Colecistita cronică

Introducere

Colecistita cronică este o afecțiune cronică cauzată de inflamația continuă a vezicii biliare care duce la disfuncții mecanice sau fiziologice ale golirii acesteia. Se prezintă ca un curs mocnit care poate fi însoțit de exacerbări acute ale durerii crescute (colici biliare acute) sau poate evolua către o formă mai severă de colecistită care necesită intervenție urgentă (colecistită acută). Există semne și simptome clasice asociate cu această boală, precum și prevalența la anumite populații de pacienți. Cele două forme de colecistită cronică sunt calculoase (care apar în colelitiază) și acalcule (fără calculi biliari). Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de colecistită cronică sunt frecvent asociate cu colelitiaza.

despre

Etiologie

Colecistita cronică apare mai ales în contextul colelitiazei. Etiologia propusă este episoadele recurente de colecistită acută sau iritație cronică de la calculii biliari care invocă un răspuns inflamator în peretele vezicii biliare. Uneori, termenul este folosit pentru a descrie durerea abdominală rezultată din disfuncții în golirea vezicii biliare. Aceasta se suprapune cu disfuncția Sphincter of Oddi și este cel mai bine menționată ca diskinezie biliară sau a vezicii biliare.

Factorii de risc pentru colelitiază includ:

  • Sex feminin
  • Obezitatea
  • Pierderea rapidă în greutate
  • Sarcina
  • Varsta inaintata
  • Hispanici sau indieni Pima

Epidemiologie

Epidemiologia colecistitei cronice este în mare parte paralelă cu cea a colelitiazei. Datele specifice despre această entitate de boală sunt limitate.

Boala calculilor biliari este foarte frecventă. Aproximativ 10-20% din populația lumii va dezvolta calculi biliari la un moment dat în viața lor și aproximativ 80% dintre aceștia sunt asimptomatici [1]. Există aproximativ 500.000 de colecistectomii efectuate anual în Statele Unite pentru boala vezicii biliare. Incidența formării calculilor biliari crește anual odată cu vârsta. Peste un sfert dintre femeile cu vârsta peste 60 de ani vor avea calculi biliari. În Statele Unite, aproximativ 14 milioane de femei și 6 milioane de bărbați cu vârsta cuprinsă între 20 și 74 de ani au calculi biliari. Obezitatea crește probabilitatea calculilor biliari, în special la femei, datorită creșterii secreției biliare a colesterolului. Pe de altă parte, pacienții cu slăbire drastică sau post au șanse mai mari de calculi biliari secundari stazei biliare. Mai mult, există și o asociere hormonală cu calculii biliari. S-a demonstrat că estrogenul are ca rezultat o creștere a colesterolului biliar, precum și o scădere a contractilității vezicii biliare. Femeile în vârstă de reproducere sau care utilizează contraceptive care conțin estrogen au o creștere de două ori a formării de calculi biliari comparativ cu bărbații. Persoanele cu boli cronice precum diabetul au, de asemenea, o creștere a formării calculilor biliari, precum și contractilitate redusă a peretelui vezicii biliare datorită neuropatiei. [2]

Fiziopatologie

Ocluzia canalului chistic sau disfuncționalitatea mecanicii golirii vezicii biliare este patologia de bază a acestei boli. Peste 90% din colecistita cronică este asociată cu prezența calculilor biliari. Calculii biliari, prin provocarea obstrucției intermitente a fluxului biliar, cel mai frecvent prin blocarea canalului chistic duc la inflamație și edem în peretele vezicii biliare. Ocluzia căilor biliare comune, cum ar fi neoplasmele sau stricturile, poate duce, de asemenea, la staza fluxului biliar, provocând formarea calculilor biliari cu colecistita cronică rezultată. [3]

S-a propus că bila litogenă duce la creșterea daunelor mediate de radicalii liberi din sărurile biliare hidrofobe. Asta, în asociere cu protecția mucoasă redusă datorită nivelurilor mai scăzute de prostaglandină E2, duce la o stare inflamatorie continuă. Când receptorii colecistokininici ai mușchiului neted sunt afectați, există o contracție a vezicii biliare afectată care duce la stază și agravează mediul permisiv în care bila litogenă favorizează inflamația. [4]

Histopatologie

Istorie și fizică

Pacienții simptomatici cu colecistită cronică sunt de obicei prezenți cu dureri plictisitoare abdominale superioare drepte care iradiază în jurul taliei până la mijlocul spatelui sau tip scapular drept. Durerea poate fi exacerbată de aportul de alimente grase, dar durerea clasică post-prandială a colecistitei acute este mai puțin frecventă. Greața și vărsăturile ocazionale însoțesc, de asemenea, plângerile privind balonarea crescută și flatulența. Adesea simptomele apar seara sau noaptea. Simptomele sunt de obicei prezente pe parcursul săptămânilor până la luni, spre deosebire de prezentarea bruscă și severă a colecistitei acute. Ar putea exista o agravare treptată a simptomelor sau o creștere a frecvenței episoadelor. Febra și tahicardia sunt rare. Pacienții vârstnici cu colecistită pot prezenta simptome vagi și sunt expuși riscului de progresie la o boală complicată. Prin urmare, un diagnostic ridicat de suspiciune clinică este necesar în diagnosticul acestei afecțiuni.

Evaluare

Testarea de laborator nu este specifică sau sensibilă în stabilirea unui diagnostic de colecistită cronică. Leucocitoza și testele anormale ale funcției hepatice pot să nu fie prezente la acești pacienți, spre deosebire de boala acută. Cu toate acestea, trebuie efectuate teste de laborator de bază sub forma unui panou metabolic, funcțiile hepatice și hemoleucograma completă. Testarea cardiacă, inclusiv ECG și troponinele, trebuie luată în considerare în cadrul clinic adecvat.

Tratament/Management

Tratamentul preferat pentru colecistita cronică este colecistectomia laparoscopică electivă. Are o rată scăzută de morbiditate și poate fi efectuată ca o intervenție chirurgicală ambulatorie. O colecistectomie deschisă este, de asemenea, o opțiune, totuși necesită internare în spital și timp de recuperare mai lung. Această intervenție chirurgicală este indicată la pacienții care nu sunt candidați laparoscopici, cum ar fi cei cu intervenții chirurgicale și aderențe anterioare extinse. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) se face de obicei atunci când coledocolitiaza este o problemă. Acești pacienți sunt supuși, de obicei, ERCP înainte de intervenția chirurgicală electivă.

Pacienții care nu sunt candidați chirurgicali sau care preferă să nu fie supuși unei intervenții chirurgicale pot fi observați îndeaproape și gestionați conservator. O dietă cu conținut scăzut de grăsimi poate ajuta la reducerea frecvenței simptomelor. La pacienții cu colelitiază simptomatică, utilizarea acidului ursodeoxicolic (UDCA sau ursodiol) s-a dovedit a reduce rata colicii biliare și a colecistitei acute. [10] Cu toate acestea, literatura cu privire la rolul său în colecistita cronică este limitată. Managementul pacienților asimptomatici cu colecistită cronică detectată incident depinde de caracteristicile pacientului. Pacienții asimptomatici fără probleme radiologice sau clinice de malignitate pot fi, de asemenea, monitorizați îndeaproape cu imagistică de urmărire.

Diagnostic diferentiat

Există și alte afecțiuni medicale comune care pot imita prezentarea colecistitei cronice. O analiză aprofundată a prezentării clinice poate ghida deseori antrenamentul adecvat. Caracteristicile clinice comune ale acestor tulburări sunt după cum urmează:

Prognoză

Majoritatea cazurilor necomplicate de colecistită au un rezultat excelent. În multe cazuri, tratamentele de susținere pot ajuta la simptome. Majoritatea cazurilor sunt tratate cu colecistectomie electivă pentru a preveni viitoarele complicații. În timp ce intervenția chirurgicală este sigură, pot apărea leziuni ale căilor biliare și trebuie monitorizate în perioada post-operatorie.

Complicații

Proliferarea bacteriilor în vezica biliară poate duce la colecistită acută sau colecții de puroi. În unele cazuri, litiaza biliară se poate eroda în duoden și poate avea impact în ileonul terminal, prezentându-se ca ileu biliar. Rar pacientul poate dezvolta colecistită emfizematoasă datorită prezenței unor organisme care formează gaze, cum ar fi clostridia, E.coli și klebsiella. Această prezentare este cea mai frecventă la diabetici și are o rată ridicată a mortalității. Relația dintre colecistita cronică și cancerul vezicii biliare este controversată. Deși s-a demonstrat că inflamația cronică este asociată cu un risc crescut de cancer [17], datele despre aceasta sunt limitate. Colecistita xantogranulomatoasă este o variantă a colecistitei cronice în care inflamația continuă duce la îngroșarea extinsă și fibroza care se extinde local dincolo de peretele vezicii biliare. În această variantă severă, apariția complicațiilor precum abcesele și fistulele sunt mai frecvente. Este considerată o afecțiune pre-malignă. Vezica biliară din porțelan tinde să fie asimptomatică în majoritatea cazurilor. Asocierea cu malignitatea este din nou controversată, dar consensul este că prezintă un risc ușor crescut de cancer. [18]

Consultări

Diagnosticul se face, de obicei, la nivelul asistenței primare sau în cadrul internării. Un consult gastroenterologic este obligatoriu atunci când se suspectează obstrucția biliară a sistemului biliar. În caz contrar, majoritatea pacienților sunt direcționați la o intervenție chirurgicală generală pentru a lua în considerare colecistectomia electivă.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Diagnosticul și gestionarea colecistitei este o abordare multidisciplinară în echipă. Un diagnostic ridicat de suspiciune este vital în diagnostic. Următorii pași sunt trimiterea către echipa chirurgicală, urmată de luarea deciziilor cu privire la necesitatea unei intervenții chirurgicale laparoscopice. O îngrijire chirurgicală bună cu o bună monitorizare postoperatorie este, de asemenea, esențială. Consilierea pentru obiceiurile alimentare cu sprijin nutriționist și schimbările stilului de viață sunt cruciale pentru pacienții tratați în mod conservator.