme de chirurgie bariatrică.

DEFLAȚIA BANDEI

Deflația în bandă este o procedură simplă de care trebuie să fie conștienți toți chirurgii generali, deoarece deflația în bandă în timp util poate preveni apariția ischemiei gastrice. Portul poate fi dificil de palpat, dar pacientul este, în general, conștient de locația sa exactă. Cele mai frecvente poziții sunt în cadranul superior stâng, anterior sau chiar sub sternul inferior sau doar lateral de ombilic. 4 Adâncimea portului variază, de asemenea, între centre. Unele sunt imediat subcutanate și nesecurizate; Alți 4 sunt fixați prin suturi pe teaca rectului. Dacă portul nu este ușor de palpat, poate fi necesară o ghidare cu raze X.

Dezumflarea benzii trebuie efectuată în condiții stricte aseptice pentru a evita introducerea infecției în sistemul benzii. Dacă este posibil se folosește un ac fără carotaj (de ex. Ac Huber) (Fig. 5). Portul de acces trebuie ținut fix între degetul mare și degetul arătător al mâinii nedominante, cupola netedă identificată și acul introdus lin până când atinge baza metalică a portului. Lichidul trebuie aspirat la sec. Majoritatea pacienților vor ști cât de mult lichid este în prezent în banda lor și acest lucru poate fi folosit ca ghid pentru chirurgul de urgență. Urmează adesea rezolvarea imediată a simptomelor și trebuie făcută o trimitere în timp util către un chirurg bariatric.

Portul de inflație/deflație subcutanat și banda gastrică. Rețineți cupola netedă care ar trebui să fie palpabilă. Este prezentat un ac Huber utilizat pentru umflare/dezumflare.

Simptome severe de tip reflux

Pacienții se pot prezenta la tratament acut cu dureri epigastrice severe, arsuri sau dureri toracice. Astfel de simptome pot fi secundare stazei într-un esofag care funcționează prost, care poate deveni din ce în ce mai dilatat (pseudo-acalazie) din cauza unei benzi înalte sau supra-strânse. Gestionarea inițială este deflația imediată a benzii, așa cum este descris mai sus. Toți pacienții trebuie să aibă prescris inhibitori ai pompei de protoni cu doze mari, dacă nu fac deja parte din prescripția lor normală. Dacă simptomele se remit, ar trebui făcută o trimitere către echipa bariatrică pentru a lua în considerare reumplerea treptată a benzii pe parcursul mai multor luni. Nerespectarea simptomelor poate necesita îndepărtarea benzii și conversia într-o gastrectomie de mânecă, RYGB sau BPD pentru a menține pierderea în greutate; 2 acest lucru nu ar fi întreprins de chirurgii generali acuti.

Eroziunea benzii

Complicații legate de ocolire

Scurgere anastomotică

Strictură anastomotică

Hernii interne

Toate operațiunile

Embolie pulmonară

Embolia pulmonară postoperatorie este principala cauză de deces în acest grup. 13 Incidența emboliei pulmonare este de 1-2% la această populație, până la 50% dintre acestea fiind fatale. Măsurile luate pentru a reduce acest risc includ heparina preoperatorie cu greutate moleculară mică, compresia pneumatică intraoperatorie a vițelului și mobilizarea timpurie postoperator. Semnele clinice din acest grup pot fi nespecifice și sunt dificil de distins de alte afecțiuni respiratorii postoperatorii, cum ar fi atelectazia și pneumonia. Radiografiile toracice sunt adesea inutile la fel ca și examenul fizic. Angiografia CT a toracelui este standardul de aur pentru cei la care suspiciunea clinică este ridicată. Cu toate acestea, în grupul cu super obezi (indicele de masă corporală> 50 kg/m 2), imagistica poate fi imposibilă din cauza limitărilor dimensiunii scanerului. În acest grup, este recomandabilă anticoagularea profilactică2, în ciuda riscului crescut de sângerare din liniile discontinue sau găurile de sutură. Ren și colab. 14 au raportat o hemoragie semnificativă clinic din cauza anastomozelor la 10% dintre pacienții postoperatori cărora li s-a administrat anticoagulare formală.

Pietre biliare

Colelitiaza este frecventă după operația de obezitate (incidență de până la 30%) 9 și poate fi precipitată prin pierderea rapidă în greutate. 15 Acești pacienți se prezintă la intervenția chirurgicală cu toate semnele și simptomele bolii biliare. Acestea sunt expuse riscului de colecistită, colangită ascendentă și pancreatită, ca și în cazul altor grupuri de pacienți. Cu toate acestea, gestionarea lor poate fi ușor diferită. Imaginea poate fi dificilă din cauza vizualizărilor sub-optime. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate fi dificilă sau imposibilă în prezența anatomiei modificate. Colecistectomia laparoscopică poate fi, de asemenea, o provocare tehnică datorită aderențelor postoperatorii. Managementul acut ar trebui să se concentreze pe ameliorarea simptomelor și tratamentul sepsisului biliar (adică antibiotice, analgezice și fluide). Colecistectomia definitivă poate fi efectuată cel mai bine de către chirurgul bariatric dacă există îngrijorare cu privire la anatomia modificată.

Colecistectomia profilactică în timpul intervenției chirurgicale bariatrice rămâne controversată. Unele grupuri susțin îndepărtarea tuturor vezicelor biliare la intervenția chirurgicală bariatrică; alții recomandă îndepărtarea numai a celor în care calculii biliari sunt demonstrați intra-operator sau când se efectuează o intervenție chirurgicală de bypass în care pierderea în greutate este mai rapidă și complicațiile calculilor biliari apar mai frecvent. Alții preferă să lase toate vezicele biliare in situ la operația inițială și să facă față complicațiilor dacă apar. 16

Hernii de port-site

Herniile port-site din procedurile laparoscopice pot prezenta umflături dureroase și sunt de obicei rezultatul eșecului de a închide defectul fascial în momentul intervenției chirurgicale. Dacă este implicat intestinul, poate apărea obstrucție cu vărsături. Acestea pot fi gestionate prin intervenții chirurgicale urgente de către echipa de gardă care necesită reducerea conținutului hernial, rezecția intestinului dacă este necesar și închiderea definitivă a defectului (cu sau fără plasă în funcție de contextul clinic). Operația la fața locului se poate face deschis sau laparoscopic, în funcție de experiență.

Sângerări gastrointestinale

Sângerările postoperatorii imediate provin de obicei din linii discontinue sau din hemostaza slabă în momentul intervenției chirurgicale. Re-operația este adesea indicată și va fi efectuată de echipa de bariatrie internată. Începând cu 72 de ore, pacienții cu sângerări severe se pot prezenta la administrarea acută. Eroziile și ulcerațiile pot apărea în rămășița gastrică și la anastomoze. Îngrijirea de susținere, inclusiv transfuzia de sânge, corectarea anomaliilor de coagulare și suprimarea acidului este adesea tot ceea ce este necesar. Ocazional, obstrucția parțială a intestinului poate rezulta din cauza prezenței unui cheag luminal. 12 Endoscopia poate fi încercată în acest stadiu, dar poate fi dificilă din cauza anatomiei modificate. Sângerarea refractară din stomacul rămas sau din alte locuri inaccesibile prin endoscopie poate necesita re-operație, dar aceasta ar trebui să fie gestionată cu siguranță de o echipă bariatrică experimentată dacă timpul ne permite. Sângerările gastrice recurente și intratabile pot necesita o gastrectomie din cauza limitărilor de acces. 22

Probleme cu rănile

Pacienții pot prezenta celulită și sepsis în plăgi. Cele mai frecvente organisme sunt Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. și Streptococcus α-hemolitic spp. Pacienții care suferă o infecție a plăgii prezintă un risc crescut de a dezvolta o hernie incizională. 23 și tratamentul precoce și agresiv cu antibioterapie poate ajuta la prevenirea dehiscenței fasciale (incidența de 1%). 9 Infecția cu acces recurent la locul portului este preocupantă, așa cum s-a indicat mai sus, și poate reprezenta o bandă infectată sau erodată. Aceasta trebuie trimisă la unitatea bariatrică după terapia cu antibiotice.

Există multe alte complicații asociate cu chirurgia bariatrică, dar acestea nu se prezintă de obicei chirurgului de gardă de urgență. Acestea includ deficiențe de minerale sau vitamine secundare sindromului de malabsorbție și de descărcare. Acestea tind să fie gestionate cu modificări dietetice și sprijin de către serviciul bariatric de sensibilizare din comunitate. Tabelul 1 rezumă opțiunile de gestionare a complicațiilor chirurgiei bariatrice.

tabelul 1

Rezumatul protocoalelor de management

Simptom Diagnostic posibil Opțiuni de gestionare a apelurilor de urgență Opțiuni de management bariatric de specialitate
Disfagie completăBolus alimentar, alunecare de bandăFluide intravenoase; deflația imediată a benzii; Rânduri X și/sau înghițire de contrast; posibilă endoscopie; îndepărtarea laparoscopică a benzii dacă nu există o ușurare rapidă cu deflație; trimitere urgentă la SBU dacă este posibilRevizuirea sau înlocuirea benzii; conversia la procedura bariatrică alternativă
Sepsis, dureri abdominaleScurgere anastomoticăSprijinitor; spălare/scurgere laparoscopică; drenaj percutanat ghidat CT; trimitere către SBUStent endoscopic, re-operație cu rezecție și re-anastomoză
Infecție recurentă la portInfecție/eroziune a benziiAntibiotice, lichide. Trimitere către SBUÎndepărtarea benzii. Conversia la procedura alternativă
Vărsături, greață, durereStrictură, hernie internăTub de susținere, nazogastric; trimiterea laparotomiei de urgență către SBUDilatarea balonului; laparotomie de urgență; chirurgie bariatrică revizională
RefluxPseudo-achalasiaDeflația benzii; PPI; trimitere către SBUReumpleri prudente; eliminarea benzii și conversia la procedura alternativă
SângerareEroziuni, ulcereTransfuzie; coagulopatie corectă; PPI cu doze mari; endoscopie, laparotomieEndoscopie de specialitate; luarea în considerare a laparotomiei
Celulita plăgiiInfecție, dehiscență iminentăAntibiotice, tampoane pentru răni; incizia și drenarea colecțiilorUrmărire bariatrică externă

SBU, unitate bariatrică specializată; PPI, inhibitor al pompei de protoni.

Concluzii

Chirurgia bariatrică devine din ce în ce mai răspândită; ca urmare, complicațiile devin tot mai răspândite. Chirurgii de urgență trebuie să înțeleagă diferitele tipuri de intervenții chirurgicale care au fost efectuate, astfel încât să poată înțelege complicațiile și să le gestioneze în mod corespunzător. Semnele sunt adesea subtile și nespecifice, iar chirurgul trebuie să fie atent la problemele postoperatorii. Simplul fapt de a putea dezumfla o bandă gastrică în caz de urgență poate fi salvator. În mod ideal, ar trebui făcute încercări de a contacta echipa specializată bariatrică ori de câte ori acești pacienți se prezintă pentru a asigura decizii adecvate de management; cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil. Managementul de urgență trebuie întotdeauna urmat de trimitere înapoi către echipa bariatrică dedicată pentru a continua tratamentul și a oferi sprijin adecvat pacientului, dar și pentru a asigura un audit cuprinzător în această specialitate în evoluție.