Abstract

fundal

HIV/SIDA este asociat cu o povară crescută de subnutriție în rândul copiilor, chiar și sub terapie antiretrovirală (ART). Pentru a trata subnutriția, OMS a aprobat utilizarea alimentelor terapeutice gata de utilizare (RUTF) care pot reduce cazurile de letalitate și subnutriție în rândul copiilor HIV pozitivi fără naștere. Cu toate acestea, efectele sale nu au fost studiate în rândul copiilor tratați cu ART, HIV-pozitivi. Prin urmare, am examinat asocierea dintre utilizarea RUTF cu statutul de subponderalitate, irosire și stunting în rândul copiilor HIV pozitivi tratați cu ART din Dar es Salaam, Tanzania.

gata

Metode

Acest studiu transversal a fost realizat în perioada septembrie-octombrie 2010. Populația țintă a fost 219 de copii tratați cu ART, HIV-pozitivi și același număr de îngrijitori. Am folosit chestionare pentru a măsura factorii socio-economici, securitatea alimentară, utilizarea RUTF și durata ART. Variabilele noastre de rezultat au fost subponderale, irosirea și starea de stunting.

Rezultate

Din 219 de copii tratați cu ART, HIV-pozitivi, 140 (63,9%) au primit o intervenție RUTF înainte de interviu. Procentele de subponderalitate și risipă în rândul receptorilor non-RUTF au fost de 12,4% și 16,5%; întrucât receptorii RUTF au fost de 3,0% (P = 0,006) și respectiv 2,8% (P = 0,001). Receptoarele RUTF au fost mai puțin susceptibile de a avea subponderalitate (Ajustat Odd Ratio (AOR) = 0,19, CI: 0,04, 0,78) și irosire (AOR = 0,24, CI: 0,07, 0,81), comparativ cu receptoarele non-RUTF. Dintre receptorii RUTF, copiii tratați timp de cel puțin patru luni (n = 84) au fost mai puțin predispuși să aibă o greutate subponderală (P = 0,049), risipă (P = 0,049) și stunting (P

fundal

Gestionarea subnutriției în rândul copiilor seropozitivi este complicată. Acest lucru se datorează în principal unei imunități slăbite [1], ceea ce duce la o rată mai mare de fatalitate a cazurilor chiar și în conformitate cu ghidurile standard de tratament [2]. Pentru a îmbunătăți și menține o stare nutrițională mai bună, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a încurajat utilizarea alimentelor terapeutice gata de utilizare (RUTF) pentru tratamentul comunitar al subnutriției severe [3, 4]. RUTF este o pastă lipidică densă din energie, formată din unt de arahide, lapte praf, ulei, zahăr, minerale, vitamine și amestec de proteine ​​[5].

Dintre copiii tratați cu RUTF, starea de subnutriție severă poate fi îmbunătățită în rândul copiilor infectați cu HIV antiretrovirali spitalizați (ART) care nu au primit HIV [6]. În comparație cu copiii HIV-negativi, rata mortalității este mai mare în rândul copiilor infectați cu HIV care nu au fost spitalizați [7, 8]; cu toate acestea, se știe că tratamentul RUTF bazat pe comunitate pentru copiii HIV pozitivi naivi, în special cu subnutriție severă, fără complicații, este asociat cu o supraviețuire mai bună [9].

Combinația de tratamente RUTF și ART ar putea îmbunătăți subnutriția și reduce ratele mortalității la copiii HIV-pozitivi. Acest lucru se datorează faptului că ART îmbunătățește imunitatea, reduce pierderile de energie și poate îmbunătăți pofta de mâncare a unui copil [10-12]. Până în prezent, doar o mână de studii au evaluat eficacitatea fiecărei intervenții separat și doar una a arătat că inițierea RUTF și ART poate îmbunătăți starea de irosire în rândul copiilor seropozitivi [13]. În acest studiu, inițierea promptă a ART la pacienții tratați cu RUTF a fost asociată cu creșterea în greutate. Cu toate acestea, acest studiu s-a concentrat pe risipirea singură și asocierea duratei tratamentului RUTF și a stărilor nutriționale nu au fost examinate.

Tanzania este una dintre țările cele mai afectate atât de HIV/SIDA, cât și de subnutriția copiilor. În 2009, prevalența HIV a fost de 5,9% în Tanzania [14]. În populația generală, 47,8% dintre copii sunt reticenți, 24,5% sunt subponderali și peste 4,5% sunt irosiți [15]. Programul ART a fost extins în Tanzania [14]. Cu toate acestea, copiii tratați cu ART, HIV-pozitivi, continuă să sufere de subponderalitate și risipă [16]. De exemplu, 22,1% și 13,6% dintre copiii seropozitivi tratați cu ART au fost subponderali și, respectiv, irosiți în Dar es Salaam [16].

Pentru a ameliora o rată atât de mare de subnutriție, Ministerul Sănătății și alți parteneri de dezvoltare au stabilit intervenția RUTF în anumite centre de îngrijire și tratament (CTC) pentru HIV/SIDA ca o intervenție pilot în Tanzania. Deși studiile efectuate în rândul populațiilor naive de ART au arătat eficacitatea RUTF, nu am putut găsi studii similare în rândul copiilor tratați cu ART în altă parte. Mai mult, de la începutul intervenției RUTF ca proiect pilot în Tanzania, niciun studiu nu a evaluat eficacitatea acesteia în rândul copiilor HIV pozitivi tratați cu ART. Prin urmare, am efectuat acest studiu pentru a examina asocierea intervenției RUTF cu starea de cascadare, irosire și subponderalitate în rândul copiilor tratați cu ART, HIV-pozitivi din Dar es Salaam, Tanzania.

Metode

Am realizat acest studiu transversal în Dar es Salaam, unde prevalența HIV a fost de 8,9% în 2009. Acesta reprezintă aproximativ 300.000 de persoane care trăiesc cu HIV/SIDA. Orașul are 44 de centre de îngrijire și tratament pentru HIV/SIDA (CTC) care oferă programe ART pentru îngrijirea a aproximativ 4.000 de copii [14].

Participanți și criterii de selecție

Participanții la acest studiu au inclus perechi de 219 de copii sub vârsta de cinci ani tratați cu ART, HIV-pozitivi și îngrijitorii lor. Acești copii participau la CTC-uri care oferă tratament RUTF copiilor sever subnutriți. În Dar es Salaam, un total de șase din 44 CTC furnizează RUTF unor astfel de copii. Am exclus CTC al Spitalului Național Muhimbili (MNH). MNH este centrul de trimitere pentru cazuri complicate din zona de nord și nu numai. Fiind cel mai înalt spital terțiar, CTC-ul său are, de asemenea, grijă de cazuri mai complicate și grave din afara regiunii. Ca rezultat, am selectat cinci CTC-uri: Amana, Temeke, Mwananyamala, IDC și Pasada CTC-uri. Copiii cu vârsta sub cinci ani în CTC-urile selectate au totalizat 1719. Amana CTC a înregistrat 350 de copii, Temeke CTC 396, IDC 250, Pasada 373 și Mwananyamala 350.

Din total, aproximativ 58% dintre copiii înscriși la CTC au fost tratați cu ART. Am exclus copiii cu informații medicale și legate de ART lipsă și pe cei ai căror părinți nu au consimțit să participe la studiu. Am selectat fiecare participant alternativ la acest studiu din lista participanților eligibili (n = 670). Am folosit Epi-Info versiunea 6 (CDC, Atlanta, SUA) pentru a calcula dimensiunea minimă necesară a eșantionului. Am estimat că raportul dintre copiii expuși la RUTF și cei care nu au fost expuși la RUTF în clinicile de intervenție este de 2: 1. Proporția subponderalității în rândul copiilor HIV pozitivi tratați cu ART a fost considerată la 13,6% [16]. Prin urmare, am estimat că dimensiunea minimă a eșantionului la puterea de 80 și cu 95% CI să fie de 173 (115 tratați cu RUTF și 53 de copii cu HIV HIV pozitivi fără RUTF sub ART). În acest studiu, am colectat datele a 219 de copii tratați cu HIV cu HIV pozitivi (140 tratați cu RUTF și 79 de copii cu HIV HIV pozitivi fără RUTF sub ART).

Am definit copiii HIV-pozitivi tratați cu ART ca fiind copiii a căror stare sero a fost confirmată a fi pozitivă utilizând metode standard de laborator și care luau terapie antiretrovirală cu o activitate foarte înaltă (HAART). Conform ghidurilor naționale pentru îngrijirea pediatrică HIV/SIDA în Tanzania, copiii sunt tratați în mod obișnuit cu o terapie combinată constând din trei medicamente antiretrovirale, prin urmare HAART [17].

Intervenția RUTF

RUTF Plumpynut® se administrează copiilor cu irosire severă (scor Z-greutate-înălțime (WHZ)

Rezultate

Rezultate descriptive

Din 219 de copii HIV pozitivi recrutați pentru acest studiu, 140 (63,9%) au primit intervenția RUTF. Copiii care au primit și cei care nu au primit intervenția nu au avut nicio diferență semnificativă în vârstă, sex, stare orfană și greutate la naștere (Tabelul 1). Îngrijitorii copiilor care au primit și cei care nu au primit intervenția nu au fost diferiți în ceea ce privește vârsta medie, nivelul de educație, grupurile religioase, ocuparea forței de muncă și starea civilă. Gospodăriile copiilor din grupul de intervenție nu au avut diferențe în indicele de avere față de cele care nu au fost în intervenție (P = 0,266). Un total de 19 (13,6%) dintre RUTF tratați, comparativ cu 13 (16,5%) dintre copiii naivi RUTF provin din gospodăriile cu insecuritate alimentară. Foamea a fost predominantă în gospodăriile a 45 de receptori RUTF (32,8%), comparativ cu 41 (46,8%) dintre copiii naivi RUTF (P = 0,004). Copiii din grupul de intervenție au primit RUTF pe durata medie de aproximativ patru luni.

Starea nutrițională

Tabelul 1 arată, de asemenea, analiza descriptivă a stării nutriționale. La momentul colectării datelor, 97,2% dintre copiii tratați cu RUTF aveau o greutate normală pentru vârstă, comparativ cu 86,1% dintre copiii naivi cu RUTF (P = 0,006). Comparativ cu 83,5% dintre copiii naivi cu RUTF, 97,1% dintre copiii tratați cu RUTF au avut o greutate normală pentru înălțime (P = 0,002). Deși nu a fost detectată o diferență semnificativă statistic, copiii tratați cu RUTF au avut o proporție mai mică de cascadori moderate până la severe comparativ cu copiii naivi cu RUTF (30,0% față de 45,6%, P = 0,066).

Eficacitatea RUTF asupra stării nutriționale a copiilor HIV-pozitivi tratați cu ART

Tabelul 2 prezintă rezultatele analizelor ajustate privind eficacitatea RUTF. Copiii HIV pozitivi tratați cu ART care au primit RUTF au avut mai puține șanse să aibă un statut subponderal (AOR 0,19, 95% CI: 0,04, 0,78, P = 0,021) și stare de irosire (AOR = 0,24, 95% CI: 0,07, 0,81, P = 0,021) comparativ cu copiii HIV-pozitivi tratați cu ARV naivi RUTF. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește riscul de cădere între copiii care au primit RUTF și cei care nu au primit-o în analiza ajustată (AOR = 0,80, 95% CI: 0,41, 1,57, P = 0,511). Alți factori asociați cu riscul subponderal includ sexul masculin, statutul economic mai scăzut, nesiguranța alimentară și greutatea mai mică la naștere. În afară de intervenția RUTF, risipa a fost asociată și cu greutatea mai mică la naștere, statutul economic scăzut și insecuritatea alimentară. În acest studiu, cascadarea a fost asociată doar cu foamea gospodăriei.

Durata intervenției RUTF și starea nutrițională a copiilor seropozitivi

Tabelul 3 prezintă rezultatul asocierii bivariate a duratei RUTF și a rezultatului nutrițional al copiilor HIV-pozitivi tratați cu ART. Dintre copiii care au primit RUTF (N = 140), aproximativ 18% dintre copii au rămas subțiri după patru sau mai multe luni de intervenție RUTF, comparativ cu aproximativ 69% dintre cei care au primit intervenție RUTF în mai puțin de patru luni (P Tabelul 3 Asociere bivariată între durata RUTF și starea nutrițională

Discuţie

Acest studiu a constatat că copiii HIV-pozitivi tratați cu RUTF sub ART au avut proporții mai mici de subponderalitate și risipire în comparație cu copiii HIV-pozitivi naivi RUTF sub ART. În plus, copiii tratați de RUTF timp de cel puțin patru luni au avut proporții mai mici de subponderalitate, risipire și stunting comparativ cu omologii lor. Studiul nostru este primul care a arătat efectul duratei tratamentului RUTF atât asupra subnutriției acute, cât și a celor cronice în epoca extinderii ART.

În acest studiu, aproximativ 97% dintre copiii tratați cu RUTF s-au dovedit a avea greutate normală pentru vârstă și greutate pentru înălțime. Aceasta este o realizare importantă. Acest lucru se datorează faptului că toți acești copii au fost fie irosiți sever, fie subponderali, fie ambii la momentul inițial. În comparație cu cei care nu au fost tratați cu RUTF, copiii tratați cu RUTF au avut o stare nutrițională semnificativ mai bună. O astfel de realizare semnificativă a tratamentului RUTF poate fi explicată după cum urmează. În primul rând, ingredientele RUTF sunt dense din punct de vedere energetic, cu lipide și proteine ​​[5], care joacă un rol important în recuperarea țesutului slab irosit [3]. Studiile anterioare au raportat, de asemenea, îmbunătățirea subnutriției acute severe în rândul copiilor cu HIV HIV pozitivi naivi tratați cu RUTF [6, 9]. În al doilea rând, copiii au un avantaj suplimentar al contactului frecvent cu specialiștii în nutriție [36, 37], în prezența intervențiilor de suplimente nutritive [38-40]. Acest lucru ar putea îmbunătăți starea lor de subnutriție printr-o monitorizare mai atentă, monitorizare și consiliere nutrițională și igienică. Pe termen lung, poate îmbunătăți și starea lor de subnutriție cronică [37, 38, 41].

În timp ce rezultatele noastre au arătat proporții scăzute de risipire și subponderalitate în rândul copiilor tratați cu RUTF comparativ cu copiii naivi cu RUTF, proporțiile de cascadare nu au fost semnificativ diferite între ei. Cascada are mulți factori determinanți persistenți, inclusiv sărăcia, insecuritatea alimentară [42, 43] și educația săracă a îngrijitorilor [44]. Pentru a îmbunătăți această subnutriție cronică, poate fi necesară o durată mai lungă de tratament. În analiza noastră stratificată, copiii cărora li s-a administrat tratamentul timp de cel puțin patru luni au fost mai puțin predispuși să fie împiedicați în comparație cu omologii lor. Acest lucru se poate datora efectului cumulativ al substanțelor nutritive bogate în energie și proteine ​​pe care le obțin din dieta bogată în energie și proteine ​​[3] și contactului frecvent cu nutriționistul, așa cum am menționat mai sus.

În afară de intervenția RUTF, acest studiu a găsit și alți factori asociați cu subnutriția în rândul copiilor tratați cu ART. Acești factori includ sexul masculin, greutatea redusă la naștere, statutul economic mai scăzut și insecuritatea alimentară. Studiul anterior efectuat în rândul copiilor tratați cu ART în Tanzania [16] și în rândul copiilor HIV care nu au fost HIV pozitivi în Africa de Sud [45] susține, de asemenea, aceste constatări.

Rezultatele noastre ar trebui interpretate cu grijă din cauza unor limitări. În primul rând, proiectarea transversală ar limita direcția relației cauzale. Folosind acest design, poate fi dificil să se examineze efectul alimentelor într-o populație cu insecuritate alimentară ridicată. Cu toate acestea, în analizele noastre multivariate, am controlat insecuritatea alimentară și alți factori care s-au dovedit a fi asociați cu subnutriția într-un studiu anterior din aceeași regiune [16]. Mai mult decât atât, eficacitatea RUTF a fost demonstrată și în rândul copiilor HIV-negativi [46, 47] și al copiilor HIV-pozitivi fără ARV din Africa Subsahariană [6, 7, 9]. Conform protocolului de tratament, toți copiii din grupul de intervenție au avut o greutate subponderală severă sau au pierdut înaintea inițierii tratamentului. În al doilea rând, rezultatele noastre nu pot fi generalizate dincolo de mediile urbane în care a fost efectuată această cercetare. Cu toate acestea, aceste rezultate pot fi luate în considerare în localitățile sau orașele din Tanzania sau în țările din regiune cu caracteristici socio-economice similare.

În concluzie, în rândul copiilor HIV-pozitivi sub ART, furnizarea de RUTF a fost asociată cu proporții scăzute de irosire și stări subponderale. Mai mult, tratamentul cu RUTF timp de cel puțin patru luni a fost asociat cu proporții mai mici de subponderalitate, irosire și stunt. Acest rezultat sugerează că suplimentarea cu RUTF cel puțin timp de patru luni are potențialul de a îmbunătăți subnutriția în rândul copiilor seropozitivi sub ART în cadrul clinic. RUTF poate fi util în țări precum Tanzania și altele cu o proporție ridicată de subnutriție în rândul copiilor seropozitivi tratați cu ART [16]. Prin urmare, este important să se ia în considerare extinderea intervenției RUTF în același ritm cu programele ART din Tanzania și alte țări din regiune.