Dr. Duff este decan asociat pentru afaceri studențești și profesor de obstetrică și ginecologie în Divizia de medicină materno-fetală, Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Florida Colegiul de medicină, Gainesville.

care

Autorul nu raportează relații financiare relevante pentru acest articol.

Nitrofurantoină și trimetoprim-sulfametoxazol au date de studiu care indică teratogenitatea lor, iar ACOG a recomandat împotriva utilizării acestor 2 agenți în primul trimestru de sarcină, cu excepția cazului în care este puțin probabil ca alte antibiotice să fie eficiente. În ciuda acestei recomandări, un studiu recent de mari baze de date comerciale a indicat că 43% dintre femei au primit nitrofurantoină sau trimetoprim-sulfametoxazol în primul trimestru. Acești agenți trebuie utilizați cu precauție în prima parte a sarcinii.

Ailes EC, Summers AD, Tran EL și colab. Antibiotice eliberate femeilor însărcinate asigurate privat cu infecții ale tractului urinar - Statele Unite, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67 (1): 18-22.

Referințe

  1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, Berry RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Utilizarea medicamentelor antibacteriene în timpul sarcinii și riscul de defecte congenitale: studiu național de prevenire a defectelor congenitale. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009; 163 (11): 978-985.
  2. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi Comitetul pentru Practica Obstetrică. Avizul Comitetului ACOG nr. 494: Sulfonamide, nitrofurantoină și risc de defecte congenitale. Obstet Gynecol. 2011; 117 (6): 1484–1485.
  3. Nordeng H, Lupattelli A, Romoren M, Koren G. Rezultate neonatale după expunerea gestațională la nitrofurantoină. Obstet Gynecol. 2013; 121 (2 pct. 1): 306-313.
  4. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi Comitetul pentru Practica Obstetrică. Avizul Comitetului ACOG nr. 717: Sulfonamide, nitrofurantoină și risc de defecte congenitale. Obstet Gynecol. 2017; 130 (3): e150 - e152. doi: 10.1097/AOG.0000000000002300.

COMENTARIE DE EXPERT

Infecția tractului urinar inferior (ITU) este una dintre cele mai frecvente complicații medicale ale sarcinii. Aproximativ 5% până la 10% din toate femeile însărcinate prezintă bacteriurie asimptomatică, care de obicei înainte de sarcină și este detectată în momentul primei întâlniri prenatale. Alți 2% până la 3% dezvoltă cistită acută în timpul sarcinii. Organismele dominante care cauzează ITU mai scăzute la femeile gravide sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus specii, streptococi din grupul B, enterococi și Staphylococcus saprophyticus.

Un obiectiv al tratamentului bacteriuriei asimptomatice și al cistitei acute este de a preveni infecția ascendentă (pielonefrita), care poate fi asociată cu livrarea prematură, sepsis și sindromul de detresă respiratorie pentru adulți. Un alt obiectiv cheie este utilizarea unui antibiotic care eradică uropatogenul fără a provoca daune nici mamei, nici fătului.

În 2009, Crider și colegii săi au raportat că 2 dintre cele mai frecvent utilizate antibiotice pentru ITU, sulfonamidele și nitrofurantoina, au fost asociate cu un spectru perturbator de malformații congenitale. 1 În urma acestui raport, în 2011, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) a publicat un aviz al comisiei care recomanda utilizarea acestor 2 agenți în primul trimestru de sarcină, cu excepția cazului în care este puțin probabil ca alte antibiotice să fie eficiente. 2

Detalii despre studiu

Anchetatorii Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au efectuat recent un studiu pentru a evalua efectul acestor recomandări ACOG asupra practicii clinice. Ailes și colegii săi au folosit baza de date comercială Truven Health MarketScan pentru a examina rețetele de antibiotice umplute de femeile gravide cu ITU.

Baza de date a inclus 482.917 sarcini în 2014 eligibile pentru analiză. Un total de 7,2% (n = 34.864) dintre femeile gravide au fost tratate ca ambulatorii pentru o ITU în intervalul de 90 de zile înainte de ultima perioadă menstruală sau în timpul sarcinii. Dintre aceste femei, cele mai frecvent antibiotice prescrise în primul trimestru au fost nitrofurantoina (34,7%), ciprofloxacina (10,5%), cefalexina (10,3%) și trimetoprim-sulfametoxazolul (7,6%).

Autorii au ajuns la concluzia că 43% dintre femei au utilizat un antibiotic (nitrofurantoină sau trimetoprim-sulfametoxazol) în primul trimestru care avea teratogenitate potențială, în ciuda declarației de precauție articulate în avizul comitetului ACOG. 2

Efecte asociate antibioticelor

Dintre toate antibioticele care ar putea fi utilizate pentru a trata o ITU mai mică în timpul sarcinii, nitrofurantoina are probabil cel mai mare apel. Medicamentul este foarte concentrat în urină și este foarte activ împotriva tuturor uropatogenilor obișnuiți, cu excepția Proteus specii. Nu este absorbit în mod semnificativ în afara tractului urinar inferior și, prin urmare, nu modifică flora naturală a intestinului sau a vaginului (o astfel de modificare ar predispune pacientul la diaree asociată cu antibiotice sau candidoză vulvovaginală). Nitrofurantoina este ieftină și este de obicei foarte bine tolerată.

În studiul național de prevenire a defectelor congenitale realizat de Crider și colegii săi, nitrofurantoina a fost asociată cu anoftalmie sau microftalmie (Odds ratio ajustat [AOR], 3,7; interval de încredere 95% [CI], 1.1-12.2), sindromul hipoplastic al inimii stângi (AOR, 4.2); 95% CI, 1,9-9,1), defecte ale septului atrial (AOR, 1,9; 95% CI, 1,1-3,4) și buza despicată cu fanta palatului (AOR, 2,1; 95% CI, 1,2-3,9). 1 Alte investigații, inclusiv una publicată recent în 2013, nu au documentat aceleași asociații. 3

În mod similar, combinația de trimetoprim-sulfametoxazol are, de asemenea, o atracție considerabilă pentru tratarea ITU inferioare în timpul sarcinii, deoarece este foarte activă împotriva majorității uropatogenilor, este ieftină și este de obicei foarte bine tolerată. Cu toate acestea, raportul lui Crider și al colegilor a fost și mai îngrijorător cu privire la posibila teratogenitate a acestui antibiotic. 1 Autorii au descoperit că utilizarea acestui antibiotic în primul trimestru a fost asociată cu anencefalie (AOR, 3,4; 95% CI, 1,3-8,8), coarctația aortei (AOR, 2,7; 95% CI, 1,3-5,6), inima stângă hipoplazică (AOR, 3,2; IC 95%, 1,3-7,6), atrezie choanală (AOR, 8,0; IC 95%, 2,7-23,5), deficiență a membrelor transverse (AOR, 2,5; IC 95%, 1,0-5,9), și hernia diafragmatică (AOR, 2,4; IC 95%, 1,1-5,4). Din nou, alți autori, folosind metode epidemiologice diferite, nu au găsit aceleași asociații. 3

Studiază punctele tari și punctele slabe

Studiul național de prevenire a defectelor la naștere realizat de Crider și colegii săi a fost un studiu epidemiologic amplu, bine finanțat și bine conceput. A inclus mai mult de 13.000 de pacienți din 10 state diferite.

Cu toate acestea, studiul a avut anumite limitări. 4 Constatările sunt supuse unei tendințe de reamintire, deoarece anchetatorii au chestionat pacienții cu privire la utilizarea antibioticelor după, Mai degrabă decât pe parcursul, sarcina. Înțeles, anchetatorii nu au putut verifica prescripțiile pentru antibiotice prin revizuirea fișei medicale individuale. De fapt, o treime din participanții la studiu nu au putut să-și amintească numele exact al antibioticului pe care l-au primit. Autorii nu au făcut distincție precisă între sulfonamide cu un singur agent și medicamentul combinat, trimetoprim-sulfametoxazol, deși pare rezonabil să presupunem că majoritatea prescripțiilor au fost pentru acesta din urmă. În cele din urmă, având în vedere natura observațională a studiului, autorii nu au putut fi siguri că asociațiile observate se datorează antibioticului, infecției pentru care a fost prescris medicamentul sau un alt factor confuz.

În așteptarea publicării unor investigații suplimentare, cred că îndrumările prezentate mai jos sunt prudente.

Trimetoprim-sulfametoxazolul nu trebuie utilizat pentru tratamentul ITU în primul trimestru de sarcină, cu excepția cazului în care este probabil ca niciun alt antibiotic să nu fie eficient. De asemenea, acest medicament trebuie evitat chiar înainte de nașterea preconizată, deoarece poate deplasa bilirubina de la locurile de legare a proteinelor la nou-născut și poate crește riscul de icter neonatal.

Pot exista cazuri în care trimetoprim-sulfametoxazolul trebuie utilizat chiar la începutul sarcinii, cum ar fi pentru a oferi profilaxie împotriva infecției cu Pneumocystis jiroveci la femeile cu virusul imunodeficienței umane.

Pentru a exercita o precauție din abundență, recomand ca nitrofurantoina să nu fie utilizată în primul trimestru de sarcină, cu excepția cazului în care este probabil ca niciun alt antibiotic să nu fie eficient.

Antibioticele alternative care ar putea fi utilizate în primul trimestru pentru tratamentul ITU includ ampicilina, amoxicilina, cefalexina și acidul amoxicilină-clavulanic. Dovezi substanțiale susțin siguranța acestor antibiotice la începutul sarcinii. Cu excepția cazului în care este probabil ca niciun alt medicament să nu fie eficient, nu aș recomanda utilizarea unui antibiotic chinolon, cum ar fi ciprofloxacina, din cauza îngrijorării cu privire la posibilul efect dăunător al acestor agenți asupra țesutului cartilaginos la fătul în curs de dezvoltare.

Nici trimetoprim-sulfametoxazolul și nici nitrofurantoina nu trebuie utilizate în orice moment al sarcinii la o pacientă care are deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază sau care poate prezenta un risc crescut pentru această tulburare. 2

-- Patrick Duff, MD

Impartaseste-ti gandurile! Trimiteți scrisoarea către editor la [email protected]. Vă rugăm să includeți numele dvs. și orașul și statul în care practicați.