Introducere

alimentată

Dispozitivele chirurgicale de capsare au fost utilizate în chirurgia toracică de peste 20 de ani și s-au dovedit la fel de fiabile ca și sutura pentru bronhie, artera pulmonară, vena pulmonară sau parenchimul pulmonar [1]. Acestea au permis aplicarea pe scară largă a toracoscopiei la procedurile complexe din piept. Până de curând aceste capsatoare erau trase manual, necesitând mâna chirurgului sau asistentului pentru a genera forța necesară pentru a crea o linie discontinue în timp ce transecta țesutul. Progresele tehnologice au permis crearea liniei discontinue prin aplicarea gradată și uniformă a forței generate prin intermediul unui computer. Rolul acestei tehnologii în arena chirurgiei toracice este încă de determinat și nu se cunoaște dacă va avea un impact pozitiv asupra modului în care se efectuează operațiile. Descriem sistemul, funcționarea acestuia, experiența noastră limitată cu acesta și o revizuire a literaturii actuale.

Sistemul

SurgASSIST este numele care a fost dat acestei noi „Platforme chirurgicale de capsare” de către producătorul Power Medical Interventions cu sediul în Pennsylvania.
Componentele includ

1. O consolă de alimentare (PC) care generează puterea care declanșează capsatorul și, de asemenea, puterea care permite unității de control la distanță să controleze arborele flexibil și deschiderea și închiderea capsatorului [figura 1].

2. O unitate de control la distanță (RCU) care permite manipularea arborelui flexibil și a capsatorului în sine în cavitatea toracică și deschiderea, închiderea și tragerea capsatorului [Figura 2].

3. Un arbore flexibil (2,13 m) care este cablul care transmite puterea generată de la computer către capsator. Aceasta are o lungime de doi metri, flexibilă și poate fi manipulată în cavitatea toracică folosind telecomanda sau manual [Figura 3].

4. Extensorul de putere (40 cm) este un mâner rigid liniar care poate fi utilizat pentru conectarea la arborele flexibil atunci când este nevoie de o acoperire suplimentară sau rigiditate pentru a manipula capsatorul din cavitatea toracică [Figura 4].

5. Unități de încărcare digitale (DLU) adică cartușele de capsatoare care capsează și tăie țesuturile atunci când sunt trase. Pot fi folosite atât capsatoare unghiulare cât și liniare. Capsatoarele cu unghi drept, de asemenea, tăiate, permițând o singură aplicare pe o bronhie sau o structură vasculară [Cifre 5a, 5b, 5c].

Figura 5a Figura 5b Figura 5c

Tipurile de DLU-uri disponibile în prezent sunt:

  1. Freză liniară de 75 mm cu înălțimi discontinue de culoare verde-4,8 mm, albastru-3,5 mm
  2. Freză liniară de 55 mm cu înălțimi discontinue de culoare verde-4,8 mm, albastru-3,5 mm
  3. Freză cu unghi drept de 45 mm sau 30 mm cu înălțimi discontinue verde-4,8 mm, albastru-3,5 mm, alb-2,5 mm (vascular)
  4. Capsator circular - 21mm (poate fi utilizat oral), 25mm, 29mm, 33mm.

Tipurile de DLU-uri care vor fi disponibile în curând sunt tăietori liniari cu o înălțime albă (vasculară) de 2,5 mm.

Unitățile de tăiere liniare au un diametru de 15 mm; deși pot fi găzduite de un port de 15 mm, producătorul sugerează ca acestea să fie utilizate printr-o mică incizie de toracotomie accesorie dacă se utilizează tehnici TVA.

Fiecare DLU conține un dispozitiv electronic care este programat pentru a activa un anumit program în microprocesorul din consolă.

Când este tras, bisturiul din DLU taie mai întâi țesutul distal și continuă proximal prevenind deplasarea țesutului, așa cum se vede cu capsatoarele de tăiere liniare convenționale.

Utilizarea sistemului

Consola de alimentare este o unitate mobilă care poate fi mutată din SAU în SAU și se conectează la o priză electrică. Atât arborele flexibil, cât și telecomanda se conectează la consola de alimentare. Flex Shaft poate fi sterilizat utilizând tehnici de gaz/abur și capătul la care se conectează DLU sau Power Extender este adus pe câmpul de funcționare. Unitatea de control la distanță (RCU) poate fi controlată de o asistentă medicală care circulă sau folosind un capac de plastic steril pentru unitate, chirurgul. DLU poate fi fixat direct pe arborele flexibil sau pe extensia de putere și această conexiune este simplă cu DLU „făcând clic” în poziție. Există, de asemenea, feedback de la consola de alimentare care indică dacă DLU este încărcat corect.

Figura 6: Deschideți capsatorul

DLU este apoi plasat peste țesut pentru a fi capsat [Figura 6]. Când utilizați capsatorul unghiular drept, este uneori necesar să poziționați mai întâi DLU și apoi să îl conectați la arborele flexibil. Odată ce DLU este poziționat, acesta este închis folosind RCU. Computerul din computer determină apoi dacă DLU este adecvat pentru țesutul care urmează să fie transectat și emite un mesaj „gata de ardere” pe ecranul cu cristale lichide de pe computer [Figura 7a]. Dacă PC-ul simte că țesutul este prea gros sau există o rezistență prea mare, se afișează un mesaj „În afara zonei de tragere/capsare” și DLU nu se va declanșa. De asemenea, se poate auzi un prompt auditiv pentru toți pașii implicați în „tragerea DLU”. Acest lucru permite chirurgului să se concentreze pe câmpul chirurgical în timpul tragerii. DLU este declanșat prin implementarea butonului „fire” de pe RCU. Capsele sunt așezate și țesutul transectat cu deschiderea DLU odată ce tragerea este finalizată [Figura 7b].

Figura 7a: Închideți capsatorul Figura 7b

  1. Sistem interactiv ușor de utilizat, cu feedback de la PC. Instrucțiuni vocale.
  2. Componentele funcționează bine împreună
  3. Alimentarea generată de computer de la distanță elimină forța inutilă de la locul în momentul tragerii.
  4. Arderea alimentată de computer a capsatorului asigură o formare consistentă a capselor.
  5. Arborele flexibil și Power Extender permit versatilitatea în amplasarea DLU.
  6. Frezele liniare sunt reutilizabile care necesită o reîncărcare după fiecare tragere.
  7. Nicovalul se închide de la distal la proximal.
  8. DLU cu unghi drept poate fi capsat și tăiat simultan.
  9. DLU prin PC detectează grosimea țesutului care trebuie capsat și asigură selectarea înălțimii corespunzătoare a capsei.

  1. Costul inițial.
  2. Profilul tăietorului cu unghi drept este uneori prea voluminos pentru a negocia cu ușurință în jurul ramurilor arterelor pulmonare.
  3. Capsatorul de tăiere cu unghi drept se atașează la arbore perpendicular și nu în linie, ceea ce face mai dificilă manipularea acestui capsator în jurul structurilor.

  • Consolă electrică: 34.000 USD
  • Power Extender: 1500 USD
  • DLU- GIA: 300 USD
  • TA sau tăietor cu unghi drept: 400 USD
  • Vascular: 400 USD
  • Capsator circular: 350 USD

Rezultate

Sistemul de capsare alimentat de computer a fost utilizat în ultimii 4 ani [2]. A fost utilizat în principal în chirurgia generală și ginecologică [1-6]. Aplicarea în chirurgia toracică a fost recentă și nu există o serie largă de documente care să le indice utilizarea sau beneficiile față de capsatoarele convenționale [1].

Experiența noastră preliminară la Universitatea de Științe a Sănătății din Oregon și la centrul medical Portland VA a implicat 30 de trageri ale capsatorului în timp ce efectuați o intervenție chirurgicală toracică deschisă. Capsatorul a fost utilizat pe vasele pulmonare, bronhia și parenchimul pulmonar cu hemo- și pneumo-stază care a fost comparabilă cu capsatoarele convenționale. În acest timp nu s-a produs nicio defecțiune a capsatorului sau funcționarea defectuoasă a sistemului. Nu au fost întâlnite leziuni ale țesutului capsat sau ale plămânului.

O serie recentă din Franța raportează despre utilizarea sistemului la 38 de pacienți în care capsatorul a fost tras de 26 de ori în timpul unei intervenții chirurgicale deschise și de 12 ori în timpul TVA, fără nici o defecțiune sau defecțiune [1]. Pentru utilizarea în TVA au întâmpinat dificultăți cu incapacitatea capsatorului de a se deschide larg și flexibilitatea excesivă a arborelui flexibil.

Aceste probleme au fost abordate acum prin includerea extensiei de putere și a DLU-urilor cu deschidere mai largă.

Discuţie

Experiența mai răspândită cu acest sistem în chirurgia toracică va determina probabil rolul acestei noi tehnologii, care este în prezent în evoluție [7]. Dacă această tehnologie facilitează chirurgia toracică minim invazivă sau robotică este o altă întrebare fără răspuns. Experiența cu laparoscopie sugerează că, cu îmbunătățiri continue, proiectarea sistemului va evolua, permițând o performanță mai ușoară a capsării în timpul toracoscopiei [2].

Arborele flexibil este în prezent dificil de manipulat atât cu aplicația deschisă, cât și cu cea toracoscopică. Un instrument care combina caracteristicile atât ale arborelui flexibil, cât și al extensorului de putere s-ar îmbunătăți considerabil în ceea ce privește versatilitatea sistemului. Un arbore rigid cu un capăt flexibil scurt controlat de la distanță care permite DLU să ajungă cu ușurință la locul de utilizare și să fie plasat în jurul sau peste țesutul care trebuie capsat pare să aibă cel mai mult sens.

Slăbirea profilului tăietorului cu unghi drept pentru a permite plasarea mai ușoară între nave ar fi o îmbunătățire; făcând lobectomia toracoscopică o operație mai simplă din punct de vedere tehnic datorită ușurinței de plasare a capsatorului peste vase.

Sistemul este în prezent aprobat de FDA și pe măsură ce se acumulează mai multă experiență chirurgicală toracică și se fac progrese în design, își va găsi locul în armamentarul chirurgului toracic.