Cecal Volvulus
Introducere
Volvulus apare atunci când porțiuni ale intestinului se încurcă pe o axă mezenterică, care poate provoca afectarea aportului de sânge sau poate duce la obstrucția completă sau parțială a lumenului intestinal. Această afecțiune afectează de obicei colonul. Volvulusul colonic este o apariție rară în Statele Unite, atribuind aproximativ 4% din cauzele obstrucției intestinului gros, urmată de cancer și diverticulită. De remarcat, există anumite regiuni ale lumii în care volvulusul colonic se întâmplă mai frecvent. În zonele din Orientul Mijlociu, India, America de Sud, Africa și Rusia, volvulusul colonic atribuie aproximativ 50% din toate conturile de obstrucție a colonului. Zonele regionale enumerate mai sus au fost inventate „centura volvulus”. Volvulusul sigmoid apare mai frecvent în comparație cu volvulusul cecal. [1] [2] [3]
Etiologie
Această afecțiune apare atunci când mezenterul redundant și slab se rotește în jurul unei axe. În ceea ce privește un volvulus cecal, sunt implicate ileonul terminal și colonul drept. Atunci când un volvulus implică cecul singur, acesta este numit și cecal bascule. Acest lucru se întâmplă atunci când un cecum foarte mobil trece de la o direcție caudă la cefaladă. [4]
Epidemiologie
Statele Unite
Volvulusul colonic se situează sub cancer și diverticulită ca cauză a obstrucției intestinului gros.
- Cauzele volvulusului colonic reprezintă aproximativ 5% din obstrucția intestinală.
- Cauzele volvulusului colonic constituie 10% până la 15% din toate cazurile de obstrucție a intestinului gros. Cea mai comună locație a torsiunii intestinului gros este colonul sigmoid (80%), cecul (15%), colonul transvers (3%) și flexura splenică (2%).
Internaţional
În Africa și Orientul Mijlociu, aproape 50% din obstrucțiile intestinului gros sunt cauzate de volvulus, de obicei al colonului sigmoid. Volvulus cecal este mai puțin frecvent decât volvulus sigmoid, reprezentând 10% până la 15% din toate cazurile de volvulus și tinde să afecteze femeile în deceniul șase de viață.
Fiziopatologie
Factorii de risc asociați pentru volvulusul colonic sunt vârsta înaintată, constipația cronică și dietele bogate în fibre bogate. Volvulus cecal apare cel mai frecvent în a doua și a treia decadă a vieții, în comparație cu volvulul sigmoid care apare în deceniile a șaptea și a opta de viață. Pacienții care au afecțiuni psihiatrice sau sunt instituționalizați și care iau medicamente psihotrope au o incidență mai mare a volvulusului colonic. Utilizarea medicamentelor psihotrope poate cauza mobilitate intestinală împiedicată și predispune pacienții la volvuli. [5] [6]
În general, există trei tipuri diferite de volvulus cecal:
- Tipul 1: Acest volvul cecal se formează printr-o răsucire axială în sensul acelor de ceasornic sau torsiunea cecului de-a lungul axei lungi. Localizarea volvulusului cecal este în cadranul inferior drept.
- Tipul 2: Acest volvulus cecal se dezvoltă dintr-o răsucire sau torsiune a unei porțiuni a cecului și a unei porțiuni din ileonul terminal. Locația cecului este deplasată într-o locație ectopică (de obicei, cadranul superior stâng) și este mutată într-o orientare inversată. În mod tradițional, dar nu pentru toate cazurile, un volvulus cecal de tip 2 va întâlni o răsucire în sens invers acelor de ceasornic.
- Tipul 3: Acest volvulus cecal (cunoscut și sub denumirea de cecal bascule) este plierea în sus a cecului. Nu există răsucire axială ca la tipul 1 și tipul 2.
Tipul 1 și tipul 2, care implică torsiune axială, reprezintă aproximativ 80% din volvuli cecali. Basculele cecale reprezintă restul de 20% din volvuli cecali.
Istorie și fizică
Pacienții cu volvulus de colon pot prezenta o obstrucție intestinală. Adesea, simptomele sunt greu de diferențiat de blocajele cauzate de cancerele de colon. Simptomele frecvente sunt debutul acut al durerii abdominale severe, constipație, obstipație, greață și vărsături. Adesea, se observă un abdomen timpanitic și marcat distins și, adesea, distensia este mai impresionantă decât alte cauze de obstrucție intestinală. Când peretele intestinului distins este plasat sub tensiune crescută, volvulusul cecal poate fi asociat cu ischemie. O altă cauză a ischemiei poate fi ocluzia aportului sanguin arterial către mezenter cauzată de torsiune. Semnele neplăcute includ tahicardie, sensibilitate la revenire și dureri abdominale severe, care nu s-au îmbunătățit odată cu managementul medical.
Evaluare
Lucrarea pentru un volvulus de colon include o hemoleucogramă completă (CBC) cu diferențial, un panou metabolic complet și un acid lactic. Rezultatele de laborator pot fi utile; cu toate acestea, acestea nu sunt diagnostice. Un nivel de leucocitoză, o deplasare la stânga (pandemie) sau o acidoză metabolică pot indica sepsis sistemic, ischemie intestinală sau infecție peritoneală. Se pot dezvolta anomalii electrolitice în cazul obstrucției intestinale și a vărsăturilor.
Imagistica radiografică poate ajuta la diferențierea dintre un volvulus sigmoid și cecal de alte patologii abdominale. Pentru un volvulus cecal, o radiografie abdominală va dezvălui o dilatare dramatică a intestinului care se extinde din cadranul inferior drept deplasându-se în sus în cadranul superior stâng al abdomenului (Figura 1). De obicei, un pacient cu volvulus cecal se va prezenta cu obstrucții ale intestinului subțire și gros, cu prăbușirea intestinului gros distal și cu dilatare extinsă a intestinului subțire proximal. Un semn definitiv al unui volvulus cecal este deplasarea ascendentă a apendicelui cu obstrucția intestinului gros. Comparativ, un volvul sigmoid va arăta descoperirile unui semn al tubului interior îndoit cu vârful volvulului situat în cadranul superior stâng.
Filmele simple abdominale sunt suficiente pentru a pune diagnosticul unui volvulus sigmoid; cu toate acestea, radiografiile abdominale sunt mai puțin diagnostice pentru un volvulus cecal. Astfel, imagistica suplimentară a unei scanări CT poate ajuta la diferențierea locației aproximative a torsiunii. O tomografie abdominopelvică este diagnosticată pentru un volvulus cecal la aproximativ 90% dintre pacienți. Aproximativ 10% din timp, pacienții sunt diagnosticați cu un volvulus cecal intraoperator. [7]
O torsiune mezenterică în jurul vaselor ileocolice, așa cum se observă pe o tomografie computerizată, este descrisă ca „semn de vârtej” și este considerată patognomonică pentru diagnosticul unui volvulus cecal.
Tratament/Management
Tratamentul pentru volvuli cecali implică de obicei o intervenție chirurgicală. Alte invenții, cum ar fi o clismă de bariu sau o colonoscopie, pot oferi o reducere neoperatorie a unui volvulus cecal. Cu toate acestea, aceste modalități sunt rareori de succes. Pentru aceste tratamente neoperatorii, există un risc ridicat de perforații și nu trebuie încercat. Necroza colonică poate fi ratată până la aproximativ 20% până la 25% din timp când se utilizează modalități neoperatorii. Tratamentul chirurgical și va varia în funcție de stabilitatea pacientului și de constatările observate intraoperator. Intraoperator, chirurgul va stabili dacă există un compromis intestinal sau dacă intestinul este viabil. Aceste descoperiri vor ajuta la dictarea unei intervenții chirurgicale adecvate. [2] [8] [3]
Pentru pacienții stabili, fără compromis intestinal, trebuie efectuată o rezecție ileocolică sau o hemicolectomie dreaptă. La pacienții cărora li se administrează o rezecție ileocolică, o colopexie suplimentară pentru a lipi colonul rămase drept de peritoneul posterior pentru a minimiza recurența unui alt volvulus.
Pentru pacienții care sunt instabili din punct de vedere hemodinamic, fără compromis intestinal, o cecopexie trebuie efectuată în asociere cu plasarea unui tub de cecostomie sau cecopexia se poate face singură.
Pentru pacienții care sunt stabili cu intestin, chirurgul ar trebui să procedeze cu o hemicolectomie dreaptă sau rezecție ileocolică urmată de o anastomoză ileocolică.
Pentru pacienții care sunt instabili cu intestin, chirurgul ar trebui să procedeze cu o hemicolectomie dreaptă sau rezecție ileocolică cu o creație de ileostomie. Ulterior, odată ce pacientul este stabilizat, ileostomia poate fi inversată.
Diagnostic diferentiat
- Herniile abdominale
- Ischemie mezenterică acută
- Apendicită
- Ocluzie intestinală
- Nodul Iliosigmoid
- Pseudo obstrucție
- Constipație severă
- Boala diverticulară sigmoidă
- Megacolon cronic
- Cancerul rectal
Prognoză
Volvulusul cecal nu este o tulburare benignă. Dacă tratamentul este întârziat, acesta prezintă o mortalitate de peste 30%. Majoritatea studiilor indică faptul că timpul de tratament ar trebui să fie în termen de 24-72 de ore după diagnostic. Acest timp este necesar pentru hidratare și orice investigații. Chiar și după tratarea volvulusului cecal, pacienții au o morbiditate ridicată datorită unui ileus prelungit, infecției plăgii, insuficienței respiratorii și obstrucției intestinului. [9]
Complicații
Complicațiile frecvente după tratamentul cu volvulus cecal includ:
- Infecții ale rănilor
- Septicemie
- Scurgere anastomotică
- Fistula colocutanată
- Abces pelvian sau abdominal
Îngrijiri postoperatorii și de reabilitare
Pacienții necesită adesea o ședere prelungită în spital. Majoritatea pacienților sunt vârstnici și fragili. Dacă ileusul este prelungit, acestea necesită adesea lichide IV pentru câteva zile. Se recomandă profilaxia TVP și kinetoterapia.
Perle și alte probleme
- Volvulusul cecal este mult mai rar comparativ cu volvulul sigmoid.
- Cu volvulus cecal, torsiunea este de obicei în sensul acelor de ceasornic.
- Compromisul vascular este mai frecvent în volvulusul cecal comparativ cu volvulusul sigmoid.
- Razele X simple sunt de obicei adecvate pentru diagnostic.
- Opțiunile de tratament includ decompresie endoscopică, cecopexie sau hemicolectomie dreaptă.
- Doar cu decompresia, ratele de recurență sunt foarte mari.
Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală
Nu există studii bazate pe dovezi privind diagnosticul sau tratamentul volvulusului cecal. Condiția nu este atât de frecventă în America de Nord, dar din moment ce prezintă o mortalitate foarte mare, este important ca lucrătorii din domeniul sănătății să fie conștienți de această tulburare. Se recomandă o abordare de echipă interprofesională pentru a asigura un diagnostic și tratament prompt. Deoarece majoritatea pacienților se prezintă la camera de urgență, atât asistenta medicală de triaj, cât și medicul de urgență trebuie să cunoască importanța internării în timp util și a trimiterii către un chirurg general. Deoarece majoritatea pacienților prezintă numeroase comorbidități, gestionarea inițială se face cel mai bine într-o unitate de îngrijire critică. Pacientul trebuie hidratat și curățat pentru intervenție chirurgicală de către internist. În funcție de vârsta și comorbiditatea pacientului, tipul de procedură va varia. Prin urmare, un gastroenterolog și un chirurg general trebuie să fie în comunicare pentru a oferi pacientului cel mai bun tratament disponibil. Asistentele medicale din terapie intensivă trebuie să monitorizeze elementele vitale, circumferința abdominală și urina înainte de operație. O asistentă medicală cu colostomie ar trebui să vadă pacientul în cazul în care pacientul ajunge să aibă o ileostomie sau o colostomie. [3] [10] [11]
Rezultate
Există doar serii mici de cazuri și rapoarte izolate despre rezultatele pacienților tratați cu volvulus cecal. Pentru cei care au întârziat diagnosticul, rezultatele sunt slabe. Chiar și cei care sunt supuși unei intervenții chirurgicale în timp util au o morbiditate ridicată ca o consecință a vârstei lor. Chirurgia laparoscopică este preferată chirurgiei deschise, dar uneori urgența situației nu o permite. Indiferent de modul în care cineva se apropie de pacient, familia trebuie să fie pe deplin informată cu privire la potențialele complicații, inclusiv recurența și stoma. [12] (Nivelul 111)