Toshiro Kubota

1 Medicină reproductivă cuprinzătoare, școală postuniversitară, Tokyo Medical and Dental University, 1-5-545, Bunkyo - ku, 113‐8519 Tokyo Japonia,

Abstract

Introducere

Date clinice ale SOP în Japonia

În 2005, JSOG a efectuat cercetarea chestionarului privind datele clinice ale SOP, care au fost examinate de 125 de institute sau clinici din Japonia. 1498 de cazuri de disfuncție ovariană au fost împărțite în grupul PCOS și grupul non-PCOS. Ratele nivelului anormal de niveluri ale hormonilor serici în SOP și alte disfuncții ovariene în Japonia sunt prezentate în Fig. Fig.1 1 [6]. Ratele intervalului anormal de androstendionă, LH/FSH și LH în PCOS au fost semnificativ mai mari decât cele din cealaltă anovulație (P Fig.2. 2. Valorile IMC au fost 23,1 ± 6,0 kg/m 2 în PCOS și 21,9 ± 5,8 kg/m 2 în afara PCOS, prin urmare, primul a fost semnificativ mai mare decât cel din urmă (P 2 este de 25,9% în PCOS și semnificativ mai mare decât cel al celuilalt grup (P Figura 3 arată rata de rezistență la insulină a PCOS în Japonia. Rată de HOMA-R mai mare de 2,5 este de 32,8%, iar cel de HOMA-R mai mic de 1,6 este de 50,1% Deci, rata de rezistență ridicată la insulină este de aproximativ 1/3 din PCOS în Japonia Sunt prezentate nivelurile hormonale serice și rezistența la insulină în PCOS în Fig. Fig. 4. 4. PCOS cu HOMA ridicat - R (≧ 2,5) prezintă valori semnificativ mai mari (P 2 în Japonia] [6].

polichistic

Rata intervalului anormal de niveluri ale hormonilor serici în SOP și în celelalte disfuncții ovariene din Japonia. Ratele intervalului anormal de androstendionă, LH/FSH și LH în PCOS sunt semnificativ mai mari decât cele din cealaltă anovulație [6]

Obezitate, DM și hiperlipidemie în SOP; IMC-ul PCOS este semnificativ mai mare decât cel din celălalt. Rata IMC mai mare de 25 kg/m 2 este de 25,9% și semnificativ mai mare decât cea a celorlalte [6]

HOMA-R, zahărul din sânge în repaus alimentar (FBS) și insulina imunoreactivă (IRI) a SOP în Japonia; Rata HOMA - valorile R 2,5 sau mai mari este de 32,8%. Rata de rezistență ridicată la insulină este de aproximativ 1/3 din SOP în Japonia [6]. (HOMA-R = FBS × IRI ÷ 405)

Nivelurile hormonilor serici și rezistența la insulină în SOP; SOP cu HOMA-R ridicat prezintă valori semnificativ mai mari ale testosteronului liber și IMC peste 25 kg/m2 în Japonia [6]

Caracteristica clinică a SOP

Criteriile de diagnostic ale SOP se bazează pe trei caracteristici principale: (1) nereguli de ciclu, (2) modificări polichistice în ovar prin ultrasunografie, (3) anomalii endocrine (LH sau hipersecreție de androgen). Diagnosticul SOP a fost recent dezbătut și au fost urmate sugestii în declarația de consens de la Rotterdam [5] și în declarația JSOG [6]. Figura Figura 5 prezintă criteriile de diagnostic ale SOP în țările occidentale și în Japonia.

Noi criterii de SOP în Japonia și Europa/SUA [5, 6]

Amenoreea și oligomenoreea sunt întotdeauna prezente. Tulburările menstruale sunt prezente la PCOS obez și 72% la PCOS slab. Se estimează că 40-60% dintre femeile cu SOP în țările occidentale [7, 8] și 26% dintre ele în Japonia [6] sunt supraponderale sau obeze. Obezitatea a fost asociată cu infertilitatea și un risc crescut de neregularitate menstruală sau amenoree [9]. Sonografia transvaginală (TVS) joacă un rol esențial în diagnosticul și tratamentul SOP. JSOG a menționat criteriile pentru PCO, adică modelul polichistic atipic a fost definit prin prezența a 10 sau mai multe chisturi cu diametrul de 2-9 mm într-un singur plan dispus periferic în jurul stromei [6]. TVS are un rol important în diagnosticarea, monitorizarea și tratarea pacienților cu PCOS. Este necesară o monitorizare clinică, biochimică și TVS atentă, cu îngrijire plină de iubire [10].

Anomalii endocrine și rezistența la insulină în SOP

Nivelurile hormonilor serici

Raportul anormal LH/FSH este problema principală în continuarea stării anovulatorii la subiecții PCOS. LH crescut și FSH scăzut sau normal se datorează (a) secreției pulsatile GnRH, adică la nivel hipotalamic. (b) mediu cu estrogen ridicat, adică la nivel hipofizar [10]. În SOP, se observă o androgenizare clinică intensă din cauza producției excesive de androgeni. Hiperandrogenemia induce creșterea testosteronului, androstendionei, dehidroepiandrosteronului (DHEA), DHEA - S, 17 - hidroxiprogesteron și estronă (E1) (exces de androgeni transformați în E1 de grăsimea periferică). Scăderea proteinelor care leagă hormonul sexual în ficat, creșterea răspunsului la insulină în ovar și efectul LH ridicat, induc creșterea secreției de androgen în ovar. După aceea, creșterea și maturizarea foliculului sunt suprimate [5, 6, 11].

Rezistența la insulină și hiperinsulinemia concomitentă

Rezistența la insulină și hiperinsulinemia concomitentă se întâlnesc frecvent la femeile cu PCOS obeze [11, 12]. Aproximativ 50-60% dintre pacienții cu PCOS suferă de rezistență la insulină în țările occidentale [10] și 33% în Japonia [6]. 70% dintre PCOS obezi și 20% din PCOS subțire au hiperinsulinemie în țările occidentale. Creșterea rezistenței la insulină determină hiperglicemie care duce la hiperinsulinemie și amplifică acțiunea LH asupra celulelor theca și crește din nou la nivelul de androgen [10, 13]. Hiperinsulinemia, rezistența la insulină și creșterea producției de androgeni sunt toate legate la pacienții cu PCOS. Se știe, de asemenea, că pacienții cu rezistență la insulină sunt adesea rezistenți la inducția ovulației [10, 12].

Noi criterii de tratament PCOS în Japonia

Pe baza criteriilor de diagnostic menționate mai sus, JSOG a propus, de asemenea, criteriile de tratament revizuite ale SOP în 2008 (Fig. (Fig.6) 6) [14].

Noi criterii de tratament PCOS în Japonia [14]

Tratamentul copiilor care doresc PCOS

Tratamentul obezității în SOP

Pentru pacienții cu PCOS obezi (IMC ≧ 25 kg/m 2), se recomandă scăderea în greutate și exercițiile fizice ca primă opțiune. Norman și colab. [15]. a demonstrat că modificarea stilului de viață a dus la creșterea sensibilității la insulină și a dus la îmbunătățirea ovulației și fertilității la femeile obeze cu SOP. Această abordare a modificării stilului de viață, care include dieta de reducere a greutății și exercițiile fizice, ar trebui să fie primul pas în gestionarea acestora [16]. Creșterea activității fizice și pierderea a cel puțin 10% din greutatea corporală sunt date sub formă de modificare a stilului de viață. Reducerea greutății determină ovulația spontană, iar doza de stimulare a medicamentelor este mai puțin necesară [17, 18]. Managementul stilului de viață ar trebui, de asemenea, utilizat ca terapie primară la femeile supraponderale și obeze cu SOP pentru tratamentul complicațiilor metabolice [19].

Citrat de clomifen pentru SOP

Citratul de clomifen (CC) este medicamentul standard utilizat pentru inducerea ovulației la femeile cu PCOS [20, 21, 22, 23, 24]. Ovulația cu succes se realizează la 70-85% dintre ei și 40-50% vor concepe [25]. Pacienții non-obezi sau femeile obeze care nu ovulează după modificări ale stilului de viață sunt supuși terapiei de inducție a ovulației cu CC. CC este antiestrogen și se leagă de receptorii de estrogen provocând o concentrație scăzută de receptori. Deci, apare activarea GnRH, creșterea FSH și/sau LH și creșterea foliculului dominant. Toate ciclurile de CC trebuie monitorizate cu ultrasunete. Pentru a preveni sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS), ar trebui să avem control asupra nivelului în creștere al foliculului și al nivelului E2. Hiperandrogenismul și obezitatea afectează negativ răspunsul CC. Eșecul ovulației cu 3 luni de utilizare a CC 150 mg/zi timp de 5 zile se numește rezistență la CC, iar 20% dintre pacienții cu PCOS vor fi rezistente la CC [10]. La pacienții cu PCOS rezistenți la CC cu hirsutism și concentrații mari de androgeni, combinația de dexametazonă și CC este eficientă, deoarece dexametazona reduce nivelul de androgeni [26]. La pacienții cu PCOS rezistenți la CC cu galactoree sau hiperprolactinemie, ar trebui utilizați atât agoniști CC, cât și dopamină [27].

Combinație de metformină și citrat de clomifen (CC) pentru SOP cu rezistență la insulină

Inducerea ovulației terapiei cu gonadotropină în SOP

Inducția ovulației cu terapie exogenă cu gonadotropină este recomandată pacienților care nu au reușit în tratamentele menționate anterior. În timpul inducției ovulației, se recomandă un regim cronic, cu doze mici, de preparate numai cu FSH [39, 40], cu o monitorizare atentă, pentru a reduce riscul de OHSS [41] și sarcini multiple. FSH purificat are un avantaj teoretic de a evita LH suplimentar în PCOS. Este întotdeauna mai bine să începeți cu cea mai mică doză și să fiți întotdeauna atenți la ultrasunetele vaginale pentru numărul de foliculi stimulați și modul în care acestea cresc. Dar nivelul E2 trebuie păstrat întotdeauna adecvat înainte de injectarea hCG atunci când există dovezi ale foliculilor multipli [10]. Dacă se constată că 4 sau mai multe numere de foliculi au diametrul de ≧ 16 mm, injectarea hCG trebuie anulată [14, 42]. Aceste rezultate demonstrează că regimul de intensificare a dozelor mici pentru PCOS este cel mai sigur protocol dintre regimurile de stimulare pentru reducerea dezvoltării foliculare multiple.

Foraj laparoscopic ovarian (LOD) în SOP

Istoria managementului SOP a fost transformată brusc de la managementul chirurgical la terapia medicală și mai târziu un interes reînnoit pentru operație [43]. Gjonnaess a propus că ovulația a fost inițiată fie prin distrugerea stromală, fie prin distrugerea capsulară extinsă cu descărcarea conținutului de chisturi foliculare multiple [44]. În prezent, LOD este indicat în cazurile rezistente la clomifen și o altă abordare a terapiei cu gonadotropină [45]. LOD este o procedură eficientă în cazuri selectate corespunzător, deoarece forajul pare a fi la fel de eficient, cu șanse mai mici de sarcini multiple [45, 46]. În tratamentul LOD, se așteaptă rate ridicate de sarcină de aproximativ 60% după tratament în decurs de 6 luni de timp, cu un risc scăzut de efecte adverse în SOP, iar rata maximă de sarcină se observă la aproximativ 6-9 luni după operație [47].

Tratamentul FIV-ET în SOP

Dacă inducerea ovulației nu reușește sau concepția nu poate fi realizată așa cum s-a menționat mai sus, este indicat tratamentul cu FIV-ET. SOP a fost asociat cu diferite efecte negative asupra inducției ovulației și a rezultatelor FIV-ET [49, 50, 51, 52, 53, 54]. În timpul stimulării ovariene pentru FIV - ET, regimurile de intensificare a dozelor mici de preparat FSH pur sunt utilizate pentru femeile cu SOP pentru a preveni efectele adverse [39, 40]. Pentru a obține ovulația la acești pacienți, are nevoie de stimulare ovariană cu un risc mai mare de OHSS [41]. La pacienții cu risc ridicat de OHSS, se recomandă congelarea sistematică a embrionilor și ciclurile ulterioare de transfer al embrionilor congelați [49, 55].

Maturarea in vitro (IVM) a procedurii ovocitelor ar fi cea mai bună opțiune pentru tratamentul PCOS în ceea ce privește prevenirea completă a OHSS [56]. Deoarece tehnologia a fost aplicată clinic, numărul de centre care o supun a crescut. În procedura IVM, ovocitele imature din vezicula germinativă sau metafaza stadiul I sunt cultivate cu mediu, gonadotropine și ser timp de 24-48 ore. Aproximativ 50-60% din ovocitele imature se maturizează în mod obișnuit până la metafaza II [57]. Pentru a obține un rezultat mai bun, este esențial să elucidăm procesul de maturare a ovocitelor umane.

Tratamentul PCOS nedorit pentru copii

Pentru pacienții cu PCOS obezi, sunt recomandate pierderea în greutate și exercițiile fizice [17, 18, 19]. La pacienții non-obezi și anovulatori, tratamentele farmacologice precum Holmström, schemele Kaufmann sau anticonceptivele orale cu doze mici sunt utilizate pentru a induce sângerări de sevraj în mod regulat. Detectarea timpurie a SOP scade riscurile de hiperplazie endometrială și cancer [9], cauzate de starea „estrogen neopus” a SOP. Există date de calitate moderată care susțin că femeile cu SOP au un risc crescut de 2,7 ori mai mare de cancer endometrial [58]. Se știe că majoritatea cancerelor endometriale sunt bine diferențiate și au un prognostic bun. Aceste terapii hormonale sunt deosebit de importante pentru prevenirea hiperplaziei endometriale și a cancerului endometrial [59].

Concluzie

În această revizuire sunt propuse noi criterii de diagnostic revizuite și criterii de tratament revizuite ale SOP raportate de JSOG. Aceste noi criterii vor contribui, sperăm, la o îngrijire îmbunătățită a pacienților cu PCOS din Japonia.