Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.
StatPearls [Internet].
Talia F. Malik; Karthik Gnanapandithan; Kevin Singh .
Autori
Afilieri
Ultima actualizare: 18 iunie 2020 .
Introducere
Boala ulcerului peptic (PUD) se caracterizează prin întreruperea mucoasei interioare a tractului gastro-intestinal (GI) din cauza secreției de acid gastric sau a pepsinei. Se extinde în stratul muscularis propriu al epiteliului gastric. Apare de obicei în stomac și în duodenul proximal. Poate implica esofagul inferior, duodenul distal sau jejunul. Durerea epigastrică apare de obicei în decurs de 15-30 de minute după masă la pacienții cu ulcer gastric; pe de altă parte, durerea cu ulcer duodenal tinde să apară la 2-3 ore după masă. Astăzi, testarea pentru Helicobacter pylori este recomandată tuturor pacienților cu ulcer peptic. Endoscopia poate fi necesară la unii pacienți pentru a confirma diagnosticul, în special la acei pacienți cu simptome sinistre. Astăzi, majoritatea pacienților pot fi tratați cu un tratament triplu medicamentos bazat pe un inhibitor al pompei de protoni (PPI).
Etiologie
Boala ulcerului peptic (PUD) are diverse cauze; in orice caz, Helicobacter pylori-PUD asociate și PUD asociate cu AINS reprezintă cea mai mare parte a etiologiei bolii. [1]
Cauzele bolii ulcerului peptic
Uzual
Helicobacter pylori-PUD asociat
H. pilor este un bacil gram-negativ care se găsește în celulele epiteliale gastrice. Această bacterie este responsabilă de 90% din ulcerele duodenale și de 70% până la 90% din ulcerele gastrice. H. pylori infecția este mai răspândită în rândul celor cu statut socioeconomic mai scăzut și este frecvent dobândită în timpul copilăriei. Organismul are un spectru larg de factori de virulență care îi permit să adere și să inflameze mucoasa gastrică. Acest lucru are ca rezultat hipoclorhidrie sau aclorhidrie, ducând la ulcerații gastrice.
Factorii de virulență ai Helicobacter pylori
PUD asociat AINS
Consumul de antiinflamatoare nesteroidiene este a doua cea mai frecventă cauză de PUD după H. pylori infecție. [2] [3] Secreția de prostaglandină protejează în mod normal mucoasa gastrică. AINS blochează sinteza prostaglandinelor prin inhibarea enzimei COX-1, rezultând o scădere a producției de mucus gastric și bicarbonat și o scădere a fluxului sanguin al mucoasei.
Medicamente
În afară de AINS, corticosteroizii, bifosfonații, clorura de potasiu, steroizii și fluorouracilul au fost implicați în etiologia PUD.
Fumatul pare, de asemenea, să joace un rol în ulcerele duodenale, dar corelația nu este liniară. Alcoolul poate irita mucoasa gastrică și poate induce aciditate.
Epidemiologie
PUD este o problemă globală cu un risc de dezvoltare pe toată durata vieții, cuprins între 5% și 10%. [4] [5] În general, există o scădere a incidenței PUD la nivel mondial, datorită condițiilor igienice și sanitare îmbunătățite, combinate cu tratamentul eficient și utilizarea judicioasă a AINS. [5] Ulcerele duodenale sunt de patru ori mai frecvente decât ulcerele gastrice. De asemenea, ulcerele duodenale sunt mai frecvente la bărbați decât la femeie.
Fiziopatologie
Mecanismul de apariție a PUD rezultă dintr-un dezechilibru între factorii de protecție a mucoasei gastrice și factorii distructivi. Factorii de risc care predispun la dezvoltarea PUD:
În cazul ulcerelor peptice, există de obicei un defect al mucoasei care se extinde până la mucoasa musculară. Odată ce stratul protector al mucoasei superficiale este deteriorat, straturile interioare sunt susceptibile la aciditate. Mai mult, capacitatea celulelor mucoasei de a secreta bicarbonat este compromisă.
Se știe că H. pylori colonizează mucoasa gastrică și provoacă inflamații. H. pylori afectează, de asemenea, secreția de bicarbonat, promovând dezvoltarea acidității și metaplaziei gastrice.
Histopatologie
Ulcerele gastrice sunt localizate cel mai frecvent pe curbura mai mică, în timp ce ulcerele duodenale sunt cele mai frecvente la nivelul bulbului duodenal. Ulcerul este rotund spre oval cu baza netedă. Ulcerele acute au margini regulate, în timp ce ulcerele cronice au margini crescute cu inflamație. Un ulcer se extinde dincolo de mucoasa musculară.
Istorie și fizică
Semnele și simptomele bolii ulcerului peptic pot varia în funcție de localizarea bolii și de vârstă. Ulcerele gastrice și duodenale pot fi diferențiate de momentul simptomelor lor în raport cu mesele. Durerea nocturnă este frecventă în cazul ulcerelor duodenale. Cei cu obstrucție de ieșire gastrică raportează de obicei un istoric de balonare abdominală sau de plenitudine.
Semnele și simptomele frecvente includ:
Simptomele de avertizare sau de alarmă care ar trebui să determine o trimitere urgentă includ [6]:
Evaluare
Diagnosticul PUD necesită prelevarea istoricului, examinarea fizică și teste medicale invazive/neinvazive.
Trebuie obținut un istoric atent și menționat pentru prezența oricăror complicații. Raportarea de către pacient a durerii abdominale epigastrice, a sațietii timpurii și a plenitudinii după o masă ridică suspiciunea de PUD. Durerea ulcerelor gastrice crește la 2 până la 3 ore după masă și poate duce la pierderea în greutate, în timp ce durerea ulcerelor duodenale scade odată cu masa, ceea ce poate duce la creșterea în greutate. Orice pacient care prezintă anemie, melenă, hematemeză sau scădere în greutate trebuie investigat în continuare pentru complicații ale PUD, predominant sângerări, perforații sau cancer.
Examen fizic
Un examen fizic poate dezvălui sensibilitate abdominală epigastrică și semne de anemie.
Investigații
6. Tomografia computerizată a abdomenului cu contrast are o valoare limitată în diagnosticul PUD în sine, dar este utilă în diagnosticul complicațiilor sale, cum ar fi perforația și obstrucția ieșirii gastrice.
Tratament/Management
Tratament medical
Medicamentele antisecretorii utilizate pentru PUD includ antagoniști ai receptorilor H2 și inhibitorul pompei de protoni (IPP). IPP-urile au înlocuit în mare măsură blocanții receptorilor H2 datorită vindecării și eficacității lor superioare. IPP blochează producția de acid în stomac, oferind ameliorarea simptomelor și promovează vindecarea. Tratamentul poate fi încorporat cu suplimente de calciu, deoarece utilizarea pe termen lung a IPP poate crește riscul fracturilor osoase. PUD induse de AINS pot fi tratate prin oprirea utilizării AINS sau trecerea la o doză mai mică. Corticosteroizii, bifosfonații și anticoagulantele trebuie, de asemenea, întrerupte, dacă este posibil. Analogii prostaglandinici (misoprostol) sunt uneori folosiți ca profilaxie pentru ulcerul peptic indus de AINS. Tratamentul de primă linie pentru PUD indus de H. pylori este un regim triplu care cuprinde două antibiotice și un inhibitor al pompei de protoni. Pantoprazolul, claritromicina și metronidazolul sau amoxicilina sunt utilizate timp de 7 până la 14 zile. [7] Antibioticele și IPP funcționează sinergic pentru eradicare H. pylori.[8] Antibioticul selectat ar trebui să ia în considerare prezența rezistenței la antibiotice în mediu. Dacă terapia de primă linie eșuează, se utilizează terapia cvadruplă cu bismut și diferite antibiotice.
Boală refractară și tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat dacă pacientul nu răspunde la tratament medical, nu este conform sau are un risc ridicat de complicații. Un ulcer peptic refractar are un diametru de peste 5 mm, care nu se vindecă în ciuda a 8-12 săptămâni de terapie PPI. Cauzele frecvente sunt infecția persistentă cu H/pylori, utilizarea continuă a AINS sau comorbidități semnificative care afectează vindecarea ulcerului sau alte afecțiuni precum gastrinom sau cancer gastric. Dacă ulcerul persistă în ciuda abordării factorilor de risc de mai sus, pacienții pot fi candidați la tratament chirurgical. Opțiunile chirurgicale includ vagotomia sau gastrectomia parțială [9].
Diagnostic diferentiat
Următoarele condiții se pot prezenta cu simptome similare bolii ulcerului peptic și este important să vă familiarizați cu prezentarea lor clinică pentru a face diagnosticul corect.
Acestea sunt unele condiții care pot pune viața în pericol și care pot avea, de asemenea, prezentări similare.
Prognoză
Prognosticul PUD este excelent după ce cauza de bază este tratată cu succes. Repetarea ulcerului poate fi prevenită prin menținerea unei bune igiene și evitarea alcoolului, fumatului și AINS. Din păcate, recurența este frecventă cu rate de peste 60% în majoritatea seriilor. Perforația gastrică indusă de AINS apare la o rată de 0,3% per pacient pe an. Cu toate acestea, spre deosebire de trecut, ratele de mortalitate pentru boala ulcerului peptic au scăzut semnificativ.