Dr. Colin Tidy, Revizuit de Dr. Laurence Knott | Ultima modificare 20 mai 2020 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

coagulare

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. S-ar putea să găsiți una dintre cele noastre articole de sănătate mai folositor.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Coagulare intravasculară diseminată

În acest articol
  • Descriere
  • Epidemiologie
  • Prezentare
  • Investigație
  • Sistem de punctare
  • Management
  • Complicații și prognostic

Sinonime: coagulopatie consumivă

Articole în tendințe

Descriere

Societatea internațională privind tromboza și hemostaza (ISTH) definește coagularea intravasculară diseminată (DIC) ca sindrom caracterizat prin activarea sistemică a coagulării sângelui, care generează fibrină intravasculară, ducând la tromboza vaselor mici și mijlocii și, în cele din urmă, la disfuncția organelor. [1] .

De obicei, există un echilibru între sistemele de coagulare și de liză; cu toate acestea, în DIC mecanismul de coagulare (în special trombina) este activat în mod necorespunzător și într-un mod difuz. Acest lucru poate duce la tromboză sub formă acută sau cronică, dar mai des se produce hemoragie pe măsură ce factorii de coagulare sunt epuizați. DIC este caracterizat de dovezi ale activării atât a trombinei, cât și a activării plasminei.

Dezvoltarea DIC acută crește semnificativ mortalitatea din starea de bază [2] .

Epidemiologie [3, 4]

Condiția apare ca răspuns la o altă patologie, mai degrabă decât ca eveniment primar. Nu există factori predispozanți în ceea ce privește vârsta, sexul sau rasa.

Factori de risc

Numeroase afecțiuni medicale pot fi complicate de DIC, inclusiv:

  • Infecții, mai ales atunci când există sepsis [5], care este cea mai frecventă cauză. S-a estimat că DIC apare în 30-50% din cazurile de sepsis sever. Unii au raportat un anumit grad de coagulopatie, clinică sau subclinică, până la 80% [6]. Bacteriile gram-negative sunt cei mai frecvenți vinovați - erupția cutanată a sepsisului meningococic este clasică. Alte infecții includ Escherichia coli O157, febra tifoidă, febra pătrată a Muntelui Stâncos și paraziți.
  • Malignitate, în special leucemii.
  • Traumatisme majore, inclusiv sindromul zdrobirii și, ocazional, arsuri.
  • Complicații ale sarcinii, inclusiv problema placentară a abrupției placentare, embolie a lichidului amniotic, hipertensiune severă a sarcinii cu pre-eclampsie fulminantă și sindrom HELLP.
  • Transfuzie de sânge incompatibilă.
  • Respingerea transplantului.
  • Boală hepatică severă.
  • Pancreatită.
  • Lovitură de căldură.
  • Disecarea anevrismului aortic.
  • Complicații după operație.
  • Droguri recreationale.
  • Unele mușcături de șarpe.
  • Unele tulburări ale țesutului conjunctiv, inclusiv sindromul antifosfolipidic.

Prezentare

Caracteristicile imediat evidente sunt de obicei cele ale stării de bază care a cauzat DIC, mai ales dacă este acută. În plus, pot exista vânătăi mari sau sângerări spontane în locurile de punere venoasă, pe palatul moale, picioarele și locul traumei.

În DIC subacute sau cronice, caracteristicile pot fi trombotice în loc de semne de tromboză venoasă.

În situația acută, există multe caracteristici care pot fi găsite:

  • Sângerarea de la cel puțin trei site-uri fără legătură este tipică și probabil site-urile includ:
    • Urechi, nas și gât.
    • Tract gastrointestinal.
    • Tractului respirator.
    • Locul puncției venoase sau perfuziei IV.
  • Confuzie sau dezorientare.
  • Febră.
  • Semne de hemoragie.
  • Semne ale sindromului de detresă respiratorie la adulți (ARDS).
  • Pielea poate prezenta diverse semne, inclusiv:
    • Petechiae.
    • Violet.
    • Bulele hemoragice.
    • Cianoză acrală.
    • Necroza cutanată a membrelor inferioare (purpura fulminans).
    • Semne de tromboză.
    • Infarct localizat și gangrenă.

Investigație [1, 4]

Diagnosticul DIC trebuie să includă atât informații clinice, cât și de laborator. Nu există un singur test care să poată diagnostica corect DIC singur. Testele trebuie repetate pentru a monitoriza schimbările dinamice.

Rezultatele includ următoarele:

  • Numărul de trombocite în DIC este de obicei scăzut, cu o tendință descendentă, în special în DIC asociat cu sepsisul acut. O scădere continuă chiar și în intervalul normal poate fi suspectă.
  • Produsele de degradare a fibrinei (FDP), inclusiv dimerul D, sunt crescute. D-dimerul este util în diagnosticul și monitorizarea DIC. Nu este specific, deoarece o serie de condiții determină creșterea dimerului D, dar un dimer normal D exclude DIC, deoarece este foarte sensibil [7] .
  • Timp de protrombină (PT) crescut (prelungit).
  • Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) crescut (prelungit).
  • Nivelul de fibrinogen scăzut, deși acest lucru poate fi normal în mai mult de jumătate din cazuri.

Alte descoperiri pot include creșterea fibrinei solubile (SF) și reduceri ale nivelurilor de anticoagulante naturale, cum ar fi antitrombina (AT) și proteina C (PC).

În DIC subacute sau cronice, PT și aPTT pot fi prelungite sau normale. Nivelul fibrinogenului a scăzut modest și, în unele cazuri, poate fi cuprins în domeniul de referință sau crescut. Trombocitele pot fi ușor scăzute sau normale. D-dimerul și FDP sunt ușor ridicate.

Sistem de notare [1, 4]

Sistemul de notare ISTH DIC oferă măsurarea obiectivă a DIC. Acolo unde este prezent DIC, sistemul de notare se corelează cu observațiile și rezultatele clinice cheie.

Sistem de notare pentru DIC evident (trebuie utilizat numai dacă pacientul are o tulburare de bază despre care se știe că este asociată cu DIC evident):

  • Comandați teste globale de coagulare (timpul de protrombină, numărul de trombocite, fibrinogen, marker legat de fibrină) și marcați rezultatele testului:
    • Numărul de trombocite (> 100 x 10 9/L = 0, 9/L = 1, 9/L = 2).
    • Marker de fibrină crescut - de exemplu, dimer D, FDP - (fără creștere = 0, creștere moderată = 2, creștere puternică = 3).
    • PT prelungit (3, dar 6 secunde = 2).
    • Nivelul de fibrinogen (> 1 g/L = 0, [4]

    Piatra de temelie a managementului DIC este de susținere cu utilizarea componentelor sanguine și tratamentul stării de bază [8] .

    Astfel, infecția va avea nevoie de antibiotice, iar complicațiile obstetricale pot necesita intervenție. DIC, în multe cazuri, se rezolvă spontan odată cu tratarea tulburării de bază.

    • Transfuzia de trombocite sau plasmă (componente) la pacienții cu DIC nu trebuie să se bazeze în principal pe rezultatele de laborator și, în general, trebuie rezervată pacienților care prezintă sângerări.
    • La pacienții cu DIC și sângerări sau cu risc crescut de sângerare (de exemplu, pacienții postoperatori sau pacienții care urmează să fie supuși unei proceduri invazive) și cu un număr de trombocite de 9/L, trebuie luată în considerare transfuzia.
    • La pacienții care au sângerare cu DIC și PT și aPTT prelungite, administrarea de plasmă proaspătă congelată (FFP) poate fi utilă. Nu trebuie început numai cu teste de laborator, ci trebuie luat în considerare la cei cu sângerări active și la cei care necesită o procedură invazivă. Sunt necesare doze inițiale de 15-30 ml/kg.
    • Dacă transfuzia de FFP nu este posibilă la pacienții cu sângerare din cauza supraîncărcării de lichide, trebuie luate în considerare concentrate de factori, cum ar fi concentratul complexului de protrombină (acestea vor corecta doar parțial defectul, deoarece conțin doar factori selectați, în timp ce DIC implică o deficiență globală a factorilor de coagulare ).
    • Hipofibrinogenaemie severă [3]