MR.1 Spitalul păstrează dosare medicale care sunt documentate cu acuratețe și în timp util, sunt ușor accesibile și permit recuperarea promptă a informațiilor, inclusiv a datelor statistice.

medicală

MR.1.1 Se păstrează o evidență medicală adecvată pentru fiecare persoană care este evaluată sau tratată ca pacient internat, ambulatoriu sau pacient de urgență.

MR.1.2 Toate informațiile clinice semnificative referitoare la un pacient sunt încorporate în dosarul medical al pacientului.

MR.1.3 Conținutul fișei medicale este suficient de detaliat și organizat pentru a permite

MR.1.3.1 practicantul responsabil pentru pacient să ofere îngrijire continuă pacientului, să determine ulterior care este starea pacientului la un anumit moment și să revizuiască procedurile de diagnostic și terapeutice efectuate și răspunsul pacientului la tratament;

MR.1.3.2 un consultant să emită o opinie după o examinare a pacientului și o revizuire a fișei medicale;

MR.1.3.3 un alt practicant care să-și asume îngrijirea pacientului în orice moment; și

MR.1.3.4 regăsirea informațiilor pertinente necesare pentru revizuirea utilizării și evaluarea calității și activități de îmbunătățire.

MR.1.4 Un sistem este stabilit de organizație pentru a asambla în mod obișnuit toate componentele de înregistrare localizate în mod divergent atunci când un pacient este internat la spital sau apare pentru o întâlnire de îngrijire ambulatorie programată în prealabil.

MR.2 Dosarul medical conține suficiente informații pentru a identifica pacientul, a sprijini diagnosticul, a justifica tratamentul și a documenta cu precizie cursul și rezultatele.

MR.2.1 Deși formatul și formularele utilizate în fișa medicală vor varia, toate fișele medicale conțin următoarele:

MR.2.1.1 date de identificare;

MR.2.1.2 istoricul medical al pacientului;

MR.2.1.3, în funcție de vârsta pacientului, un rezumat al nevoilor psihosociale ale pacientului;

MR.2.1.4 rapoarte ale examinărilor fizice relevante;

MR.2.1.5 ordine diagnostice și terapeutice;

MR.2.1.6 dovezi ale consimțământului informat adecvat;

MR.2.1.6.1 O politică privind consimțământul informat este elaborată de personalul medical și de organul de conducere și este în concordanță cu orice cerințe legale.

MR.2.1.6.2 Dosarul medical conține dovezi ale consimțământului informat pentru proceduri și tratamente pentru care este cerut de politica privind consimțământul informat.

MR.2.1.7 observații clinice, inclusiv rezultatele terapiei;

MR.2.1.8 rapoarte de proceduri, teste și rezultatele acestora; și

MR.2.1.9 concluzii la încheierea spitalizării sau evaluare/tratament.

MR.2.2 Dosarele medicale pentru pacienții internați includ, de asemenea, cel puțin următoarele:

MR.2.2.1 numele pacientului, adresa, data nașterii și rudele apropiate;

MR.2.2.2 istoricul medical al pacientului, inclusiv următoarele informații:

MR.2.2.2.1 plângerea principală;

MR.2.2.2.2 detalii despre boala actuală, inclusiv, după caz, evaluarea stării emoționale, comportamentale și sociale a pacientului;

MR.2.2.2.3 istorice relevante din trecut, sociale și familiale adecvate vârstei pacientului; și

MR.2.2.2.4 un inventar pe sisteme de caroserie;

MR.2.2.3 în ceea ce privește serviciile pentru copii și adolescenți,

MR.2.2.3.1 o evaluare a vârstei de dezvoltare a pacientului;

MR.2.2.3.2 luarea în considerare a nevoilor educaționale și a activităților zilnice, după caz;

MR.2.2.3.3 raportul părintelui sau altă documentație privind starea de imunizare a pacientului; și

MR.2.2.3.4 așteptările familiei și/sau tutorele și implicarea în evaluarea, tratamentul și îngrijirea continuă a pacientului;

MR.2.2.4 istoricul medical, care se completează în primele 24 de ore de la internarea în serviciile de internare;

MR.2.2.5 raportul examinării fizice;

MR.2.2.5.1 Raportul reflectă o evaluare fizică actuală cuprinzătoare.

MR.2.2.5.2 Evaluarea fizică este finalizată în primele 24 de ore de la internarea în serviciile de internare.

MR.2.2.5.2.1 Dacă a fost efectuată o examinare fizică completă în termen de 30 de zile înainte de internare, cum ar fi în cabinetul unui membru al personalului medicului sau, după caz, în cabinetul unui membru al personalului calificat al chirurgului oral-maxilo-facial. o copie durabilă și lizibilă a acestui raport poate fi utilizată în dosarul medical al spitalului pacientului, cu condiția să nu existe modificări ulterioare examinării inițiale sau modificările să fi fost înregistrate în momentul internării.

MR.2.2.5.3 Examenul fizic înregistrat este autentificat de un medic sau, după caz, de un chirurg calificat maxilo-facial pe cale orală din personalul medical.

MR.2.2.6 o declarație a concluziilor sau impresiilor trase din istoricul de admitere și examenul fizic;

MR.2.2.7 o declarație a acțiunii planificate pentru pacient în timp ce se află în spital;

MR.2.2.7.1 Există o revizuire periodică a planului de acțiune planificat, după caz.

MR.2.2.8 ordine diagnostice și terapeutice;

MR.2.2.8.1 Ordinele verbale ale persoanelor autorizate sunt acceptate și transcrise de către personal calificat care este identificat după titlu sau categorie în regulile și regulamentele personalului medical.

MR.2.2.8.2 Personalul medical definește orice categorie de ordine verbale de diagnostic sau terapeutice asociate cu orice pericol potențial pentru pacient.

MR.2.2.8.2.1 Astfel de ordine sunt autentificate în termen de 24 de ore de către medicul responsabil pentru pacient.

MR.2.2.9 note de progres făcute de personalul medical și alte persoane autorizate;

MR.2.2.10 rapoarte de consultare;

MR.2.2.11 note și intrări de asistență medicală de către non-medicieni care conțin observații și informații pertinente, semnificative;

MR.2.2.12 rapoarte de proceduri, teste și rezultatele acestora;

MR.2.2.12.1 Toate procedurile de diagnostic și terapeutice sunt înregistrate și autentificate în dosarul medical.

MR.2.2.12.2 Atunci când există o întârziere de transcriere și/sau depunere, o notă cuprinzătoare de progres operativ este introdusă în dosarul medical imediat după operație pentru a furniza informații pertinente pentru utilizare de către orice persoană care trebuie să se ocupe de pacient.

MR.2.2.13 rapoarte privind examinările de patologie și de laborator clinic, examinările sau tratamentul radiologiei și medicinei nucleare, înregistrările anesteziei și orice alte proceduri de diagnostic sau terapeutice; și

MR.2.2.14 concluzii la încheierea spitalizării.

MR.2.2.14.1 Toate diagnosticele relevante stabilite până la externare, precum și toate procedurile operative efectuate, sunt înregistrate, utilizând boala acceptabilă și terminologia operativă care include topografia și etiologia, după caz.

MR.2.2.14.2 CV-ul clinic recapitulează pe scurt motivul spitalizării, constatările semnificative, procedurile efectuate și tratamentul efectuat, starea pacientului la externare și orice instrucțiuni specifice date pacientului și/sau familiei, după cum este relevant.

MR.2.2.14.2.1 Se iau în considerare instrucțiunile referitoare la activitatea fizică, medicamentele, dieta și îngrijirea ulterioară.

MR.2.2.14.3 CV-ul poate fi înlocuit cu o notă de progres finală în cazul pacienților cu probleme de natură minoră care necesită mai puțin de 48 de ore de spitalizare și în cazul nou-născuților normali și al nașterilor obstetricale necomplicate.

MR.2.2.14.3.1 Nota finală de progres include orice instrucțiuni date pacientului și/sau familiei.

MR.2.2.14.4 Când se efectuează o autopsie, diagnosticele anatomice provizorii sunt înregistrate în dosarul medical în termen de trei zile, iar protocolul complet face parte din înregistrare în termen de 60 de zile, cu excepția cazului în care personalul medical stabilește excepții pentru studii speciale.

MR.3 Dosarele medicale sunt confidențiale, sigure, actuale, autentificate, lizibile și complete.

MR.3.1 Spitalul este responsabil pentru protejarea atât a înregistrării, cât și a conținutului său informațional împotriva pierderii, defăimării și manipulării și de la utilizarea de către persoane neautorizate.

MR.3.2 Este necesar consimțământul scris al pacientului sau al reprezentantului calificat legal al pacientului pentru comunicarea informațiilor medicale persoanelor care nu sunt altfel autorizate să primească informațiile.

MR.3.2.1 Există o politică scrisă a spitalului și a personalului medical conform căreia dosarele medicale pot fi scoase din jurisdicția spitalului și păstrate numai în conformitate cu o hotărâre judecătorească, o citație sau un statut.

MR.3.3 Când anumite porțiuni din fișa medicală sunt atât de confidențiale încât sunt necesare mijloace extraordinare pentru a-și păstra viața privată, cum ar fi în tratamentul unor tulburări psihiatrice, aceste porțiuni pot fi stocate separat, cu condiția ca înregistrarea completă să fie disponibilă imediat când asistență medicală curentă sau urmărire, revizuirea funcțiilor sau utilizarea în activități de evaluare și îmbunătățire a calității.

MR.3.3.1 Dosarul medical indică faptul că o parte a fost depusă în altă parte, pentru a avertiza personalul autorizat care examinează existența acesteia.

MR.3.4 Calitatea fișei medicale depinde în parte de actualitatea, semnificația, autentificarea și lizibilitatea conținutului informațional.

MR.3.4.1 Înscrierile în fișele medicale sunt făcute numai de persoanele cărora li se acordă acest drept, așa cum se specifică în politicile spitalului și ale personalului medical.

MR.3.4.2 Toate intrările din înregistrare sunt datate și autentificate și se stabilește o metodă de identificare a autorilor intrărilor.

MR.3.4.2.1 Identificarea poate include semnături scrise, inițiale sau cheie de computer.

MR.3.4.2.2 Când sunt autorizate semnăturile ștampilei de cauciuc, persoana a cărei semnătură reprezintă ștampila plasează în birourile administrative ale spitalului o declarație semnată în sensul că el/ea este singurul care are ștampila și este singurul unul care îl va folosi.

MR.3.4.2.2.1 Nu există nicio delegare a utilizării unei astfel de ștampile către o altă persoană.

MR.3.4.3 Părțile din fișa medicală care sunt responsabilitatea medicului sunt autentificate de către medic.

MR.3.4.4 Când membrii personalului casei sunt implicați în îngrijirea pacientului, în documentația medicală sunt documentate suficiente dovezi pentru a demonstra participarea activă și supravegherea îngrijirii pacientului de către medicul curant responsabil pentru pacient.

MR.3.4.5 Orice înregistrări din fișa medicală de către personalul casei sau non-medicii care necesită contrasemnare de către membrii personalului medical de supraveghere sau de asistență sunt definite în regulile și regulamentele personalului medical.

MR.3.5 Fiecare eveniment clinic este documentat cât mai curând posibil după apariția acestuia.

MR.3.6 Înregistrările pacienților externați sunt completate într-o perioadă de timp care în niciun caz nu depășește 30 de zile de la externare.

MR.3.6.1 Perioada de timp este specificată în regulile și regulamentele personalului medical.

MR.3.6.2 O fișă medicală este considerată de obicei completă atunci când conținutul necesar, inclusiv orice CV clinic necesar sau nota finală de progres, sunt asamblate și autentificate și când sunt înregistrate toate diagnosticele finale și orice complicații, fără utilizarea de simboluri sau abrevieri.

MR.4 Departamentul de evidență medicală este prevăzut cu direcție adecvată, personal și facilități pentru a îndeplini toate funcțiile necesare.

MR.4.1 Serviciile de evidență medicală sunt dirijate de un administrator sau tehnician de evidență medicală calificat, care posedă abilitățile administrative necesare pentru a oferi conducerea și gestionarea eficientă a sistemelor de informații despre evidența medicală.

MR.4.1.1 Când angajarea unei persoane înregistrate sau acreditate este imposibilă, spitalul asigură asistența consultativă a unui administrator calificat înregistrat sau a unui tehnician acreditat.

MR.4.2 Perioada de păstrare a fișelor medicale depinde de necesitatea utilizării lor în îngrijirea continuă a pacientului și în scopuri juridice, de cercetare sau educaționale și de lege și reglementări.

MR.4.3 Indiferent de sistemul de stocare și stocare utilizat, acesta asigură recuperarea ușoară a înregistrărilor.

MR.4.3.1 Recuperarea informațiilor pertinente este asigurată prin utilizarea unui sistem de codificare acceptabil pentru clasificarea bolilor și a operațiunilor și prin utilizarea unui sistem de indexare pentru a facilita achiziționarea de informații statistice medicale.

MR.4.3.2 Verificările de verificare pentru acuratețea, consistența și uniformitatea datelor înregistrate și codificate pentru indici, sisteme de înregistrări statistice și utilizarea în evaluarea calității și activități de îmbunătățire sunt o parte regulată a procesului de extragere a dosarelor medicale.

MR.5 Este definit rolul personalului de evidență medicală în programul general al spitalului pentru evaluarea și îmbunătățirea calității și în funcțiile comitetului.