Rinita perenă poate fi definită clinic ca o afecțiune inflamatorie a nasului caracterizată prin obstrucție nazală, strănut, mâncărime sau rinoree, care apare timp de o oră sau mai mult în majoritatea zilelor pe tot parcursul anului. Într-un studiu efectuat la Londra la adulți cu vârste cuprinse între 16 și 65 de ani, prevalența rinitei a fost de 16%; dintre aceștia, 8% au prezentat simptome perene, 6% simptome perene și sezoniere și 2% numai simptome sezoniere. Ca și în cazul astmului, atât rinita sezonieră, cât și cea perenă par să crească.

rinita

Rinită non-alergică, neinfecțioasă *

Rinita idiopatică se referă la un grup eterogen de pacienți cu hipersensibilitate nazală la declanșatori nespecifici, cum ar fi mirosuri puternice (de exemplu, parfumuri, înălbitor și solvenți), fum de tutun, fum de evacuare a vehiculului și modificări ale temperaturii și umidității mediului în absența o cauză de bază identificabilă

Rinita non-alergică cu sindrom de eozinofilie (NARES) se caracterizează prin eozinofilie nazală (de obicei la femeile tinere) cu simptome nazale perene cu rezultate negative la testarea înțepăturilor pielii și concentrații normale de IgE. Pacienții răspund de obicei bine la corticosteroizii topici

Rinita hormonală poate apărea în timpul sarcinii, pubertății, hipotiroidismului și acromegaliei. Femeile aflate în postmenopauză pot dezvolta modificări atrofice, bărbații vârstnici uneori rinoree apoasă („picătura bătrânului”)

Rinita indusă de medicamente este asociată cu mai multe medicamente. Antagoniștii receptorilor β simpatomimetici (β blocanți) și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au fost asociați cu simptome nazale, la fel ca și β blocantele oftalmice topice, clorpromazina, contraceptivele orale, aspirina și alți agenți antiinflamatori nesteroidieni

Rinita indusă de alimente Rinoreea gustativă poate apărea în timpul consumului de alimente calde și picante. Hipersensibilitatea care nu este mediată de IgE poate rezulta din coloranții și conservanții alimentari. Alcoolul, pe lângă mecanismele de mai sus, acționează și ca vasodilatator, ceea ce poate duce la obstrucție nazală

Factorii emoționali, inclusiv stresul și excitația sexuală, pot afecta nasul, probabil din cauza stimulării autonome

* Înțeles prost și mai greu de identificat cauzele specifice

Clasificare

Rinita alergică - Rinita alergică perenă poate fi mai dificil de diagnosticat decât alergia sezonieră, mai ales dacă pacientul prezintă simptome secundare de sinuzită și o „răceală permanentă”. Cel mai frecvent alergen care ține cont de simptomele alergice perene este acarianul prafului (Dermatophagoides pteronyssinus). Alte cauze frecvente sunt animalele: în special pisicile, câinii și caii.

Rinita profesională poate rezulta din alergie la agenții aerieni la locul de muncă - de exemplu, animale de laborator și latex.

Rinita infectioasa - Rinita infectioasa poate fi acuta sau cronica. Simptomele cronice pot fi cauzate de infecții specifice, cum ar fi ciuperci sau tuberculoză. Infecția cronică poate fi, de asemenea, rezultatul unui deficit de apărare a gazdei; aceasta poate fi sistemică (de exemplu, panhipogammaglobulinemia, deficit de IgA sau SIDA) sau o problemă locală (de exemplu, diskinezie ciliară primară).

Alți factori - Pot fi implicați alți factori non-alergici, neinfecțioși (a se vedea caseta).

Diagnostic diferentiat

Anomaliile structurale ale nasului includ deviația nasului sau septului, turbinate medii și inferioare mărite, hipertrofie adenoidă (în special la copii; rare la adulți) și atrezie coanală. Complexul ostiomeatal este zona situată între turbinatele medii și inferioare și ostiul natural al sinusului maxilar. Această zonă este cea care drenează și aerează sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare și sinusul frontal. Obstrucția în această zonă, indiferent dacă este structurală sau secundară unei afecțiuni inflamatorii, va predispune la sinuzită.

Polipii nazali rezultă din inflamația mucoasei mucoasei sinusurilor; căptușeala prolapsează în jos, în special din sinusurile etmoidale anterioare prin meatul mediu pentru a obstrucționa căile respiratorii nazale. Alergia nu pare a fi un factor important. Polipii nazali la copii sunt rare și sunt aproape invariabil asociați cu fibroza chistică. Există o asociere puternică între polipii nazali, astm și sensibilitatea la aspirină (triada Samter).

Rinita granulomatoasă poate fi asociată cu granulomatoza și sarcoidoza Wegener.

Rinita atopică primară se caracterizează prin congestie nazală, hiposmie și un miros neplăcut (ozoena), rezultat dintr-o atrofie progresivă a mucoasei nazale și a osului subiacent. Rinita atrofică secundară poate rezulta din intervenții chirurgicale radicale, infecții, iradiere și traume.

Scurgerea lichidului cefalorahidian va fi prezentă cu rinoreea apoasă, adesea unilaterală. De obicei, este asociat cu traume (inclusiv traumatisme chirurgicale) sau neoplazie, dar pot apărea scurgeri spontane.

Neoplasmele nazale sunt rare; luați în considerare pacienții cu simptome unilaterale de obstrucție nazală, durere sau sângerare

Istorie și examinare

Luarea unui istoric nu trebuie să consume mult timp. O privire asupra clasificării și diagnosticului diferențial va sugera cele mai importante întrebări.

Luând o istorie

Relatarea simptomelor pacientului

De cât timp a fost prezentă afecțiunea?

Impactul asupra stilului de viață: cât de frecvent și sever este? Afectează munca, școala, timpul liber, somnul?

Sezonier sau peren?

Factori declanșatori: alergici sau non-alergici?

Expunerea la alergeni prin ocupație sau hobby-uri?

Alergeni în casă

Pacientul are antecedente de astm, eczeme, rinite?

Medicament sau alimente induse?

Tratament: complianță, eficacitate, efecte secundare

Care este principalul simptom?

Cauzele rare, sinistre ale rinitei trebuie excluse. Simptomele unilaterale trebuie întotdeauna luate în considerare cu suspiciune, în special dacă sunt asociate cu simptome de obstrucție nazală crescută, scurgeri nazale pătate de sânge sau dureri faciale.

Chirurgii urechii, nasului și gâtului examinează nasul cu o oglindă pentru cap sau cu un far și un specul nazal, dar din ce în ce mai mult acest lucru este completat de nasendoscopie rigidă sau flexibilă. În practică generală, nasul poate fi examinat cu un auriscop prevăzut cu cel mai mare specul. Este ușor să confundați un turbinat mare, umflat, edematos inferior sau mediu cu un polip; polipii, cu toate acestea, spre deosebire de turbinate, sunt de obicei de culoare gri pal, translucid și mobil și nu au nicio senzație la sondare ușoară.

Investigație

Rinita alergică și non-alergică perenă poate să nu necesite alte investigații specifice în afară de testarea înțepăturii pielii, care a fost discutat pe deplin într-un articol anterior din această serie. Dacă istoricul sau examinarea sugerează că trebuie excluși alți factori, pacientul poate solicita o varietate de investigații, în funcție de istoric și de constatările clinice.

Teste speciale

În plus față de numărul sanguin complet de rutină și numărul de eozinofile, trebuie verificate concentrațiile de imunoglobulină. Testele de sânge pentru anticorpul citoplasmatic antineutrofil și enzima de conversie a angiotensinei pot fi indicate dacă, respectiv, se suspectează granulomul Wegener sau sarcoidoza nazală. De asemenea, este important să se ia în considerare dacă pacientul poate avea SIDA sau poate fi compromis prin tratamentul cu medicamente imunosupresoare. Atunci când testele pentru înțeparea pielii nu sunt disponibile sau nu sunt posibile din alte motive, pot fi determinate concentrațiile specifice de IgE ale alergenilor din sânge (cu testul radioalergosorbent).

Imagistica

Filmele cu raze X simple ale sinusurilor pot fi înșelătoare. Tomografia computerizată a sinusurilor din planul coronal a devenit metoda standard de imagistică internațională.

Clearance mucociliar nazal

Clearance-ul mucociliar nazal este evaluat simplu, măsurând timpul necesar pacientului pentru a detecta un gust dulce după ce o particulă de 0,5 mm zaharină este plasată pe mucoasa turbinatului inferior. Dacă rezultatul testului este anormal, o evaluare suplimentară a funcției ciliare implică efectuarea unui periaj al mucoasei nazale deasupra turbinatului inferior și măsurarea frecvenței ciliilor bătăi detectate cu un microscop atașat la o celulă fotometrică (interval normal 12-15 Hz).

Evaluarea căilor respiratorii nazale

Debitul inspirator nazal de vârf poate fi măsurat cu un debitmetru de vârf modificat. Acest test este ușor și ieftin de efectuat, dar inspirația forțată poate fi asociată cu un colaps vestibular semnificativ. În ciuda acestui fapt, rezultatele se compară favorabil cu rinomanometria.

Rinomanometria înregistrează rezistența în căile respiratorii nazale prin măsurarea fluxului de aer nazal cu o mască de față, pneumotachograf și gradient de presiune din fața în spatele nasului printr-un manometru.

Rinometria acustică nu măsoară nici debitul, nici presiunea, ci secțiunile transversale ale căilor respiratorii nazale. Un impuls sonor este trecut în nas, al cărui semnal reflectat este înregistrat de un microfon și analizat în așa fel încât este posibil să se determine zona din cavitatea nazală în funcție de distanță.

Teste olfactive

Pragurile olfactive pot fi evaluate prin testarea pacientului cu diluții seriale de mirosuri, cum ar fi PM-carbinol (feniletil metil etil carbinol) (Olfacto-Labs, SUA). Alternativ, testele „zero și sniff” folosesc carduri impregnate cu substanțe odorante microincapsulate. Pocket Smell Test (Sensonics, SUA), de exemplu, prezintă trei mirosuri diferite care pot fi eliberate prin zgâriere cu tipul de creion și alegerea dintr-o listă de patru răspunsuri posibile. Una sau mai multe răspunsuri incorecte sugerează o disfuncție olfactivă, iar testul de identificare a mirosului de 40 de elemente (Sensonics) ar trebui apoi administrat.

Tampoane, frotiuri și biopsii

Cu simptome infecțioase, tampoanele pentru cultură și sensibilitate pot fi utile, deși un tampon prelevat din nas nu se corelează neapărat cu probele prelevate direct din sinusuri. Frotiurile nazale pentru citologie pot prezenta concentrații mari de eozinofile, iar biopsiile pentru histologie pot fi indicate atunci când investigați afecțiuni granulomatoase - de exemplu, granulomatoza și sarcoidoza Wegener - sau excluzând boala neoplazică.

Tratament

Evitarea alergenilor

Rinita alergică perenă cauzată de alergia la acarienii prafului din casă poate fi controlată eficient prin măsuri de evitare. Pacienții care se dovedesc alergici la animale ar trebui, dacă este posibil, să le evite complet.

Desensibilizare

Desensibilizarea la polen și la veninul de albine și viespi este extrem de eficientă

Desensibilizarea pentru a adăposti acarienii și animalele de companie este totuși mai puțin utilă și, prin urmare, este folosită rar în Marea Britanie

Tratament medical

Antihistaminice

Antihistaminicele sunt extrem de eficiente în combaterea mâncărimii, strănutului și a rinoreei apoase, dar mai puțin eficiente pentru obstrucția nazală. Cu toate acestea, ele au avantajul de a controla simptomele oculare, precum și simptomele nazale. Generația modernă de antihistaminice non-sedative sunt eficiente și sigure, deși terfenadina nu trebuie luată în asociere cu antibiotice macrolide (de exemplu, eritromicină și claritromicină) sau agenți antifungici (ketaconazol și medicamente conexe), deoarece toxicitatea cardiacă gravă a fost foarte rar raportat. Antihistaminice topice (de exemplu, azelastină și levocobastină) sunt, de asemenea, eficiente.

Steroizi topici

Steroizii topici sunt extrem de eficienți pentru toate simptomele rinitei perene alergice și non-alergice și vor controla de obicei obstrucția nazală, mâncărimea, strănutul și rinoreea apoasă. Steroizii topici moderni sunt siguri pentru utilizarea pe termen lung și nu au efecte secundare semnificative. Tratamentul poate fi continuat timp de câțiva ani, dacă este necesar, și tratamentul medical sau chirurgical alternativ trebuie luat în considerare numai dacă simptomele nu răspund. Ocazional, steroizii topici pot fi asociați cu uscăciune, cruste și sângerări din nas, caz în care tratamentul trebuie întrerupt pentru câteva zile și apoi repornit.

Cromoglicat de sodiu

Cromoglicatul de sodiu este mai eficient la pacienții atopici decât la pacienții non-atopici. Nu are efecte secundare cunoscute, dar este mai puțin eficient decât antihistaminicele și corticosteroizii și necesită o utilizare frecventă (de până la cinci ori pe zi), ceea ce poate compromite conformitatea. Picăturile de ochi cromoglicate de sodiu topice sunt extrem de eficiente pentru conjunctivita alergică. Picăturile de ochi nedocromil topice sunt, de asemenea, eficiente și au o durată mai mare de efect (până la 12 ore).

Tratament chirurgical

Prima linie de tratament pentru rinita perenă alergică sau non-alergică este de obicei medicală

Când medicamentele eșuează, poate fi indicată o intervenție chirurgicală

Reducerea chirurgicală a turbinatelor inferioare sau corectarea unui sept nazal sau a unui nas deviat poate fi necesară pentru a îmbunătăți căile respiratorii sau cel puțin pentru a îmbunătăți accesul la tratament medical local.

Chirurgia continuă să aibă un rol major în gestionarea polipilor nazali și a sinuzitei atunci când aceste afecțiuni nu răspund la tratamentul medical

Gestionarea polipilor nazali și a sinuzitei s-a îmbunătățit odată cu introducerea chirurgiei sinusului endoscopic minim invaziv

Anticolinergice topice

Bromura de ipratropiu este eficientă în combaterea rinoreei apoase, mai ales dacă acesta este singurul simptom. Poate fi necesară ajustarea dozei împotriva simptomelor.

Decongestionante nazale

Decongestionantele nazale topice pot fi utile la începutul tratamentului pentru a „deschide” nasul și pentru a îmbunătăți penetrarea corticosteroizilor topici, atunci când zboară sau pentru infecțiile tractului respirator superior. Acestea trebuie utilizate numai pentru cursuri scurte (de preferință nu mai mult de 2 săptămâni), cu toate acestea, pentru a evita riscul de a dezvolta „rinită medicamentoasă” (congestie de revenire).

Lecturi suplimentare

Lund V, Aaronson D, Bousquet J, Dahl R, Davies RJ, Durham SR și colab. Raport de consens internațional privind diagnosticul și gestionarea rinitei. Alergie 1994; 49 (supl. 19)

Sibbald B, Rink E. Epidemiologia rinitei sezoniere și perene. Prezentare clinică și istoric medical. Torace 1991; 46: 859-901

Fleming DM, Crombie DL. Prevalența astmului și a febrei fânului în Anglia și Țara Galilor. BMJ 1987; 294: 279-83

Durham SR, Mackay IS. Nasul. În: Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, eds. Medicina respiratorie. A 2-a ed. Vol 2. Londra: Saunders, 1995: 1006-14