Abstract

Chirurgia bariatrică se efectuează din ce în ce mai mult la populația obeză din punct de vedere medical complicat, pe măsură ce continuă să se acumuleze date convingătoare, documentând succesul intervenției chirurgicale nu numai în obținerea pierderii semnificative în greutate, ci și în corectarea bolilor legate de obezitate. În prezent se desfășoară mai multe proceduri chirurgicale cu diferite grade de succes și complicații. Acest articol discută despre complicațiile gastro-intestinale pe termen scurt și lung pentru cele mai frecvente 4 proceduri chirurgicale bariatrice: bandă gastrică reglabilă laparoscopic, gastrectomie cu mânecă verticală, by-pass gastric Roux-en-Y și diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal.

Chirurgia bariatrică este acceptată din ce în ce mai mult ca un tratament viabil pentru gestionarea creșterii obezității epidemice. Chirurgia poate oferi o opțiune durabilă, pe termen lung, pentru pierderea în greutate. 1 - 3 Sondajul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor a arătat că prevalența obezității la adulți (20-74 ani) s-a dublat mai mult de la 13,3% la 31,1% din populație din 1960 până în 2002. 4 Prevalența obezității (indicele de masă corporală [IMC] ≥30 kg/m 2) s-a stabilizat de la 35% în Statele Unite începând cu 2003. 5 Cu toate acestea, se estimează că doar 1% dintre pacienții eligibili sunt supuși unei intervenții chirurgicale . Un obstacol în calea acceptării intervenției chirurgicale poate fi noțiunea falsă de riscuri inacceptabile și rata ridicată a complicațiilor asociate intervenției chirurgicale. 3

Obezitatea este asociată cu multiple comorbidități medicale, inclusiv diabet zaharat de tip 2, boli cardiovasculare, dislipidemie, hipertensiune arterială, colelitiază, boală de reflux gastroesofagian, apnee obstructivă în somn, boală degenerativă a articulațiilor, dureri de spate inferioare și cancer. 2, 6 - 9 În plus, obezitatea este asociată cu o creștere a mortalității timpurii. 7 Numărul estimat de decese anuale atribuite obezității la adulții din SUA este de 280.000. 10

În 1991, panoul consens al Institutului Național de Sănătate a elaborat un set de recomandări cu privire la pacienții care ar trebui luați în considerare pentru o intervenție chirurgicală bariatrică. 2, 8 Aceste recomandări au inclus criteriile conform cărora pacienții au un IMC calculat de cel puțin 40 kg/m 2 sau un IMC de cel puțin 35 kg/m 2 cu comorbidități semnificative legate de obezitate. De când au fost publicate aceste linii directoare, numărul operațiilor bariatrice a crescut de 6 ori la peste 100.000 pe an în 2003, 11, 12, dar a ajuns ulterior la o stare constantă de aproape 350.000 de operații în fiecare an. 1, 13 Împreună cu volumul crescut de proceduri chirurgicale, s-a realizat o scădere dramatică a mortalității și a complicațiilor legate de intervenția chirurgicală, după cum s-a demonstrat într-o meta-analiză recentă care arată o rată a mortalității de 0,08% în 30 de zile și 0,31% după 30 zile. 14 Ratele de complicații din operațiile bariatrice au scăzut progresiv de la 10,5% din cazuri în 1993 la 7,6% din cazuri în 2006, majoritatea complicațiilor fiind acum minore. 1, 3 Sa demonstrat că chirurgia bariatrică asigură pierderea în greutate pe termen lung și reduce mortalitatea generală la pacienții obezi, comparativ cu controalele potrivite. 15, 16

Mecanismul chirurgical de scădere în greutate este, în general, considerat a implica restricție, malabsorbție sau o combinație a acestor mecanisme. Procedurile restrictive au scăzut dimensiunea stomacului, ducând la sațietate timpurie și la scăderea aportului caloric. Operațiile efectuate includ bandaj gastric reglabil laparoscopic (LAGB) și gastrectomie cu manșon vertical (VSG; Figura 1). În schimb, procedurile de malabsorbție scad gradul de absorbție a nutrienților în intestinul subțire prin ocolirea unei porțiuni mari a intestinului subțire. Aceste proceduri includ diversiunea biliopancreatică cu sau fără întrerupător duodenal (Figura 2). O procedură bariatrică cu ambele componente, malabsorbție și restricție, este bypassul gastric Roux-en-Y (RNYGBP; Figura 3), care a fost cea mai frecventă procedură bariatrică efectuată în Statele Unite. 3, 11 Deși toate cele 4 proceduri pot fi benefice pentru pacienți, operațiile au diferite grade de succes și profiluri de complicații, care sunt unice pentru fiecare procedură. Acest articol va discuta despre complicațiile gastrointestinale comune (GI) observate cu fiecare tehnică.

complicații

Laparoscopie reglabilă bandă gastrică (A) și gastrectomie cu mânecă verticală (B).

Inainte de (A) si dupa (B) diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal.

Bypass gastric Roux-en-Y.

Bandă gastrică reglabilă laparoscopic

Radiografii abdominale cu bandă gastrică reglabilă laparoscopică care arată poziționarea adecvată la un unghi de aproximativ 45 de grade (A), o bandă alunecată cu o poziție exagerat de verticală (B), și o bandă alunecată cu o poziție excesiv orizontală (C).

Gastrectomie verticală cu mânecă

O radiografie de contrast abdominal care prezintă o strictură a tubului gastric după gastrectomia cu mânecă verticală.

Sindromul de dumping este rezultatul modificărilor mecanice și hormonale care sunt frecvent observate după orice procedură de drenaj gastric și așteptate după RNYGBP. Pacienții se plâng de obicei de transpirație, amețeli, palpitații, dureri abdominale, greață, vărsături și/sau diaree. 28 - 30 Simptomele sunt adesea asociate cu ingestia de carbohidrați sau alte încărcături hiperosmotice. Cu toate acestea, un studiu clinic prospectiv recent a sugerat că sindromul de dumping apare și după VSG. 30 Se presupune că VSG crește motilitatea gastrică datorită creșterii presiunii intraluminale în stomacul rămas, provocând în cele din urmă o golire rapidă pe lângă proprietățile restrictive cunoscute ale acestei proceduri. 30 Tratamentul principal al sindromului de dumping este modificarea dietei pentru prevenirea simptomelor. Experiența noastră personală este că simptomele sindromului de dumping care apar după VSG nu limitează selecția alimentelor pacienților la nivelul pe care îl fac după RNYGBP.

Deficiențele nutriționale sunt mai puțin frecvente după gastrectomia mânecii, comparativ cu operațiile care determină modificări mai drastice ale dietei sau implică bypass intestinal; cu toate acestea, aceste deficiențe apar cu o frecvență suficientă încât monitorizarea postoperatorie este obligatorie. În ciuda lipsei unei componente malabsorbtoare, după VSG au fost observate deficiențe în fier (43%), vitamina D (39%), acid folic (15%), vitamina B1 (11%) și vitamina B12 (9%). Interesant este că s-a observat că unii pacienți au un exces de vitamina A și vitamina B6. 31

O preocupare principală cu privire la popularitatea crescută a VSG este lipsa generală a pierderii în greutate pe termen lung și a datelor de recâștig în greutate. Multe alte operații bariatrice restrictive nu au reușit să se potrivească cu succesul RNYGBP de-a lungul timpului.

Ocolirea gastrică Roux-en-Y

În ceea ce privește obstrucția timpurie, cel mai frecvent vinovat este edemul postoperator și/sau hematomul care implică anastomoza gastrojejunală sau jejunojejunală. 34, 37 Dacă este modelat un membru Roux retrocolic, locul în care membrul Roux traversează mezocolonul transvers este, de asemenea, o locație pentru obstrucție potențială. 34

Sindromul de dumping este de așteptat în primele câteva luni după RNYGBP, cu o prevalență raportată a simptomelor severe până la 24,3%. 29, 39 Sindromul de dumping rezultă din incapacitatea pacienților de a regla golirea gastrică a carbohidraților simpli sau a altor sarcini osmotice. Deși modificarea comportamentală poate fi inițial benefică (pacienții învață să evite alimentele și obiceiurile dietetice care inițiază sindromul de dumping), simptomele dispar adesea în jur de 1 an postoperator. 39

Complicațiile pe termen lung pot duce la reoperare la 3% până la 20% dintre pacienți după RNYGBP. Strictura anastomotică nu este o complicație târzie rară, cel mai frecvent situs fiind la anastomoza gastrojejunală, variind la apariția de la 4,7% la 16% dintre pacienți. 33, 36, 41, 42 Pacienții prezintă dureri abdominale, vărsături și o scădere progresivă a toleranței la administrarea orală, adesea în jurul a 8 săptămâni postoperator; cu toate acestea, stricturile pot apărea în orice moment după RNYGBP. 28, 41 Managementul stricturilor anastomotice este de obicei abordat mai întâi endoscopic cu dilatarea balonului. Endoscopia în serie cu dilatare de la 15 la 18 mm pe parcursul a câteva săptămâni are ca rezultat de obicei succes. Cu toate acestea, recurența sau eșecul după 3 sau 4 încercări endoscopice sunt de obicei suficiente dovezi că revizuirea chirurgicală va fi necesară. În schimb, stenoza jejunojejunală este o complicație rară (0,9%) care este tratată cu intervenție chirurgicală. 36

O imagine de tomografie computerizată coronală obținută la o lună după bypassul gastric Roux-en-Y demonstrând distensie gastrică (săgeată mare) și contrast rezidual în colon (săgeată mică), care este în concordanță cu obstrucția membrelor biliopancreatice. Contrastul colonului provine dintr-o evaluare anterioară a bariului gastrointestinal superior care nu a demonstrat obstrucția.

O imagine computerizată de tomografie axială care dezvăluie invaginarea în abdomenul stâng la 1 an după by-pass gastric Roux-en-Y.

O complicație gastrointestinală postoperatorie târzie frecvent observată cu apariția unei pierderi rapide în greutate în urma intervențiilor chirurgicale bariatrice este formarea de calculi biliari. 51, 52 Incidența dezvoltării calculilor biliari după intervenția chirurgicală bariatrică variază de la 22% la 71%. 6, 52, 53 În evaluarea eficacității acidului ursodeoxicolic în reducerea formării de calculi biliari în cadrul benzii gastrice și RNYGBP, studiile au arătat rate semnificativ mai mici de formare a calculilor biliari în aceste grupuri, comparativ cu pacienții care au luat placebo sau, respectiv, ibuprofen. 51, 52 Prin urmare, se recomandă și se raportează utilizarea regulată a acidului ursodeoxicolic în timpul pierderii rapide în greutate (6 luni după RNYGBP) pentru a reduce rata formării calculilor biliari la mai puțin de 5%. 28, 54, 55

Durerea după intervenția chirurgicală de bypass gastric este o plângere frecventă și adesea pur și simplu rezultatul unor probleme dietetice. Cu toate acestea, pot apărea și condiții care pun viața în pericol. O abordare atentă, luând în considerare acuitatea și severitatea durerii, ar trebui să fie un efort de colaborare cu o discuție timpurie cu un chirurg bariatric sau referire la acesta (Figura 8).

Un algoritm pentru evaluarea durerii abdominale după bypass gastric. Explorarea chirurgicală ar trebui luată în considerare atunci când durerea persistă chiar și fără rezultatele studiilor enumerate în algoritm.

CT, tomografie computerizată; EGD, esofagogastroduodenoscopie; IV, intravenos; PPI, inhibitor al pompei de protoni; UGI, gastrointestinal superior.

Deficiențele nutriționale care apar la ocolirea gastrică sunt rezultatul unei anatomii parțial malabsorptive, a ocolirii stomacului și a unei stări de foame prelungite. Deficiența de vitamina B12 este frecventă în absența suplimentării, precum și deficiențele de tiamină (vitamina B1), fier, calciu, cupru și vitamina D. 59, 60 Un sfert dintre pacienții dintr-un studiu retrospectiv s-au dovedit a avea ser redus nivelurile de zinc, seleniu și vitamina A; cu toate acestea, acest lucru s-a rezolvat la majoritatea pacienților cărora li s-au administrat suplimente atunci când au fost evaluați la 2 ani după operație. 61 Într-un studiu retrospectiv recent la pacienții care au suferit RNYGBP laparoscopic, 51,3% dintre pacienți au dezvoltat deficit de fier în decurs de 1 an după operație și 22,7% au dezvoltat anemie cu deficit de fier. 62 Deficitul de fier este asociat cu aport alimentar inadecvat, absorbție diminuată și pierderi fiziologice sau patologice. 62 Deficiențele pe termen lung nu sunt bine studiate, dar în general se îmbunătățesc odată cu stabilizarea greutății și a dietei și respectarea recomandărilor de suplimentare.

Diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal

Proceduri de revizuire

Indicația principală pentru chirurgia revizională este tratamentul efectelor secundare severe (greață și vărsături persistente, intoleranță la alimentele solide, sindrom de dumping sever) sau complicații din procedurile bariatrice anterioare (stricturi, ulcere care nu vindecă); cu toate acestea, se efectuează un număr din ce în ce mai mare de intervenții chirurgicale revizionale din cauza pierderii inadecvate în greutate din procedura primară. 71, 72 O procedură de revizuire poate fi definită ca o conversie, corectare sau inversare. 73 O meta-analiză a intervențiilor chirurgicale revizionale a constatat rate de mortalitate de până la 1,65%, care este mai mare decât cele ale intervențiilor primare. 65 Un studiu prospectiv, multicentric, a comparat datele demografice și rezultatele dintre intervențiile chirurgicale bariatrice inițiale și cele revizionare. 71 Dintre pacienții mai grei cu mai multe comorbidități care au fost identificați ca fiind supuși unei revizuiri ulterioare, 65% au fost supuși unui RNYGBP pentru revizuire. 71 Mortalitatea în acest studiu a fost de 0,4%, grupul de revizuire (15,1%) având o incidență mai mare a rezultatelor adverse comparativ cu grupul primar (5,3%). 71

Complicația sau pierderea în greutate după LAGB este probabil cel mai frecvent motiv pentru operații de revizuire, cuprinzând până la 73% din toți pacienții supuși reviziei. 74 Se așteaptă ca pacienții să obțină ameliorarea simptomelor și pierderea în greutate adecvată cu conversia la RNYGBP sau VSG, cel mai adesea realizată laparoscopic cu chirurgi calificați. 72, 74, 75 Rata complicațiilor după revizuirea bandajului reglabil eșuat la bypassul gastric este de 7%, cea mai frecventă complicație fiind infecția plăgii. 75

La 10% până la 15% dintre pacienții care nu reușesc să obțină o scădere în greutate adecvată sau care își redobândesc greutatea după RNYGBP, un motiv anatomic sau tehnic este rar identificat. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare la pacienții care sunt identificați ca având o pungă gastrică mare sau o fistulă gastrogastrică. Pierderea în greutate suplimentară poate fi obținută, de asemenea, cu proceduri de prelungire a membrelor sau cu conversia la BPDDS, deși ar trebui luate în considerare riscurile asociate acestor proceduri primare de malabsorbție. 75, 76

Rolul bandării după bypass este controversat, deși poate exista un potențial de îmbunătățire a pierderii în greutate. Au fost raportate complicații majore în acest cadru, inclusiv obstrucția parțială a intestinului subțire legată de bandă, alunecarea benzii și infecția portului care necesită reoperare, cu îngrijorarea pe termen lung pentru eroziunea benzii probabil mai mare decât cea a LAGB primar. 76

rezumat

Chirurgia bariatrică este sigură și a devenit mai importantă pe măsură ce chirurgii dobândesc experiență în evaluarea și tratamentul pacientului obez. Deși există mai multe opțiuni chirurgicale, fiecare are propriile sale probleme tehnice și metabolice care ar trebui luate în considerare la alegerea unei intervenții chirurgicale de slăbire pentru fiecare pacient în parte. Complicațiile și mortalitatea au scăzut în măsura în care raportul risc-beneficiu favorizează în mod clar o aplicare mai largă în populația obeză din punct de vedere medical.

Note de subsol

Autorii nu au conflicte de interese relevante de dezvăluit.