Utilizarea practică a dietei ketogenice în epilepsia copilăriei

Heung Dong Kim *

* Adresați toată corespondența la:

Din volumul editat

Editat de Željka Petelin Gadže

1. Introducere

Dieta ketogenică (KD) este o dietă bogată în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați, care a fost utilizată pentru epilepsia infantilă incomodabilă de la începutul anilor 1920. După reapariția dietei ketogenice la mijlocul anilor 1990, aceasta a fost utilizată la nivel mondial pentru tratamentul epilepsiei pediatrice refractare. Astfel, dieta ketogenică este un tratament nonfarmacologic stabilit, eficient pentru epilepsia infantilă intratabilă. În ultimul deceniu, rolul dietei ketogenice în tratamentul epilepsiei intratabile a devenit evident din explozia de interes și publicații disponibile, precum și din numărul crescut de centre de epilepsie care oferă dieta ketogenică. Cu toate acestea, dieta ketogenică nu este încă o terapie convenabilă, mai ales că dietele obișnuite din țările asiatice conțin substanțial mai puține grăsimi decât dietele tradiționale occidentale. Prin urmare, cercetările recente se străduiesc să obțină un tratament alimentar mai sigur și mai convenabil pentru epilepsia pediatrică refractară.

Consensul recent al dietei ketogene din opinia experților a oferit orientări în utilizarea dietei. Protocoale sugerate, care includ modificări ale vârstelor aplicabile, tipurilor de convulsii și etiologii, inițierea dietei, modificări ale raportului constituenților pentru reducerea conținutului de grăsimi, durata dietei și formule revizuite, cum ar fi laptele ketogen sau dieta ketogenică complet lichidă, au încercat să extindă indicațiile dietei ketogene și să crească tolerabilitatea acesteia. Medicii ar trebui să fie, de asemenea, conștienți de diferitele complicații ale dietei. Dieta ketogenică mai puțin restrictivă, inclusiv o dietă Atkins modificată și diete cu indice scăzut de glicemie au fost, de asemenea, încercate clinic cu eficacități comparabile.

Acest capitol va oferi recomandări practice pentru a ghida gestionarea dietei ketogenice în epilepsia copiilor și va oferi o analiză a stării actuale a dietei ketogene.

2. Context

Epilepsia este cea mai frecventă afecțiune neurologică gravă din lume, cu o prevalență estimată la 1% din populație. Managementul tradițional al epilepsiei include tratament farmacologic, intervenții chirurgicale de epilepsie și stimulare a nervului vagal. În ciuda acestor terapii, 25% dintre copii continuă să aibă crize necontrolate. Dieta ketogenică, care se utilizează din 1921, este o opțiune de tratament pentru mulți dintre acești copii. Dieta ketogenică clasică originală se bazează pe un raport dintre grăsimi și carbohidrați și proteine, de obicei 3: 1 sau 4: 1. Proteinele sunt menținute la cerințele minime pentru creștere, iar sursele de carbohidrați sunt în mare parte limitate la porții mici de legume sau fructe. Dieta clasică se calculează utilizând un raport între greutatea grăsimilor și suma proteinelor și carbohidraților. Proteinele sunt furnizate pentru a satisface consumul de referință dietetic, care este de aproximativ 1 g pe kilogram de greutate corporală. Carbohidrații completează cantitatea rămasă a raportului. Deși este o „dietă ketogenică”, o clasă de nutrienți (carbohidrați) este epuizată, oferind în același timp o sursă alternativă de combustibil pentru creier cu un alt substrat (cetone), care poate fi anticonvulsivant.

Dieta ketogenică este un tratament eficient pentru epilepsia refractară din punct de vedere medical și se caracterizează prin creșteri ale corpurilor cetonice și ale acizilor grași atât în ​​sânge, cât și în creier. În timp ce o înțelegere detaliată a mecanismelor anticonvulsivante de acțiune a dietei ketogenice a rămas evazivă, investigațiile recente au sugerat că este necesară o trecere globală de la glicoliză la oxidarea acizilor grași pentru a obține efectele clinice dorite. Mai mult decât atât, există date în creștere care indică faptul că dieta cetogenă - fie prin corpuri cetonice sau PUFA - poate exercita acțiuni neuroprotectoare, cel mai probabil prin îmbunătățirea producției de ATP și scăderea producției de ROS, ambele contribuind la conservarea integrității mitocondriale. De asemenea, există dovezi din ce în ce mai mari că dieta ketogenică modifică biochimia fundamentală a neuronilor într-un mod care nu numai că inhibă hiperexcitabilitatea neuronală, dar induce și un efect protector (Kim do & Rho, 2008).

3. Istoria dietei ketogenice

Postul a fost folosit în tratamentul epilepsiei încă din vremurile biblice (Matei 17: 5-21). Pentru a imita metabolismul postului, dieta ketogenică a fost introdusă de medicii moderni ca tratament pentru epilepsie în anii 1920 (Geyelin, 1921). Wilder (Wilder, 1921) a postulat că efectul antiepileptic al dietei este legat de producția de cetone și nu de foamete. El a propus că creșterea conținutului de grăsimi din dietă în timp ce reducerea carbohidraților ar duce la o reducere a frecvenței convulsiilor. În deceniile următoare, utilizarea dietei ketogenice a fost eclipsată ca fenitoină și apoi alte anticonvulsivante, devenind disponibile la sfârșitul anilor 1930. Odată cu dezvoltarea unor medicamente antiepileptice mai noi cu eficacitate și comoditate îmbunătățite, a existat o scădere semnificativă a utilizării dietei ketogenice. Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare efectele adverse variate ale acestor medicamente, mai ales că mai mult de 25% din epilepsie rămâne intratabilă, în ciuda dezvoltării de noi anticonvulsivante (Kwan și Brodie, 2000).

4. Eficacitatea și complicațiile dietei ketogenice

Dieta ketogenică predispune la deficite nutriționale în energie, proteine, minerale și vitamine și exces în lipide, grăsimi saturate și colesterol. Utilizarea unei astfel de diete neechilibrate necesită o atenție specială în ceea ce privește implementarea și monitorizarea acesteia, în special la copii.Unele evenimente adverse pot apărea în câteva zile sau o lună de la începerea dietei, deși altele pot apărea după câteva luni (tabelul 1) (Freeman și colab., 2006; Kang și colab., 2004; Lyczkowski și colab., 2005). Ar trebui luate în considerare și complicațiile potențial grave. Complicațiile rare, care pun viața în pericol, cum ar fi cardiomiopatia, infecțiile grave sau pneumonia de aspirație care duc la suferință respiratorie, trebuie monitorizate cu atenție pentru urmărire (Kang și colab., 2004). Mai ales la pacienții cu aritmii cardiace, cum ar fi intervalul QT prelungit (Best et al., 2000) și la pacienții cu tulburări metabolice subiacente sau cei care iau zonisamidă, topiramat sau acetazolamidă (Kossoff și colab., 2002; Takeoka și colab., 2002 ), utilizarea dietei ar putea fi asociată cu un risc mai mare de evenimente adverse. Cu toate acestea, majoritatea evenimentelor sunt tranzitorii sau pot fi controlate cu evaluări programate în mod regulat (tabelul 2) și cu un management conservator.

tabelul 1.

masa 2.

Evaluări programate pentru depistarea contraindicațiilor medicale și evaluarea complicațiilor dietei ketogenice clasice. ALA = acid d-aminolevulinic; PBG = porfobilinogen; CBC = hemograma completă; BUN = ureanitrogen din sânge; PT = protrombintim; PTT = timpul parțial de tromboplastină; DEA = medicament antiepileptic. (*) La copiii cu întârziere de dezvoltare asociată necunoscută, hipotonie, intoleranță la efort, vărsături ciclice, fatigabilitate, hepatomegalie, cardiomiopatie, retinită pigmentară, hipoacuzie, acidoză metabolică, hipoglicemie, hiperamonemie sau cetonurie neașteptată. (†) Mai ales în naționalitățile care au o incidență ridicată a porfiriei acute intermitente. (‡) Proteine ​​/ albumine totale, bilirubină totală, aspartat aminotransferază și alanină aminotransferază. (§) Colesterol, lipoproteină-colesterol de densitate mare, trigliceride. (P) Hormonul paratiroidian, 25 (OH) vitamina D3, 1,25 (OH) 2vitamina D3, osteocalcină. () Recomandați măsurarea cetonelor din urină acasă, mai ales atunci când apar convulsii sau frecvențele convulsiilor cresc. (Adaptat și revizuit de la Dr. Kang HC)

Este nevoie de protocoale standardizate și recomandări de management atât pentru utilizarea clinică, cât și pentru cercetare a dietei, deoarece dieta ketogenică este oferită diferit în întreaga lume, cu ocazional variații semnificative în administrarea sa. În decembrie 2006, Fundația Charlie a comandat un comitet internațional de neurologi și dieteticieni cu experiență în dieta ketogenică. Sarcina acestui grup de consens a fost de a oferi recomandări practice pentru a ghida gestionarea dietei ketogenice (Kossoff și colab., 2009). Recomandările sunt după cum urmează:

Dieta ketogenică trebuie luată în considerare la un copil care nu a reușit două până la trei terapii anticonvulsivante, indiferent de vârstă sau sex și, în special, la cei cu epilepsie generalizată simptomatică. Dieta ketogenică a dat un răspuns bun la pacienții cu un cortex cerebral imatur datorită malformației dezvoltării (Jung și colab., 2008b) .Poate fi considerat tratamentul de alegere pentru două tulburări distincte ale metabolismului creierului, adică sindromul de deficiență GLUT-1 și PDHD. În special, sindroamele de epilepsie, cum ar fi sindromul Dravet, spasmele infantile, epilepsia mioclonică-astatică și complexul de scleroză tuberoasă, dieta ketogenică ar fi putut fi oferită mai devreme. Înainte de a începe dieta ketogenică, ar trebui excluse erorile înnăscute ale metabolismului care ar putea duce la o criză metabolică severă. De exemplu, defectele oxidării acizilor grași sunt în general contraindicații la începerea dietei ketogene. Contraindicațiile absolute ale dietei ketogenice includ deficitul de piruvat carboxilază și porfiria.

Medicamente și dieta ketogenică

Există puține dovezi ale unor interacțiuni pozitive consistente între dieta ketogenică și anticonvulsivante. Dieta ketogenică poate funcționa bine în combinație cu VNS. Dimpotrivă, dieta ketogenică nu este afectată negativ în ceea ce privește eficacitatea sau efectele secundare ale vreunui anticonvulsivant. Medicamentele pot fi adesea reduse în primele câteva luni dacă dieta ketogenică are succes, deși se recomandă prudență în special la reducerea fenobarbitalului și a benzodiazepinelor.

Întreținerea copiilor care primesc dieta ketogenică

Vizitele clinice în curs cel puțin o dată la 3 luni pentru primul an, cu acces facil la sfaturi cu experiență, sunt importante pentru gestionarea cu succes a copiilor care primesc dieta ketogenică. Pot fi necesare vizite mai frecvente pentru sugari și alți pacienți cu risc crescut de deficiență nutrițională. Toți copiii ar trebui să fie priviți de neurologi și dieteticieni pediatrici experimentați și ar trebui să aibă o evaluare nutrițională, o evaluare de laborator și o discuție cu privire la dieta cetogenă și deciziile de întrerupere a anticonvulsivantului.

Întreruperea dietei ketogene

Trebuie luată în considerare întreruperea dietei ketogene după 3 luni dacă nu reușește sau după 2 ani dacă este complet reușită. Cu toate acestea, duratele mai lungi ale dietei sunt de obicei necesare pentru GLUT-1 și PDHD și pot fi perfect adecvate, pe baza răspunsurilor individuale pentru epilepsia intratabilă. Înainte de întreruperea dietei la copiii fără convulsii, ar trebui să se efectueze un EEG de rutină și o analiză a datelor clinice pentru a sfătui familiile cu privire la riscul de recurență, care este în general de 20%. Copiii cu EEG epileptiform, RMN anormal și complex de scleroză tuberoasă prezintă un risc mai mare. În timpul întreruperii, grupul recomandă, în general, o înțărcare treptată timp de 2-3 luni, așa cum sa subliniat mai sus, cu excepția cazului în care este indicată o întrerupere urgentă a dietei.

• Enteropatia care pierde proteinele ca o complicație a dietei ketogene - PubMed
• Pediatric NeuroNews - Dieta ketogenică pentru cei mai lungi pacienți
• Fibrele solubile îmbunătățesc efectul hipocolesterolemiant al dietei din etapa I în Journal of
• Nutriționistul dezvăluie secretul din spatele slăbirii dramatice a lui Jose Aldo - „dieta ketogenică”
• Dieta ketogenică standard Ghidul complet BioKeto