AFILIATII
Autor corespondent (Adresă):
AFILIATII
AFILIATII
AFILIATII

Articol asociat la Pubmed, Google Scholar

obiectivă

Fundal: Studiile de prevenire a obezității la copii au dat rezultate dezamăgitoare. Înțelegerea fidelității intervenției este necesară pentru a explica de ce intervențiile au (sau nu) succes și, în cele din urmă, îmbunătățesc intervenția viitoare. În ciuda acestui fapt, fidelitatea intervenției nu este raportată în mod constant în literatura de prevenire a obezității. Scopul studiului actual a fost de a dezvolta și utiliza un protocol de codificare pentru a evalua obiectiv fidelitatea intervenției într-un studiu de prevenire a obezității bazat pe telefon pentru părinții copiilor preșcolari.

Constatări: Atât intervenționiștii, cât și programatorii independenți au finalizat măsuri de fidelitate a sesiunii, inclusiv timpul petrecut pe zonele țintă (utilizarea mass-media, activitatea fizică etc.) și componentele calității stabilirii obiectivelor. De asemenea, programatorii au evaluat implicarea participanților. Este prezentat acordul dintre evaluările intervenționistilor și programatorilor, nivelurile de fidelitate și modificările componentelor de fidelitate în timp. Codificatorii și intervenționiștii au arătat un acord ridicat atunci când au raportat timpul petrecut discutând diferite zone țintă. Intervenționiștii s-au evaluat în mod constant mai mari decât programatorii independenți în ceea ce privește măsurile de calitate a obiectivelor. Evaluările codificatorilor pentru calitatea sesiunii au fost inițial ridicate, dar unele componente au scăzut ușor pe parcursul celor opt sesiuni.

Concluzie: Sunt discutate direcțiile viitoare pentru măsurarea și analiza fidelității intervenției, inclusiv utilizarea modificărilor măsurilor de fidelitate în timp pentru a prezice rezultatele studiului. Obținerea unei înțelegeri mai aprofundate a fidelității intervenției are potențialul de a consolida intervențiile obezității.

Cuvinte cheie: Fidelitatea intervenției; Codificare audio; Evaluarea procesului; Schimbarea comportamentului

Rezultatele studiului de prevenire a obezității la copii au dat adesea rezultate dezamăgitoare. O revizuire a intervențiilor comportamentale la copiii cu vârsta preșcolară a găsit un impact redus asupra stării de greutate [1]. Autorii au propus „implementarea suboptimă” ca o cauză potențială. Asigurarea unei fidelități ridicate a implementării intervenției este esențială, iar variabilitatea fidelității poate explica parțial rezultate inconsistente. Deși nu a fost încă raportat în mod constant în cercetarea de prevenire a obezității, raportarea fidelității a câștigat viteză în alte domenii.

Consorțiul pentru schimbarea comportamentului (BCC) definește „livrarea tratamentului” sau gradul în care intervenția a fost implementată conform intenției, ca o componentă importantă a fidelității intervenției [2]. Pentru a măsura cu exactitate livrarea tratamentului, BCC sugerează codificarea obiectivă a sesiunilor de intervenție, având în vedere tendința potențială în auto-raportul intervenționist [2]. Cercetătorii privind schimbarea comportamentului au început să adopte tehnici de codificare obiective utilizate anterior în cercetarea psihoterapiei pentru a măsura fidelitatea intervenției, de exemplu schemele de codificare dezvoltate pentru intervențiile de interviuri motivaționale [3,4]. Un grup a dezvoltat o schemă similară pentru o intervenție de obezitate care a utilizat comunicații centrate pe pacient, arătând o fiabilitate adecvată a codificatorilor [5].

Fidelitatea intervenției este necesară pentru a înțelege de ce intervențiile de prevenire a obezității au (sau nu) succes. Acest studiu folosește date de la Healthy Homes/Healthy Kids-Preschool (HHHK-Preschool), un studiu controlat randomizat care evaluează o intervenție de prevenire a obezității bazată pe telefon pentru părinții copiilor în vârstă preșcolară pentru a (1) dezvolta un protocol obiectiv de codificare pentru a evalua fidelitatea, (2) ) comparați evaluările intervenționaliste și independente ale codificatorilor de fidelitate, (3) descrieți fidelitatea intervenției preșcolare HHHK și (4) explorați modul în care datele de fidelitate ar putea fi utilizate pentru a înțelege rezultatele într-un studiu mai amplu.

Părinții copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 4 ani, cu o vizită anuală pentru copii cu puț, programată la una dintre cele 20 de clinici din Minneapolis-St. Zona Paul a fost invitată, după aprobarea furnizorului de asistență medicală primară, să participe la studiul HHHK-Preșcolar. Participanții interesați și eligibili au fost părinții și copiii cu un indice de masă corporală (IMC) percentilă între 85 și 95 sau între 50 și 85 cu un părinte supraponderal (IMC ≥ 25 kg/m 2). Șaizeci de diade părinte-copil au fost alocate aleatoriu unui braț de prevenire a obezității sau unui braț de control al contactului. Părinții din ambele brațe au primit 8 sesiuni telefonice bi-săptămânale. Ședințele telefonice pentru părinții din grupul de intervenție s-au concentrat pe comportamente sănătoase legate de greutate, în timp ce sesiunile pentru părinți din brațul de control al contactului s-au concentrat pe siguranța copilului și prevenirea leziunilor. Măsurătorile de urmărire au fost luate imediat după intervenție (6 luni după momentul inițial). Acest studiu utilizează date de la participanții înscriși în brațul de prevenire a obezității (n = 30) numai. Protocoalele de studiu au fost aprobate de HealthPartners IRB, iar participanții au acordat consimțământul scris în scris.

Intervenționiștii au finalizat o autoevaluare a fidelității sesiunii (de exemplu, utilizarea strategiilor de aderență comportamentală și timpul petrecut discutând diferite domenii țintă) imediat după fiecare sesiune. Pentru a asigura fezabilitatea finalizării acestei evaluări între sesiunile back-to-back, instrumentul a fost conceput pentru a fi scurt. Ca parte a pregătirii inițiale privind protocoalele de studiu, intervenționiștii au primit instrucțiuni despre cum să finalizeze autoevaluarea. Instrucțiunile scrise au fost, de asemenea, incluse în manualul intervenționist, iar sprijinul continuu pentru standardizare a fost furnizat pe tot parcursul intervenției. Sesiunile de intervenție au fost înregistrate audio pentru evaluarea viitoare a fidelității de către programatori independenți.

Pentru a testa în mod direct tendința de prezentare intervenționistă (Scopul 2), instrumentul independent de codificare pentru evaluarea componentelor specifice fidelității sesiunii (de exemplu, utilizarea strategiilor de aderență comportamentală și timpul petrecut discutând diferite domenii țintă) reflectă exact autoevaluarea intervenționistă. Instrumentul de codare a inclus și elemente de fidelitate suplimentare descrise mai jos. Patru angajați de cercetare nu sunt implicați în furnizarea de cursuri de formare a intervenției finalizate, care s-au concentrat pe învățarea strategiilor de aderență comportamentală și identificarea utilizării acestora în sesiuni. La fel ca intervenționiștii, fiecare programator a deținut o diplomă de licență sau masterat într-un domeniu legat de sănătate. Codificatorii au fost obligați să finalizeze 5 sesiuni de certificare și să obțină o fiabilitate între evaluatori de 80% în comparație cu un coder principal. Au avut loc întâlniri săptămânale pentru a promova standardizarea pe tot parcursul procesului de codificare.

Stabilirea obiectivelor: Intervenționiștii și programatorii au evaluat frecvența și calitatea obiectivelor legate de țintă stabilite în timpul fiecărei sesiuni. Numărul de sesiuni cu un obiectiv stabilit a fost împărțit la numărul de sesiuni cu sunet complet pentru a obține un procent de sesiuni cu un obiectiv stabilit pentru fiecare participant. Dacă un obiectiv a fost stabilit în timpul unei sesiuni, intervenționiștii și programatorii au finalizat câte 5 articole de calitate a obiectivului pe o scală Likert în 5 puncte (variind de la 1 = „deloc” la 5 = „complet”), inclusiv măsura în care obiectivul a fost (1) specific și detaliat și (2) include pași mici și măsura în care intervenționistul a ajutat participantul (3) repeta pași și anticipa probleme, (4) dezvolta un plan de urmărire și recompensare a progresului și (5) )) identificați sprijinul social. Un scor agregat a fost creat prin însumarea fiecăruia dintre cei 5 itemi cu scoruri posibile variind de la 4 la 21; scorurile mai mari au indicat o calitate mai mare. Pentru a rezuma la nivel de participant, scorurile medii pentru aceste articole au fost calculate pentru toate sesiunile participanților cu înregistrare audio completă. Realizarea obiectivelor sau progresul obiectivelor nu au fost evaluate în aceste analize.

Timp petrecut discutând domeniile țintă: Intervenționiștii și programatorii au evaluat procentul sesiunii petrecute pe fiecare dintre cele 4 zone țintă de mai sus (0%, 1-10%, 10-25%, 25-50% și 50-100%). Pentru a estima numărul de minute petrecute pe fiecare zonă țintă, punctul mediu al categoriei procentuale selectate (de exemplu, 5,5% dacă s-a selectat 1-10%) a fost înmulțit cu durata sesiunii. Minutele au fost însumate în toate sesiunile pentru a estima minutele totale pentru fiecare zonă țintă pentru fiecare participant. Această metodă de estimare a fost aleasă deoarece a permis intervenționistilor să evalueze rapid și fezabil această componentă după fiecare sesiune de intervenție.

Măsuri suplimentare de fidelitate: Codificatorii au evaluat implicarea participantului, relația intervenționist/participant, procentul sesiunii pe care părintele și intervenționistul l-a petrecut vorbind și procentul sesiunii petrecute la sarcină (scări Likert de 5 pct.). Variabilele au fost dihotomizate în atingerea nivelurilor adecvate (codate ca 4 sau 5 pe o scală Likert în 5 puncte) sau nu (codate ca 1-3 pe o scală Likert în 5 puncte). Procentul de sesiuni cu niveluri adecvate au fost calculate pentru fiecare participant.

Înălțimea și greutatea copilului au fost măsurate în timpul vizitelor inițiale și de 6 luni folosind o scară Seca 876 și un stadiometru 217 (Seca Corp., Hanover, MD) și s-a calculat percentila IMC [13]. Un scor de schimbare a fost calculat prin scăderea valorilor de bază din valorile de 6 luni pentru fiecare participant.

Fiabilitatea intervenționist-codificator: S-au folosit sesiuni cu înregistrări audio complete pentru a calcula fiabilitatea între intervenționist și coder. Pentru elementele dihotomice a fost calculat kappa lui Cohen. Pentru variabilele ordinale a fost calculat kappa ponderat al lui Cohen cu greutăți Fleiss-Cohen. Pentru variabilele continue s-au calculat coeficienții de corelație intra-clasă. Testele T, mijloacele și abaterile standard au fost utilizate pentru a examina diferențele intervenționiste-codificatoare.

Descrierea fidelității intervenției: Componentele fidelității intervenției au fost rezumate în toate sesiunile; sunt prezentate mijloacele și abaterile standard sau procentele. Aceste date sunt, de asemenea, prezentate pe sesiuni pentru a căuta posibile tendințe în timp folosind regresia liniară, numărul de sesiune fiind modelat ca predictor continuu și componenta de fidelitate ca rezultat. Fiecare pantă a fost utilizată pentru a clasifica participanții ale căror scoruri de fidelitate s-au îmbunătățit, au scăzut sau au rămas la fel în timp.

Analize de rezultate exploratorii: Pentru a demonstra modul în care fidelitatea medie și înclinația de fidelitate pot fi utilizate pentru a prezice rezultatele, au fost utilizate modele de regresie liniară cu rezultatul primar al modificării percentilei IMC de la momentul inițial la 6 luni. IMC a fost centrat mediu și toate modelele au fost ajustate pentru percentila inițială a IMC.

Tabelul 1 prezintă caracteristici descriptive. Din cele 209 de sesiuni oferite tuturor participanților, 131 de sesiuni au avut înregistrări audio complete. Prima și ultima sesiune au oarecum mai multe șanse să lipsească sau să aibă un sunet incomplet decât sesiunile medii (7-df χ2 = 11,5, p = 0,12). Nu a existat nicio diferență semnificativă în durata sesiunii între acele sesiuni cu audio complet și cele cu audio lipsă sau incompletă (22,7 ± 9,1min și 23,8 ± 9,2min, p = 0,41).

Tabelul 2 prezintă fiabilitatea intervenționist-coder. Pentru timpul petrecut în zonele țintă, fiabilitatea a variat de la 0,78 la 0,88. Dintre cele 131 de sesiuni înregistrate și codificate, un obiectiv a fost stabilit în 108 sesiuni. În aceste sesiuni, fiabilitatea intervenționist-codificator a fost slabă pentru calitatea obiectivelor, variind de la 0,09 la 0,48. Afișate în Tabelul 3, intervențiile s-au evaluat mai bine decât au înregistrat codificatorii pentru elementele de calitate a obiectivelor (p. Intervenție Fidelitate Descriere

Procentul sesiunilor cu timp adecvat la sarcină a fost de aproape 100% (Figura 1). Procentul sesiunilor cu un timp adecvat al participanților petrecut vorbind și implicarea participanților au fost, de asemenea, ridicate. Programatorii au evaluat participanții și intervenționiștii ca având o relație adecvată în peste jumătate din sesiuni. Figura 2 arată cât timp participanții au vorbit despre cele 4 zone țintă.

Figurile 3-5 prezintă fidelitatea sesiunii în timp. În general, 80% din sesiunile înregistrate au avut un obiectiv stabilit. Deși evaluările programatorilor pentru „timpul petrecut de vorbitori” au crescut ușor în cele 8 sesiuni telefonice, evaluările stabilirii obiectivelor și calității obiectivelor au scăzut în cele 8 sesiuni. Toate celelalte măsuri au rămas stabile (datele nu sunt prezentate) pe parcursul celor 8 sesiuni.

Nu s-au văzut relații semnificative statistic între timpul petrecut vorbind despre diferite zone țintă și modificarea percentilei IMC (mese și gustări, B = -.002, p = 0.99; activitate fizică, B = -0.078, p = 0.48; utilizarea mass-media, B = 0,171, p = 0,29; băuturi îndulcite cu zahăr, B = -0,046, p = 0,83). Nu s-au observat asociații semnificative statistic între modificarea percentilei IMC și schimbarea în timp în procente de sesiune cu un obiectiv stabilit (B = 0,222, p = 0,15), calitatea obiectivului agregat (B = 0,360, p = 0,78), relația participant-intervenționist (B = -5.648, p = 0.21) sau implicarea participantului (B = -7.938, p = 0.07).

Modificarea participanților în calitatea intervenției în timp (a scăzut, a rămas la fel sau s-a îmbunătățit) a fost, de asemenea, utilizată pentru a prezice modificarea percentilei IMC de la momentul inițial la 6 luni. Rezultatele exploratorii nesemnificative sunt prezentate în figurile 6 și 7.

Măsurarea solidă a fidelității intervenției ar putea întări intervențiile de prevenire a obezității. Analizele actuale prezintă rezultate din fidelitatea evaluată obiectiv în HHHK-preșcolar. A existat o fiabilitate ridicată a articolelor individuale între intervenționiști și codificatori pentru timpul de evaluare a articolelor petrecut vorbind despre diferite zone țintă. Acest lucru sugerează că intervenționiștii pot codifica în mod fiabil aceste componente fără părtinire. Deși nu este practic pentru intervenționiști, poate fi fezabil pentru programatorii care ascultă sesiuni înregistrate audio să capteze o măsură mai precisă a timpului petrecut (adică minutele exacte) în fiecare zonă țintă. Cercetările viitoare sunt necesare pentru a vedea dacă acest lucru poate fi făcut în mod fiabil. Mai mult, acest studiu a evaluat doar o mână de măsuri de fidelitate considerate a fi cele mai relevante. Există multe alte componente care ar putea fi explorate în lucrările ulterioare, inclusiv realizarea obiectivelor sau progresul.

Atunci când se compară evaluarea codificatorului și intervenționistul calității obiectivelor, fiabilitatea a fost în mod constant mai mică (0,09 - 0,48), iar intervenționiștii au raportat în mod constant o calitate mai înaltă decât codificatorii, ceea ce înseamnă o părtinire intervenționist-prezentare a acestor elemente. Deși această ipoteză este obișnuită în cercetările comportamentale, nu a fost testată în mod explicit. Rezultatele noastre, totuși, coincid cu munca depusă de cercetătorii în psihoterapie care au găsit dovezi că terapeuții supraestimează aderarea la protocoale [14]. Se pot lua măsuri specifice pentru a reduce efectul acestei prejudecăți, de exemplu, având pregătire intervenționistă în jurul susceptibilității la supraestimarea calității sesiunii. O altă opțiune ar putea fi revizuirea întrebărilor subiective (de exemplu, „În ce măsură ați ajutat participantul să anticipeze problemele?”) La o întrebare mai obiectivă (de exemplu, „Ce probleme specifice, dacă există, ați ajutat participantul să anticipeze?”). Cu toate acestea, evaluarea de către un coder independent este probabil o modalitate mai validă de a evalua aceste componente, atât în ​​cercetare, cât și în practica clinică ori de câte ori este posibil.

Când ne uităm la fidelitatea intervenției măsurată de coder, au fost dezvăluite o serie de descoperiri interesante. Deși participanții și-au stabilit un obiectiv în marea majoritate a sesiunilor înregistrate (80%), a existat o tendință descendentă în stabilirea obiectivelor între sesiuni. În mod similar, pentru sesiunile înregistrate în care a fost stabilit un obiectiv, calitatea obiectivelor a fost ridicată în sesiunile inițiale, dar a evoluat ușor în jos în timp. În schimb, timpul petrecut de părinți s-a îmbunătățit în timp, sugerând potențiale îmbunătățiri ale implicării participanților. Aceste rezultate evidențiază importanța examinării tendințelor de fidelitate între sesiuni. Această întrebare a schimbărilor de fidelitate în timp nu a fost studiată anterior în intervențiile de prevenire a obezității comportamentale. În alte domenii, unele nu au arătat nicio modificare sau ușoară creștere a raportului de fidelitate al intervenționiștilor în timp [15,16]. Pentru a preveni tendințele descendente ale fidelității, cercetătorii și practicienii ar trebui să urmărească aceste componente pe parcursul intervenției și să planifice strategii pentru a preveni declinul.

Studiul actual a dezvoltat cu succes un protocol de codificare pentru a evalua obiectiv fidelitatea intervenției. Informații detaliate despre fidelitatea intervențiilor de schimbare a comportamentului pot avansa capacitatea de a înțelege rezultatele studiului și de a îmbunătăți intervențiile viitoare în cercetare și practică clinică. Descoperirile noastre evidențiază necesitatea unei supravegheri riguroase și continue și a asistenței pentru intervenționiști în contextul clinic, cum ar fi consultările de caz. Se observă, totuși, că măsurarea obiectivă a tuturor componentelor fidelității în mediile clinice este impracticabilă. Prin urmare, este important ca cercetătorii să înceapă identificarea celor mai eficiente componente de intervenție și modalități de a monitoriza practic aceste „ingrediente active”.

MMJ a ajutat la proiectarea studiului, a dezvoltat protocolul de codificare, a instruit programatorii, a efectuat analize statistice și a elaborat manuscrisul. EMS a participat la dezvoltarea protocolului de codificare, a sesiunilor de intervenție codificate, a compilat date și a ajutat la elaborarea manuscrisului. AMR a codificat sesiunile de intervenție și a ajutat la elaborarea manuscrisului. NES a ajutat la conceperea studiului, a participat la proiectarea studiului și la analize statistice, precum și a contribuit la elaborarea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Autorii vor să-i mulțumească lui Dani M. Bredeson pentru codificarea sesiunilor de intervenție. Această lucrare a fost susținută de Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice de la Institutul Național de Sănătate [numere de grant R21DK078239, P30DK050456, P30DK092924, T32DK083250].