Departamentul de Pediatrie, Secția de Gastroenterologie, Hepatologie și Transplant

beyond

Spitalul Italiano, Juan D. Peron 4190

Buenos Aires C1181ACH (Argentina)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

În acest articol, vom rezuma aspectele cheie non-nutriționale ale introducerii hranei complementare. Maturarea intestinală legată de digestia amidonului este relativ completă până când se recomandă inițierea hrănirii complementare. Cu toate acestea, este necesară o maturare mult mai complexă, din punct de vedere al neurodezvoltării, deoarece sugarii trebuie să-și poată ține capul și trunchiul și să poată coordona mișcarea limbii, urmată de înghițire. Problemele pot apărea la sugarii cu antecedente de probleme medicale, precum și atunci când îngrijitorii nu pot face față dificultăților inițiale sau doresc să impună o anumită rigiditate procesului de învățare. Introducerea alimentărilor complementare este, de asemenea, o parte a primilor pași în introducerea socializării umane. În această privință, înființează copilul să interiorizeze și să accepte diversitatea texturilor și alegerilor alimentare. Refuzul timpuriu al unor produse alimentare este obișnuit și nu trebuie interpretat ca fiind antipatic. Ar trebui făcute mai multe încercări de a încorpora produse alimentare noi. Pentru a realiza aceste dinamici, îngrijitorii au nevoie de educație cuprinzătoare și informații relevante.

Mesaje cheie

• Introducerea hranei complementare necesită dezvoltarea gastrointestinală și neuromusculară pentru ca aceasta să aibă succes.

• Cercetările au condus la recomandări cu privire la momentul introducerii între 4 și 6 luni.

• Probleme în funcția de suge-înghițire și/sau probleme psihosociale pot duce la inițierea problematică a alimentărilor complementare.

Introducere

Încorporarea hranei complementare este primul pas proactiv major în viața sugarului către „creștere”. Necesită o serie de realizări ale neurodezvoltării și devine un mod de socializare. În acest articol, vom rezuma aspectele digestive și non-nutriționale ale introducerii hranei complementare.

Aspecte fiziologice

Din punct de vedere digestiv

Perioada de înțărcare este definită ca cea care începe cu introducerea unei diete fără lapte și se încheie cu încetarea consumului de lapte matern (sau formulă). La șobolani, de exemplu, există modificări precise și bruște ale capacității intestinale de a digera carbohidrați care nu sunt din lapte, cum ar fi o creștere a proliferării enterocitelor, precum și expresia mucoasei unor astfel de enzime, cum ar fi activitățile de zaharază-izomaltază [1-3].

Mai multe dintre alimentele de înțărcare sunt pe bază de cereale, în care amidonul devine un nou nutrient pentru sistemul digestiv care până atunci fusese expus doar la lapte. Comparativ cu studiile și recomandările ulterioare cu privire la beneficiile alăptării la furnizarea nutriției optime și a maturării imune, printre altele [4-6], până nu cu mult timp în urmă, importanța înțărcării a primit un interes mai mic [7].

Din motive evidente, fiziologia sistemului digestiv este mai puțin bine înțeleasă la sugarul uman decât în ​​modelul animal, în principal calendarul mecanismelor implicate în adaptarea la o dietă fără lapte. După cum este de așteptat, fiziologia tractului gastro-intestinal al sugarului nu este aceeași cu cea a adultului; pentru început, majoritatea enzimelor digestive se găsesc la concentrații mult mai mici. Concentrația α-amilazei pancreatice în duodenul neonatal este mult mai mică decât la adulți [8, 9]. Concentrațiile serice de α-amilază pancreatică la naștere sunt de 1,6% din nivelurile adulților și nu ating niveluri mature până la 5-12 ani [10].

Lichidul pancreatic și secreția de electroliți cresc ca răspuns la secretină și colecistochinină [11]; cu toate acestea, analizele specifice pentru α-amilaza indică faptul că sugarii cu vârsta sub 1 lună nu răspund la colecistochinină și au doar un răspuns minim la secretină [12]. Cu toate acestea, concentrațiile plasmatice de hormoni gastrointestinali, inclusiv secretina, rămân scăzute până în a șasea zi de viață [13]. Indiferent dacă la începutul copilăriei sinteza sau secreția de α-amilază este scăzută și/sau există o producție scăzută sau un răspuns la secretagogi, nu este clar.

Digestia amidonului începe în gură ca urmare a acțiunii enzimei α-amilază, o glicoproteină secretată în salivă și în laptele uman și responsabilă pentru scindarea legăturilor liniare α-1,4 (cele liniare) din molecula de amidon. Deși α-amilaza devine inactivă în stomac ca o consecință a acidului gastric, procesul de digestie continuă atunci când bolusul ajunge în duoden, care are un pH alcalin. Odată ajuns acolo, există reactivarea izozimului salivar, la care se adaugă acțiunea unei alte α-amilaze secretate de pancreasul exocrin. Ca urmare a acestui proces digestiv, maltoza, izomaltoza, maltotrioza, precum și oligozaharidele cu lanț ramificat maltodextrine vor fi generate și vor suferi o digestie suplimentară la nivelul marginii periei mucoasei jejunale. În cele din urmă, glucoza liberă este eliberată prin acțiunea glucoamilazei, maltazei și izomaltazei care este apoi transportată peste mucoasă printr-un mecanism activ [14]. Din studiile in vitro se știe că există o gamă largă în gradul de digestibilitate a alimentelor utilizate în mod obișnuit pentru prima înțărcare [15].

De exemplu, amidonul de orez este digerabil rapid, precum și cartoful proaspăt fiert; cu toate acestea, acesta din urmă poate deveni retrogradat și rezistent dacă este răcit după gătit. Pe de altă parte, tehnicile de sterilizare în conservarea alimentelor comerciale de înțărcare pot crește considerabil conținutul de amidon rezistent din dieta copilului mic [16] și nu se cunosc efectele consecvente asupra absorbției energiei și a potențialului de creștere [17, 18].

Studiile privind activitatea amilazei pancreatice au fost inițial efectuate numai in vitro. În 1975, un studiu italian [18] a adăugat amidon din diferite surse (cartof, tapioca, porumb, grâu și orez) la formulele bebelușilor de 1 până la 3 luni și a determinat producția fecală. Rezultatele au indicat faptul că foarte puțin amidon a fost excretat în scaune. Când sugarii primeau între 1 lingură și 1/2 dintr-o ceașcă de amidon pe zi, păreau să digere mai mult de 99% din acesta. Anchetatorii au încercat apoi o doză mai mare, oferind mai multor copii de o lună o cană plină de amidon de orez. Trei dintre acești sugari au absorbit mai mult de 99% din această cantitate, doi au absorbit 96%, în timp ce 4% din amidon a fost excretat în scaune, dintre care unii aveau diaree. Cu alte cuvinte, în primele câteva luni de viață, bebelușii pot digera cantități mici de amidon foarte bine, dar le dau prea mult și veți vedea o diaree.

Shulman și colab. [19] a efectuat un studiu în care demonstrarea directă a utilizării cerealelor de către 16 sugari sănătoși de 1 lună a fost realizată prin urmărirea apariției în respirație a CO2 de carbon derivat din cerealele hrănite. Fermentarea carbohidraților neabsorbiți de flora colonică a fost evaluată prin măsurarea hidrogenului respirației. Scaunele de la 4 sugari au fost analizate pentru cantitatea de carbon provenită din cereale. Autorii au ajuns la concluzia că sugarii tineri pot utiliza cereale, deși absorbția nu este întotdeauna completă. Producția de hidrogen crește odată cu complexitatea carbohidraților; participarea fermentației bacteriene colonice crește absorbția netă a cerealelor.

Având în vedere recomandările actuale de a nu iniția hrăniri complementare înainte de vârsta de 4 luni, este probabil ca capacitatea de digestie intestinală a sugarului să poată trata cantități rezonabile de cereale hrănite până la acel moment. Orice nu este digerat sau absorbit, microbiota colonică va fermenta și utiliza.

Fiziologia Deglutiției

Actul de a bea și de a mânca poate fi împărțit în 4 componente principale: (1) faza orală (de exemplu, alăptarea sau masticarea urmată de transportul bolusului la faringe), (2) declanșarea reflexului de înghițire, (3) faza faringiană (transportul bolusului prin faringe) și (4) faza esofagiană (adică transportul bolusului în stomac prin esofag).

La nou-născut, precum și la sugarii tineri, toate cele 4 componente descrise mai sus sunt reflexive și involuntare. Abia mai târziu în copilărie, faza orală devine controlată voluntar, ceea ce este o realizare esențială pentru a permite sugarilor să înceapă să mastice alimentele solide. Pentru ca masticarea să fie sigură și eficientă (adică mușcătura și mestecarea) trebuie să existe o înregistrare senzorială adecvată a sursei de hrană, precum și un răspuns motor coordonat conectat la procesele de gândire cognitivă. În viața ulterioară, declanșarea reflexului de înghițire devine în mare parte activitate involuntară, deși este posibil și controlul voluntar. Cu toate acestea, fazele faringiene și esofagiene ale deglutiției sunt activități involuntare. Indiferent de aceste modificări de maturare, secvența generală a evenimentelor de înghițire în timpul fazelor faringiană și esofagiană rămân neschimbate pe tot parcursul vieții.

Probleme de hrănire

Problemele de hrănire sunt aproximativ împărțite în organice, comportamentale sau o combinație a ambelor [20, 21]. Tulburările organice de hrănire pot fi consecința malformațiilor cranio-faciale, a bolilor pulmonare și cardiace, a disfuncției neurologice etc. [20].

Deși pot apărea tulburări comportamentale de hrănire asociate cu disfagia, în general nu există un motiv organic evident pentru problemele de hrănire comportamentală. Amigdalită, faringită sau chiar dinți, experiențe negative în gură sau în jurul acesteia, cum ar fi hrănirea cu sânge, necesitatea prelungită de aspirare a secrețiilor sau tulburări senzoriale (hipersensibilitate orală) trebuie luate în considerare înainte de a atribui o dificultate de hrănire doar comportamentului.

Unele dintre problemele legate de hrănire sunt refuzul alimentelor, comportamentul perturbator la masa, acceptarea rigidă a alimentelor și eșecul de a stăpâni abilitățile de auto-hrănire în funcție de abilitățile de dezvoltare ale copilului. În general, copiii mai mici au mai multe probleme de hrană decât cei mai mari. Faptul este că, dacă nu sunt tratate, problemele de hrănire continuă să persiste. Unele cercetări arată, de asemenea, că problemele de hrănire pot evolua în tulburări alimentare în adolescență și la maturitate [22].

Când abilitățile de hrănire sunt intacte și pofta de mâncare este adecvată, timpul de hrănire și, pe măsură ce copilul crește, ora mesei este un prilej de socializare plăcută, ca urmare a aportului adecvat de nutrienți care duce la o creștere adecvată. Disponibilitatea de a mânca la momente și intervale adecvate, de a bea și de a mânca în ritm bun, de a încerca noi texturi și arome alimentare și de a exprima satisfacția la sfârșitul hrănirii sunt considerate comportamente adecvate de hrănire care duc la interacțiuni pozitive de hrănire și, prin urmare, consolidează sentimentul de stăpânirea la copilul mic, rezultând în continuarea acceptării alimentelor și atingerea progresivă a comportamentelor independente de hrănire. Pe de altă parte, ori de câte ori abilitățile de hrănire sunt afectate, fie de abilități oro-motorii slabe, sensibilitate extremă la textură și/sau gust și/sau apetit slab, acest lucru duce la comportamente problematice de hrănire, cum ar fi senzația de foame, suptul sau mâncarea extremă încet, bâlbâind sau refuzând să ducă mâncarea la gură. În special la sugarii tineri, condiționarea asociativă la indiciile gastro-intestinale dureroase se manifestă adesea prin comportamente problematice de hrănire.

Caracteristici temperamentale și capacități de reglementare

Creșterea slabă în greutate sau percepția îngrijitorului cu privire la aportul alimentar inadecvat poate duce la încercări materne de a crește aportul de nutrienți al sugarului fie hrănindu-se mai frecvent, forțând mâncarea în gură, fie ambele, ceea ce poate duce la experiențe de hrănire stresante și neplăcute pentru ambii. Deși nu întotdeauna, aceste eforturi își pot îndeplini inițial scopul de a menține o anumită creștere în greutate, dar mai devreme sau mai târziu devin ineficiente și se pot dezvolta interacțiuni mamă-copil/copil și o gestionare necorespunzătoare a comportamentului. Cu toate acestea, abordate devreme, majoritatea problemelor alimentare sunt temporare și ușor de rezolvat, cu o intervenție specială mică sau deloc. Cu toate acestea, problemele care persistă pot afecta creșterea, dezvoltarea și relațiile copiilor cu îngrijitorii lor. Hrănirea este un eveniment primordial în viața unui copil și este centrul atenției pentru părinți și alți îngrijitori.

Aspecte comportamentale și sociale ale hrănirii/mâncării

Faptul de a mânca nu are ca rezultat doar aportul de substanțe nutritive, ci oferă și o oportunitate de învățare. Mâncarea nu are doar un impact asupra creșterii fizice și a sănătății generale a sugarului, ci și asupra dezvoltării lor emoționale și psihosociale. Prima etapă de dezvoltare durează de la naștere până la 3 luni când copilul învață autoreglarea și organizarea [23].

Copilul începe să integreze experiențe de foame și sațietate și să dezvolte un model regulat de hrănire. În cea de-a doua etapă, care durează între 3 și 7 luni, copilul și părintele dezvoltă un atașament care le permite să schimbe comunicarea, în timp ce copilul dezvoltă comportamente precum încrederea de bază și auto-liniștirea. În cele din urmă, în a treia etapă, de la 7 la 36 de luni, copilul se „separă” emoțional treptat de părinte și descoperă un sentiment de autonomie și independență.

Schimbările rapide de dezvoltare legate de alimentație caracterizează primul an de viață. Odată ce bebelușii obțin controlul trunchial, aceștia sunt capabili să progreseze de la doar supt lichide într-o poziție culcat sau semi-reclinată la consumul de alimente semisolide și apoi solide în poziție așezată. În paralel, abilitățile motorii orale avansează de la un mecanism de supt-înghițire de bază cu lapte matern sau formulă la o mestecare-înghițire mai complexă cu semisolide, progresând la texturi complexe. În plus, pe măsură ce bebelușii obțin un control motor fin, aceștia sunt capabili să treacă de la a fi hrăniți complet de alții la cel puțin o autoalimentare parțială. Dieta se extinde de la lapte matern sau formulă la piureuri și apoi mâncare tocată, până la dieta familială. Până la sfârșitul primului an de viață, copiii pot sta independent, mesteca și înghiți o serie de texturi, se hrănesc parțial și fac tranziția către dieta familială și tiparele de masă.

Pe măsură ce copiii trec la dieta familială, recomandările se adresează nu numai alimentelor, ci și contextului alimentar. O varietate de alimente sănătoase promovează calitatea dietei, împreună cu acceptarea timpurie și susținută a alimentelor. Datele colectate cu privire la sugari și copii mici cu vârsta cuprinsă între 6 și 23 de luni din toate țările au demonstrat o asociere pozitivă între varietatea alimentară și starea nutrițională [24]. Expunerea la fructe și legume în copilărie și copilărie a fost asociată cu acceptarea acestor alimente la vârste mai târzii [25-27].

Atât comportamentele îngrijitorului, cât și temperamentul copilului influențează relația de hrănire [23]. Un părinte care permite copilului să determine momentul, cantitatea și ritmul unei mese îl ajută pe copil să dezvolte autoreglarea și atașamentul sigur. Atunci când semnalele copilului sunt interpretate greșit, acestea pot duce la agravarea unor comportamente problematice de hrănire. Așa cum am spus mai înainte, strategiile de încurajare a alimentației, cum ar fi pedeapsa (la copiii mai mari), distragerea atenției și jucăriile pot funcționa temporar, dar apoi tind să agraveze problemele în timp. Cea mai eficientă abordare este hrănirea receptivă, atunci când interacțiunile reciproce în timpul meselor se bazează pe semnalele copilului și sunt adecvate vârstei.

Farrow și Blissett [28] au efectuat un studiu în care 87 de femei au completat chestionare privind alăptarea, evaluând controlul lor asupra hrănirii copiilor și a negativității în timpul mesei la vârsta de 1 an a sugarului. Șaptezeci și patru dintre aceste femei au fost observate, de asemenea, hrănindu-și sugarii cu hrană solidă la 1 an. Analizele de mediere au demonstrat că experiența alăptării, mediată de un control matern mai mic raportat asupra alăptării, a prezis rapoarte materne despre interacțiuni mai puțin negative la timpul mesei. Experiența alăptării a prezis, de asemenea, observații ale unui conflict mai redus la masa, mediate de observațiile sensibilității materne în timpul interacțiunilor de hrănire. Variabilitatea în contextul îngrijitorului-hrănirea copilului este legată de comportamentul alimentar și creșterea copiilor [23, 29].

Dimensiunile structurii și hranei parentale, care încorporează percepțiile părinților asupra comportamentului copilului lor, au fost aplicate contextului de hrănire (Fig. 1) [23, 30-32].

FIG. 1.

Contextul de îngrijire-hrănire a copilului: modele de creștere și hrănire. Cu permisiunea de la [23].

Importanța cunoașterii îngrijitorului

Alimentarea complementară adecvată implică asigurarea aspectelor calitative (începând la momentul corect, diversitate alimentară adecvată) și cantitative (frecvența și cantitatea în funcție de vârstă) [33]. Un indice suplimentar care combină frecvența adecvată și diversitatea, cunoscut sub numele de dietă minimă acceptabilă, este, de asemenea, adesea raportat de către îngrijitor, iar cunoștințele generale ale societății și credințele culturale sunt cunoscute ca fiind factorii cheie ai tuturor acestor aspecte ale hrănirii complementare împreună cu disponibilitatea alimentelor, în mare măsură determinate de gospodărie. bogatie.

O revizuire sistematică a practicilor de hrănire complementară la sugarii din Asia de Sud a identificat politici de educație scăzută și neînțelese în materie de hrănire a sugarilor și copiilor mici (la nivel de comunitate) printre barierele principale în calea practicilor adecvate de hrănire complementară [34]. O publicație de date din 5 țări individuale din Asia de Sud a raportat, de asemenea, o lipsă de educație maternă și o bogăție mai mică a gospodăriei ca fiind cei mai consecvenți factori determinanți ai practicilor inadecvate în alimentația complementară [35]. Trei studii conexe din Africa Subsahariană au raportat toate o asociere similară între educația maternă/comunitară și hrănirea complementară adecvată [36-38]. Studiul etiopian care a folosit interviurile cu mamele a constatat rate de 72,5, 67,3 și 18,8% din cunoștințele/practicile adecvate cu privire la momentul inițierii, frecvența minimă a mesei și, respectiv, diversitatea dietetică minimă [36].

Din aceste constatări, importanța educației la nivel de gospodărie și comunitate nu poate fi subliniată în exces ca un contribuitor indirect la hrănirea complementară adecvată dintre cele mai importante.

Concluzii

Introducerea cu succes a hranei complementare necesită un sistem digestiv matur și achiziționarea unor repere esențiale ale neurodezvoltării. Expunerea progresivă a sugarului la o varietate de texturi și gusturi, administrată în condiții adecvate, inclusiv calendarul și cantitățile, ar trebui să ducă la o tranziție de succes la al doilea an de viață și la încorporarea alimentelor de familie. Este necesară o educație adecvată a părinților pentru a evita greșelile obișnuite care sunt de obicei tranzitorii, dar care uneori pot duce la situații mai lungi și mai greu de rezolvat.