Uremie

Introducere

Uremia, o afecțiune clinică asociată cu agravarea funcției renale, se caracterizează prin dezechilibre de lichide, electroliți și hormoni, pe lângă anomaliile metabolice. Înțelesul literal al uremiei este „urină în sânge”, iar afecțiunea se dezvoltă cel mai frecvent în cadrul bolii renale cronice și în stadiul final (ESRD), dar poate apărea și ca urmare a unei leziuni renale acute.

uremia

Toxinele uremice putative includ hormonul paratiroidian, macroglobulina, produsele finale avansate de glicozilare și microglobulina beta2, deși nu s-a identificat o toxină uremică specifică ca fiind responsabilă pentru toate manifestările clinice ale uremiei. [1] [2] [3]

Etiologie

Boala renală poate rezulta din unele afecțiuni care variază de la tulburări renale primare, de exemplu, nefropatia IgA, glomeruloscleroza focală segmentară, glomerulonefrita membranoproliferativă, boala renală polichistică) la tulburările sistemice care pot duce la afectarea renală. Tulburările sistematice pot include diabet zaharat, lupus, mielom multiplu, amiloidoză, boală Goodpasture, purpură trombocitopenică trombotică sau sindrom uremic hemolitic.

Principala cauză a ESRD în Statele Unite este diabetul. Cauzele suplimentare, enumerate în ordinea descrescătoare a incidenței, includ hipertensiunea, glomerulonefrita, boala interstițială, cistita și neoplasmele.

Uremia poate rezulta și din leziuni renale acute dacă leziunea implică o creștere bruscă a ureei sau creatininei. [4] [5] [6]

Epidemiologie

Este dificil să se determine prevalența exactă a uremiei în Statele Unite, deoarece pacienții cu ESRD încep de obicei dializa înainte de apariția simptomelor uremice. Simptomele uremice apar de obicei odată ce clearance-ul creatininei este mai mic de 10 ml/min sau 15 ml/min în cazul pacienților diabetici.

Există aproximativ 354 dintr-un milion de persoane diagnosticate cu boală renală în stadiul final în fiecare an. Acest număr continuă să crească pe măsură ce speranța de viață a celor cu ESRD crește. Supraviețuirea îmbunătățită la pacienții cu diabet zaharat sau boli cardiovasculare, pe lângă accesul crescut la terapia renală, a dus la cea mai mare creștere a incidenței ESRD la pacienții cu vârsta de 75 de ani sau peste. Pe de altă parte, numărul persoanelor cu vârsta sub 60 de ani cu ESRD este în scădere, cu excepția pacienților afro-americani sau nativi americani cu ESRD diabetică.

Majoritatea pacienților cu ESRD sunt caucazieni (59,8%), restul sunt afro-americani (33,2%), asiatici (3,6%) sau nativi americani (1,6%). Cu toate acestea, incidența ESRD la indivizii negri este de 3,7 ori mai mare decât la populația albă. În mod similar, incidența în rândul nativilor americani este de 1,8 ori mai mare decât în ​​rândul albilor.

În plus, populațiile minoritare tind să inițieze îngrijirea dializei într-un moment ulterior în cursul bolii renale, de obicei, odată ce există deja o scădere semnificativă a ratei de filtrare glomerulară (GFR). Cu toate acestea, nu se știe dacă fondul rasial sau etnic are un efect asupra predispoziției la dezvoltarea simptomelor uremice.

Bărbații sunt de 1,2 ori mai predispuși decât femeile să dezvolte ESRD, deși femeile sunt de 1,7 ori mai predispuse să întârzie inițierea dializei. Femeile sunt, de asemenea, mai predispuse la apariția simptomelor uremice la niveluri mai scăzute de creatinină, datorită cantității reduse de masă musculară și a nivelurilor inițiale de creatinină serică pe care le au. [7] [8] [9]

Fiziopatologie

Atunci când rinichii nu funcționează corect, disfuncția poate apărea în homeostazia acid-bazică, reglarea fluidelor și electroliților, producerea și secreția hormonală și eliminarea deșeurilor. În ansamblu, aceste anomalii pot duce la tulburări metabolice și în cele din urmă condiții precum anemie, hipotiroidism, hipertensiune, acidemie, hiperkaliemie și malnutriție.

Anemia asociată cu boli de rinichi este de obicei normocitică, normocromă și hiperproliferativă. Apare ca urmare a scăderii producției de eritropoietină de către rinichii deficienți. Aceasta este asociată cu o rată de filtrare glomerulară (GFR) mai mică de 50 ml/min (cu excepția cazului în care pacientul are diabet, atunci poate avea anemie la GFR mai mică de 60 ml/min) sau când creatinina serică este mai mare de 2 mg/ml.

Factorii suplimentari asociați numai cu boala renală cronică pot contribui în continuare la dezvoltarea anemiei. Acestea includ deficiențe de fier sau vitamine, hiperparatiroidism, hipotiroidism sau scăderea duratei de viață a globulelor roșii din sânge.

Acumularea de toxine uremice în sânge poate contribui în plus la dezvoltarea coagulopatiei ca urmare a aderenței reduse a trombocitelor la peretele endotelial vascular, a creșterii volumului de trombocite și a numărului absolut ușor redus de trombocite. O constatare frecventă la pacienții cu ESRD este diateza sângerării, care este susceptibilitatea crescută la sângerare și hemoragie.

O altă complicație metabolică majoră asociată cu uremie și ESRD este acidoză, deoarece celulele tubulare renale sunt regulatorii principali ai homeostaziei acido-bazice din organism. Pe măsură ce insuficiența renală progresează, există o secreție scăzută de ioni de hidrogen și o excreție afectată de amoniu și, în cele din urmă, acumularea de fosfat și acizi organici suplimentari (de exemplu, acid lactic, acid sulfuric, acid hipuric). La rândul său, creșterea acidozei metabolice a decalajului anionic poate duce la hiperventilație, letargie, anorexie, slăbiciune musculară și insuficiență cardiacă congestivă (datorită unui răspuns cardiac scăzut).

Hiperpotasemia poate apărea și în cazul insuficienței renale acute sau cronice. Această afecțiune devine o urgență medicală atunci când potasiul seric atinge un nivel mai mare de 6,5 mEq/L. Acest nivel poate fi exacerbat cu aportul excesiv de potasiu sau utilizarea anumitor medicamente (de exemplu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai enzimelor de conversie a angiotensinei (ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei, blocanți beta, AINS). Acidoza rezultată din insuficiența renală poate contribui în plus la dezvoltarea hiperkaliemiei.

Hipocalcemia, hiperfosfatemia și nivelurile ridicate de hormoni paratiroidieni pot apărea în plus ca urmare a insuficienței renale. Hipocalcemia apare datorită scăderii producției de vitamina D activă (1,25 dihidroxivitamină D) care este responsabilă de absorbția gastrointestinală (GI) a calciului și fosforului și de suprimarea excreției hormonilor paratiroidieni. Hiperfosfatemia apare din cauza excreției fosfatului afectat de insuficiența renală. Atât hipocalcemia, cât și hiperfosfatemia stimulează hipertrofia glandei paratiroide și, prin urmare, crește producția și secreția hormonului paratiroidian. În total, aceste modificări ale metabolismului calciului pot duce la osteodistrofie (boală osoasă renală) și pot duce la depunerea de calciu în tot corpul (adică, calcificare metastatică).

Scăderea funcției renale poate duce la scăderea clearance-ului insulinei, necesitând o scădere a dozei de medicamente antihiperglicemice pentru a evita hipoglicemia. Uremia poate duce, de asemenea, la impotență la bărbați sau la infertilitate (de exemplu, anovulație, amenoree) la femei ca urmare a reglării disfuncționale a hormonului reproductiv.

Acumularea de toxine uremice poate contribui, de asemenea, la pericardita uremică și la revărsările pericardice care duc la anomalii ale funcției cardiace. Împreună cu calcificarea metastatică ca urmare a scăderii funcției renale, acestea pot contribui la agravarea disfuncției valvulare subiacente sau la suprimarea contractilității miocardice. [10] [11]

Istorie și fizică

Uremia simptomatică tinde să apară după ce clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/min, cu excepția cazului în care insuficiența renală se dezvoltă acut, caz în care unii pacienți pot deveni simptomatici la rate de clearance mai mari.

Pacienții care prezintă uremie se plâng de obicei de greață, vărsături, oboseală, anorexie, scădere în greutate, crampe musculare, prurit sau modificări ale stării psihice. Prezentarea clinică a uremiei poate fi explicată prin tulburările metabolice asociate afecțiunii.

Oboseala ca urmare a anemiei este considerată una dintre componentele majore ale sindromului uremic.

Pacienții cu antecedente de diabet pot raporta un control glicemic îmbunătățit, dar prezintă un risc mai mare de a dezvolta episoade hipoglicemice pe măsură ce funcția renală se agravează.

Hipertensiunea arterială, ateroscleroza, stenoza și insuficiența valvulară, insuficiența cardiacă cronică și angina se pot dezvolta ca urmare a acumulării de toxine uremice și a calcificării metastatice asociate cu uremie și ESRD.

Sângerarea ocultă GI ca urmare a anomaliilor trombocite poate fi prezentă cu greață sau vărsături. Fetorul uremic, amoniacul sau mirosul respirației asemănător urinei pot apărea și la pacienții cu uremie.

Evaluare

Un diagnostic de insuficiență renală se bazează pe anomalii ale GFR sau ale clearance-ului creatininei. [12]

Este important să se determine dacă un pacient care prezintă simptome uremice se confruntă cu insuficiență renală acută sau cronică, deoarece leziunea renală acută este reversibilă. Studiile de laborator pentru evaluarea anomaliilor hemoglobinei, calciului, fosfatului, hormonului paratiroidian, albuminei, potasiului și bicarbonatului, în plus față de analiza urinei (cu examinare microscopică), vor ajuta la indicarea oricăror potențiale anomalii.

O colectare de urină de 24 de ore poate oferi o perspectivă atât asupra GFR cât și asupra eliminării creatininei, deși această metodă este atât împovărătoare, cât și deseori inexactă. Alternativ, se poate utiliza un test de eliminare a radioizotopului (iotalamatului) de medicină nucleară pentru măsurarea GFR. Cu toate acestea, acest test este, de asemenea, consumator de timp și costisitor în raport cu formula Cockcroft-Gault [clearance creatinină = ori sexuală (140 - vârstă)/(creatinină serică)) ori (greutate/72)] sau modificarea dietei în bolile renale formula [(GFR (mL/min/1,73 m) = 175 x (S) ori (vârstă) ori (0,742 dacă este femeie) sau ori (1,212 dacă este afro-americană)] care sunt adesea folosite în loc.

Conform Fundației Naționale a Rinichilor, pacienții care prezintă boli renale cronice sunt stadializați pe baza GFR estimat (clearance-ul creatininei), calculat prin formula de modificare a dietei în boala renală.

  • Etapa 1 - GFR normal (90 ml/min sau mai mare)
  • Etapa 2 - GFR ușor redus (60 ml/min la 90 ml/min)
  • Etapa 3 - GFR moderat redus (30 ml/min la 59 ml/min)
  • Etapa 4 - GFR sever redus (15 ml/min până la -29 ml/min)
  • Etapa 5 - ESRD (GFR Tratament/Management

Dializa este indicată la un pacient cu uremie simptomatică (de exemplu, greață, vărsături, hiperkaliemie, acidoză metabolică) care nu este tratabilă mijloacele mele medicale și trebuie inițiată cât mai curând posibil, indiferent de RFG al pacientului. [13] [14] [15]

Pacienții care prezintă o urgență uremică (de exemplu, hiperkaliemie, acidoză, revărsat pericardic simptomatic sau encefalopatie uremică) necesită dializă emergentă care trebuie inițiată ușor pentru a evita sindromul de dezechilibru al dializei (simptome neurologice secundare edemului cerebral care apar în timpul sau la scurt timp după inițierea dializei ).

În cele din urmă, cea mai bună terapie de substituție renală este transplantul renal, deși practicienii pot lua în considerare și hemodializa pe termen lung și dializa peritoneală. Transplantul renal este asociat cu îmbunătățiri atât în ​​ceea ce privește supraviețuirea, cât și în calitatea vieții și ar trebui să fie luat în considerare devreme (înainte de necesitatea dializei), deoarece lista de așteptare pentru transplant este adesea mai mare de doi până la trei ani.

Înlocuirea fierului trebuie inițiată la pacienții cu anemie a bolii renale cronice și cu deficit de fier subiacent (atâta timp cât feritina serică este mai mare de 100 mcg/ml). Acest lucru se poate face cu tratamente de dializă sau ca terapie orală, dacă dializa nu a fost încă inițiată. Agenții de stimulare eritropoietică, cum ar fi eritropoietina sau darbepoetina, pot fi utilizați suplimentar în doze mici (datorită riscului crescut de mortalitate cardiovasculară) odată ce nivelurile de hemoglobină ajung sub 10 g/dL.

Hiperparatiroidismul și hipocalcemia și hiperfosfatemia asociate sau izolate pot fi tratate cu carbonat de calciu oral sau acetat de calciu, terapie orală cu vitamina D și lianți cu fosfat oral (de exemplu, carbonat de calciu, acetat de calciu, sevelamer sau carbonat de lantan).

Un dietetician ar trebui consultat dacă sunt luate în considerare modificări ale dietei. Pacienții cu afecțiuni renale cronice trebuie să reducă aportul de potasiu, fosfat și sodiu la 2 g până la 3 g, 2 g și, respectiv, 2 g pe zi din fiecare. Deși există unele dovezi contradictorii cu privire la aportul de proteine ​​la pacienții cu insuficiență renală, recomandările actuale privind dieta cu conținut scăzut de proteine ​​înainte de inițierea dializei sunt de 0,8 g până la 1 g de proteină/kg de greutate pe zi, cu un gram adăugat de proteine ​​pentru fiecare gram de proteine ​​pierdute în urină la pacienții cu sindrom nefrotic.

O dietă săracă în proteine ​​nu este recomandată la pacienții cu uremie sau malnutriție avansată, deoarece acest tip de dietă poate duce la agravarea malnutriției și a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate odată cu inițierea dializei.

Pacienții cu un clearance al creatininei mai mic de 20 ml/min trebuie să evite aportul excesiv de potasiu și să utilizeze anumite medicamente cu precauție (de exemplu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai enzimelor de conversie a angiotensinei (ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei, beta-blocanți, AINS).

Datorită acumulării de toxine uremice și a riscului potențial crescut de sângerare și hemoragie, trebuie acordată o atenție deosebită atunci când se prescriu anticoagulante orale sau medicamente antiplachetare la pacienții cu ESRD.

În cele din urmă, medicamentele nefrotoxice (de exemplu, AINS, antibiotice aminoglicozidice) trebuie evitate la toți pacienții cu boli renale. Pentru a evita nefrotoxicitatea, N-acetilcisteina poate fi administrată înainte de administrarea contrastului intravenos pentru imagistica radiologică, deși ar trebui luate în considerare moduri alternative de imagistică, cum ar fi RMN, la acești pacienți, pentru a evita cu totul riscul de leziuni renale acute. [16]

Diagnostic diferentiat

  • Nefropatie diabetica
  • Glomerulonefrita acută
  • Boli renale cronice
  • Boala renală hipertensivă
  • Stenoza arterei renale

Prognoză

Fără tratament, prognosticul pentru pacienții uremici este slab. Cu dializa sau transplantul, prognosticul este îmbunătățit, dar monitorizarea atentă este esențială, deoarece mulți pacienți dezvoltă complicații. Ratele mortalității au scăzut în ultimele 3 decenii, dar pacienții cu insuficiență renală au în continuare un risc mai mare de deces comparativ cu populația generală. Cea mai frecventă cauză de deces este boala cardiovasculară, care este progresivă.

Complicații

  • Piele hiperpigmentată
  • Mâncărime severă
  • Pericardită plus revărsat
  • Edem pulmonar
  • Calcificarea valvulară

Perle și alte probleme

Encefalopatia uremică apare la pacienții cu insuficiență renală acută sau cronică, odată ce GFR estimat (eGFR) scade și rămâne sub 15 ml/min. Este important să recunoaștem semnele și simptomele timpuriu, deoarece encefalopatia uremică netratată poate evolua în comă, în timp ce simptomele sunt ușor reversibile cu dializa. Simptomele timpurii ale encefalopatiei uremice includ greață, anorexie, neliniște, somnolență și încetinirea concentrării și a funcțiilor cognitive. Pe măsură ce encefalopatia uremică progresează, pacienții devin de obicei mai dezorientați, confuzați și pot prezenta un comportament bizar și instabilitate emoțională. În cele din urmă, encefalopatia uremică severă va duce la stupoare și comă. Examenul fizic poate dezvălui starea mentală modificată, semne de afectare a nervului cranian (de exemplu, nistagmus) sau papilema. Pacienții pot prezenta în plus hiperreflexie, clonus sau asterixis și, în cele din urmă, comă.

Un pacient cu encefalopatie uremică trebuie să se îmbunătățească clinic, după inițierea dializei. Cu toate acestea, descoperirile electroencefalografice (EEG), cum ar fi încetinirea sau pierderea undelor de frecvență alfa, semnale dezorganizate, activitate lentă de fond cu explozii intermitente de unde theta și delta pot să nu se îmbunătățească instantaneu. Îmbunătățirea poate dura câteva luni și este posibil ca una să nu revină niciodată complet la normal. Tratarea encefalopatiei uremice implică abordarea multora dintre aceiași parametri ca și la tratarea oricărui pacient cu ESRD, de exemplu, corectarea anemiei asociate, reglarea dezechilibrelor de calciu sau fosfat, monitorizarea adecvării dializei.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Odată ce uremia a fost diagnosticată, educarea pacientului este vitală. Este necesară o abordare de echipă interprofesională pentru a evita morbiditatea și mortalitatea ridicată a uremiei. Furnizorul de asistență medicală, nefrologul, chirurgul de transplant și farmacistul ar trebui să lucreze într-o echipă interprofesională pentru a educa pacientul cu privire la dializă, transplant renal și potențialele complicații ale acestor terapii. Farmacistul ar trebui să se asigure că pacientul nu utilizează medicamente nefrotoxice și să se asigure că pacientul este pe EPO pentru anemii, calcitriolul, fierul și lianții fosfatici. Asistenta medicală diabetică ar trebui să educe pacientul despre importanța controlului glicemiei. Dieteticianul ar trebui să-l educe pe pacient cu o dietă săracă în proteine. Clinicianul trebuie să se asigure că factorii de risc cardiovascular ai pacientului sunt reduși la minimum prin alimentația sănătoasă, întreruperea fumatului, controlul diabetului și menținerea unei greutăți corporale sănătoase.

În cele din urmă, asistenta trebuie să se asigure întotdeauna că orice pacient cu uremie care urmează un studiu imagistic care necesită contrast este hidratat în mod adecvat. Dacă este posibil, ar trebui selectată o altă modalitate de imagistică care nu utilizează contrastul. Funcția renală trebuie monitorizată îndeaproape și pacientul trebuie îndemnat să controleze tensiunea arterială. Respectarea medicamentelor este vitală. Asistentul social ar trebui să fie implicat pentru a se asigura că pacientul are sprijin financiar adecvat pentru a continua tratamentul. Doar cu o astfel de abordare în echipă poate morbiditatea dacă uremia poate fi redusă. [17] [18] [19] (Nivelul V)

Rezultate

În general, prognosticul pentru pacienții cu uremie este slab, cu excepția cazului în care sunt tratați cu terapie de substituție renală, cum ar fi transplantul sau dializa. Când cauza uremiei este o cauză reversibilă, prognosticul este mai bun decât la pacienții cu o cauză ireversibilă. Pacienții uremici necesită admitere frecventă în spitale și au morbiditate și mortalitate ridicată fără tratament. În timp ce dializa a îmbunătățit tratamentul, accesul vascular este încă o problemă majoră pe termen lung. În plus, nu există suficienți donatori de rinichi. Pacienții cu uremie prezintă, de asemenea, un risc ridicat de apariție a evenimentelor cardiace și a accidentului vascular cerebral, comparativ cu populația generală. În cele din urmă, costul îngrijirii pentru un pacient cu dializă este costisitor de costos pentru sistemul de sănătate miliarde de dolari în fiecare an. [20] [21] (Nivelul V)