Universitatea din Istanbul, Facultatea de Medicină din Istanbul, Departamentul de Chirurgie Generală, Istanbul, Turcia

* Autor corespondent: Gizem Oner
Universitatea din Istanbul
Facultatea de Medicină din Istanbul
Departamentul de Chirurgie Generală
Istanbul, Turcia, 34390
Tel: +905442094754
E-mail: [e-mail protejat]

Primit 09 februarie 2017-Admis 04 mai 2017

Abstract

Cuvinte cheie

Colecistectomie; Pancreatită; Recurență

Abrevieri

Tomografie computerizată CT; Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă ERCP; Colangiopancreaticografie prin rezonanță magnetică MRCP

INTRODUCERE

Colecistectomia laparoscopică este abordarea standard de aur pentru a preveni atacurile de pancreatită biliară acută. Autorii sugerează de obicei o intervenție chirurgicală atunci când clinica de pancreatită biliară acută subsetează și enzimele hepatice încep să scadă [5].

In acest studiu; am evaluat pacienții cu clinică de pancreatită biliară acută care au antecedente de colecistectomie din cauza colelitiazei. Pacienții cu antecedente de colecistectomie trebuie examinați mai atent comparativ cu cei fără colecistectomie.

MATERIAL ȘI METODĂ

Am efectuat o analiză retrospectivă a pacienților cu pancreatită biliară acută (ABP) la Facultatea de Medicină din Istanbul, Departamentul de Chirurgie Generală din ianuarie 2012 până în decembrie 2015. În această perioadă, au fost identificați 246 de pacienți cu pancreatită biliară acută. Treizeci de pacienți care au avut anterior colecistectomie de la acești pacienți au fost incluși în studiu. Toate înregistrările clinice au fost revizuite retrospectiv. Pancreatita biliară acută a fost diagnosticată cu nivel crescut de amilază serică și urinară și durere biliară.

Aportul oral a fost oprit după diagnostic. Terapia analgezică fusese comandată. Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții, iar studiul a urmat liniile directoare ale Declarației de la Helsinki. Protocolul de studiu a fost aprobat de comitetul de etică instituțional.

Pacienții care au calcul în tractul biliar fără antecedente de colecistectomie (colecistocoledocolitiazis) și cei cu calcul biliar cunoscut care au înregistrat un atac de pancreatită după colecistectomie au fost incluși în studiu. În cele mai actualizate studii; a fost indicat momentul potrivit pentru a face colecistectomia după un atac acut de colecistită ca în următoarele trei zile sau după șase săptămâni. În studiul nostru, am discutat evoluția clinică a pacienților care suferă colezistectomie la intervale de timp diferite (figura 1).

este

figura 1. Apariția normală a ductului choledochus pe MRCP după colecistectomie (stânga) Calculi detectați în conducta biliară pe MRCP după colecistectomie (dreapta).

Malignitatea, istoricul de traume, infecția și pancreatita indusă de alcool, hiperlipoproteinemia, pancreasul congenital anormal (divizarea pancreatică etc.) și hiperlipidemia sunt excluse din studiu.

Toți pacienții au fost vizionați de USG la internare. USG hepatobiliar a fost un instrument util pentru determinarea preferinței MRCP (Colangiopancreatiografie prin rezonanță magnetică). Pacienții cu niveluri ridicate de enzime colestatice (ALP, GGT și Billirubine) peste intervalul normal au fost examinați cu MRCP pentru a exclude orice calcul sau altă leziune obstructivă în tractul biliar.

Tomografia computerizată (CT) abdominală îmbunătățită prin contrast oral a fost preferată pentru pacienții cu valoare Ranson peste trei sau cu valori crescânde ale celulelor albe din sânge (WBC) și proteinei C reactive (CRP) (Figura 2).

Figura 2. Femeie de treizeci și trei de ani cu pancreatită biliară acută care a suferit extragerea calculilor din conducta biliară comună cu ERCP după colecistectomie.

Scorurile Ranson și Balthazar sunt determinate la momentul admiterii. Pacienții sunt clasificați în conformitate cu sistemul de clasificare revizuit din Atlanta drept ușor, moderat sau sever.

Pacienții în vârstă cărora li s-a diagnosticat pancreatită necrozantă, colangită sclerozantă primară, pseudochiste, pancreatită non-biliară, litiază intrahepatică, ciroză biliară primară, tumori ale vezicii biliare și ale canalelor biliare sau pancreatită indusă de medicamente; iar cei care nu au acceptat să fie supuși unei operații au fost excluși din studiu.

Pacienții au fost evaluați în funcție de diferențele de vârstă, sex, antecedente de colecistectomie, rezultatele analizelor de sânge, ratele de morbiditate-mortalitate, procedurile invazive efectuate și durata medie a sejurului în spital.

REZULTATE

Treizeci și unu de pacienți au fost înrolați în studiu. Vârsta medie a fost de 51,5 (21-73). Au fost opt ​​bărbați (vârsta medie: 52,5 (43-63)) și 24 de femei (vârsta medie: 51,2 (21-73)))tabelul 1).

Nu a existat nicio constatare patologică la USG abdominal la 20 de pacienți. La 11 pacienți; descoperirile indirecte ale pancreatitei biliare au fost detectate ca coledocolitiază, coledoc dilatat, wirsung dilatat și dilatarea arborelui biliar intra-extra-hepatic. Douăzeci și trei de pacienți au fost examinați cu MRCP. Calculul biliar și dilatarea au fost detectate la 17 dintre acești pacienți. Tractul biliar a fost normal la șase dintre acești pacienți.

Doi pacienți cu un scor Ranson peste trei și valori crescânde ale WBC și CRP au fost priviți cu CT abdominal angiografic îmbunătățit cu contrast oral la momentul internării. Un pacient a fost examinat cu CT din cauza nivelurilor ridicate de WBC și CRP, iar pancreatita edematoasă a fost detectată. CT a fost efectuată celuilalt pacient din cauza contraindicației screening-ului RMN și s-a observat dilatarea coledocolitiazisului și a căilor biliare.

Scorul mediu Ranson calculat a fost 1. Pentru sistemul de scorare revizuit din Atlanta, 28 dintre pacienți au fost evaluați ca fiind ușori, unul moderat și doi dintre aceștia au fost severi. În două dintre cazurile severe, necroza a fost observată la tomografie, iar pancreatita edematoasă a fost găsită într-unul dintre cazurile moderate. Scorul mediu Balthazar găsit pentru cazurile ușoare a fost 0, cele moderate; 0, iar pentru cazurile severe ca șapte (masa 2).

Zece dintre pacienți au avut odată antecedente de ERCP, alți trei au înregistrat de două ori ERCP. ERCP a fost efectuat la 19 pacienți (61%) care au fost considerați ca obstrucție mecanică radiologic și clinic. Extracția de piatră din conductele biliare comune a fost efectuată la 12 pacienți în timpul procedurii ERCP. Nu a fost detectată nicio piatră la șapte pacienți. Decizia de a efectua ERCP a fost luată în funcție de evoluția clinică (nivelurile de enzime colestatice) și screening-urile radiologice ale pacienților (USG abdominal și MRCP).

ERCP a fost efectuat pentru trei dintre pacienți din cauza nivelurilor crescute de enzime colestatice și bilirubină, deși radiologic tractul biliar a fost normal. La doi dintre pacienți a apărut pancreatită necrozantă grav infectată și a fost fatală din cauza sepsisului și a insuficienței multiple a organelor la acești pacienți. Procedura de drenaj percutanat a fost efectuată la un pacient după ce s-a detectat o colectare în patul vezicii biliare. Durata medie a spitalizării a fost de 4-5 zile (1-13 zile). Nu a existat nicio corelație între nivelurile CRP, necroză și severitatea clinică. S-a confirmat un interval de timp cuprins între câteva zile și ani între momentul colecistectomiei și prima recurență a pancreatitei biliare.

DISCUŢIE

Istoricul precis al pacientului și examinarea fizică esențială au o importanță capitală în stabilirea diagnosticului de pancreatită. Pacientul trebuie să fie chestionat cu privire la o posibilă istorie a colicilor biliare. Pacienții se plâng în cea mai mare parte de dureri epigastrice severe care iradiază în spate. Aceasta este de obicei însoțită de distensie abdominală (ar putea fi secundară colecției intraperitoneale) cu greață și vărsături [6].

Apariția pietrelor biliare depinde de diferite etiologii, precum cantitatea de săruri biliare din raportul biliar și colesterol, echilibrul dintre factorii care stimulează formarea micelei și cei care o previn și patologiile infecțioase [7]. Calculii biliari sunt încă principala cauză a pancreatitei acute recurente la pacienții colecistectomizați. În timpul colecistectomiei; uneori pietre pierdute în tractul biliar și provoacă butuc de conductă chistică sau litiază intrahepatică. În special pietrele, care apar după ERCP și sfincterotomie, au o prevalență ridicată. În studiul nostru; am evaluat ratele de pancreatită biliară recurentă observate la pacienții care au avut în trecut antecedente de colecistectomie. Se discută dacă colecistectomia este un factor în reducerea prevalenței pancreatitei recurente.

Testele funcției hepatice și nivelurile de bilirubină observate în intervalul normal la pacienții cu pancreatită biliară acută. Având în vedere acest lucru, acești pacienți trebuie evaluați mai atent. Pentru a preveni rămânerea calculelor în tractul biliar, colangiografia preoperatorie este preferată în timpul colecistectomiei. Prin aceasta, calculii din tractul biliar pot fi detectați și devine posibilă intervenția în timpul operației. Extracția pietrei poate fi realizată prin explorarea canalului chistic și a căii biliare comune, iar funcția sfincterului Oddi poate fi păstrată [8, 9]. Pentru a aplica această procedură, ar trebui să existe suficient echipament, iar echipa de chirurgie ar trebui să aibă experiența necesară. În studiul nostru; 13 pacienți (42%) au fost diagnosticați ca icter mecanic, constatările colangitei au fost observate la doi pacienți (6%). Pe de altă parte, la unii dintre acești pacienți, nici radiologic, nici cu ERCP, s-au văzut calculi. Valorile colestatice au fost găsite peste limite normale cu teste biochimice.

Utilizarea colangiografiei intraoperatorii la fiecare pacient nu este o abordare rentabilă. În afară de aceasta, colangiografia intraoperatorie nu este predictivă în detectarea pietrelor mici și a calculilor secundari, care pot apărea după operație. De asemenea, ar putea fi inutil să se efectueze intervenții pentru cei care trec de sfincterul lui Oddi. Colangiografia intraoperatorie poate fi utilizată în cazuri selectate, care au o îndoială cu privire la calculi în vederea radiologică preoperatorie a tractului biliar.

Colecistectomia este sugerată pentru a reduce riscul de pancreatită biliară acută la pacienții care au cunoscut calculi în vezica biliară și clinic simptomatici. În studiile efectuate cu populații mari de pacienți, s-a văzut că colecistectomia timpurie (în trei zile după fugirea clinicii sau șase săptămâni mai târziu) după complicațiile locale sau sistemice ale reziduurilor de pancreatită biliară, recurențele au fost observate mult mai puțin. Prin aceasta, rata complicațiilor (colici biliare, coledocolitiazis, colangită și pancreatită recurentă) care apare din cauza calculilor din tractul biliar scade [10].

Sfincterotomia cu procedura de extracție a pietrei realizată cu ERCP este abordarea standard de aur pentru calculul din conducta biliară comună. Nu este preferat pentru cazurile de pancreatită biliară acută cu clinică ușoară, dar poate fi util pentru cele care au asociate clinica colangitei și nu sunt adecvate pentru colecistectomie [11].

Când s-au comparat aceste două abordări diferite; ERCP nu este superior colecistectomiei pe termen lung pentru a reduce ratele recidivelor biliare, pe lângă faptul că nu trebuie preferat decât dacă este necesar [12]. Unii dintre pacienții care au suferit colecistectomie cu pancreatită biliară acută suferă pancreatită după colecistectomie și este important ca pacienții dintr-un astfel de grup de risc să poată fi determinați în prealabil. În studiul nostru, deși numărul pacienților a fost scăzut, se arată că pacienții cu antecedente de ERCP sau cei cu exacerbări crescute ale colestazei în primul atac de pancreatită se aflau în grupul de risc. Colecistectomia singură nu este suficientă pentru a preveni pancreatita la pacienții dintr-un grup atât de riscant.

CONCLUZIE

În studiul nostru, s-a afirmat că numai colecistectomia nu împiedică apariția completă a pancreatitei. Din această cauză, trebuie evaluat în toate aspectele diferite, cum ar fi; curs clinic (vârstă, orice alte boli cunoscute, atacuri anterioare), ultrasonografie a tractului biliar și MRCP, dacă este necesar, și trebuie să acționeze în consecință. Având în vedere perioadele variabile de timp dintre fiecare atac, sunt necesare studii randomizate prospective cu timpi de observație mai lungi cu populații mai mari de pacienți.

Conflict de interese

Autorii au declarat că nu există interese concurente.