Dr. Breu este spitalist și director de educație pentru rezidenți la VA Boston Healthcare
Și profesor asistent de medicină la Universitatea Harvard din Massachusetts și
supraveghează conferințele de caz din Boston Boston Medical Forum Chief Resident. Toți pacienții sau lor
factorii de decizie surogat înțeleg și au semnat formulare adecvate pentru eliberarea pacientului. Acest
articolul a primit o recenzie peer abreviată.
Corespondenţă: Dr. Breu (Anthony. [Protejat prin e-mail])

tulburare

Dezvăluiri ale autorului
Autorii nu raportează niciun conflict de interese actual sau potențial cu privire la acest articol.

Declinare de responsabilitate
Opiniile exprimate aici sunt cele ale autorilor și nu reflectă neapărat cele ale practicianului federal, Frontline Medical Communications Inc., S.U.A. Guvernului sau oricăreia dintre agențiile sale. Acest articol poate discuta despre utilizarea unor medicamente neetichetate sau investigaționale. Vă rugăm să consultați informațiile complete de prescriere pentru anumite medicamente sau combinații de medicamente - inclusiv indicații, contraindicații, avertismente și efecte adverse - înainte de a administra terapie farmacologică pacienților.

Referințe

1. Dufour MC, Adamson MD. Epidemiologia pancreatitei induse de alcool. Pancreas. 2003; 27 (4): 286-290.

2. Peery AF, Dellon ES, Lund J și colab. Povara bolii gastrointestinale în Statele Unite: actualizare 2012. Gastroenterologie. 2012; 143 (5): 1179-1187.e1-e3.

3. Cavallini G, Frulloni L, Bassi C și colab; Grupul de studiu ProInf-AISP. Sondaj prospectiv multicentric privind pancreatita acută în Italia (ProInf-AISP): rezultate la 1005 pacienți. Săpături Dis ficat. 2004; 36 (3): 205-211.

4. Bănci PA, Freeman ML; Comitetul pentru parametrii de practică al Colegiului American de Gastroenterologie. Instrucțiuni de practică în pancreatita acută. Sunt J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379-2400.

5. Hartwig W, Werner J, Ryschich E și colab. Fumul de țigară îmbunătățește leziunile pancreatice induse de etanol. Pancreas. 2000; 21 (3): 272-278.

6. Chowdhury P, Gupta P. Fiziopatologia pancreatitei alcoolice: o privire de ansamblu. World J Gastroenterol. 2006; 12 (46): 7421-7427.

7. Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Probleme în pancreatita hipertrigliceridemică: o actualizare. J Clin Gastroenterol. 2014; 48 (3): 195-203.

8. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH și colab. Soluția lactată Ringer reduce inflamația sistemică în comparație cu soluția salină la pacienții cu pancreatită acută. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (8): 710-717.e1.

9. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; Colegiul American de Gastroenterologie. Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie: managementul pancreatitei acute. Sunt J Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400-1415; 1416.

10. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, și colab. Terapii modificatoare de lipide și riscul de pancreatită: o meta-analiză. JAMA. 2012; 308 (8): 804-811.

11. Nardi GL. Pancreatită. N Engl J Med. 1963; 268 (19): 1065-1067.

12. Naeije R, Salingret E, Clumeck N, De Troyer A, Devis G. Este necesară o aspirație nazogastrică în pancreatita acută? Br Med J. 1978; 2 (6138): 659-660.

13. Levant JA, Secrist DM, Resin H, Sturdevant RA, Guth PH. Sucțiunea nazogastrică în tratamentul pancreatitei alcoolice: un studiu controlat. JAMA. 1974; 229 (1): 51-52.

14. Zhao XL, Zhu SF, Xue GJ și colab. Reaprovizionare orală timpurie bazată pe foamete în pancreatita acută moderată și severă: un studiu clinic controlat, randomizat, prospectiv. Nutriție. 2015; 31 (1): 171-175.

15. Băncile PA, Bollen TL, Dervenis C și colab; Grupul de lucru pentru clasificarea pancreatitei acute. Clasificarea pancreatitei acute - 2012: revizuirea clasificării și definițiilor din Atlanta prin consens internațional. Bun. 2013; 62 (1): 102-111.

16. Easler J, Muddana V, Furlan A și colab. Tromboza venoasă portosplenomesenterică la pacienții cu pancreatită acută este asociată cu necroză pancreatică și are de obicei un curs benign. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 (5): 854-862.

17. Yadav D, O'Connell M, Papachristou GI. Istorie naturală după primul atac de pancreatită acută. Sunt J Gastroenterol. 2012; 107 (7): 1096-1103.

18. Jonas DE, Amick HR, Feltner C și colab. Farmacoterapie pentru adulți cu tulburări de consum de alcool în ambulatoriu: o revizuire sistematică și meta-analiză. JAMA. 2014; 311 (18): 1889-1900.

19. Garbutt JC, Kranzler HR, O'Malley SS și colab. Eficacitatea și tolerabilitatea naltrexonei injectabile cu acțiune îndelungată pentru dependența de alcool: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2005; 293 (13): 1617-1625.

20. Piolot A, Nadler F, Cavallero E, Coquard JL, Jacotot B. Prevenirea pancreatitei acute recurente la pacienții cu hipertrigliceridemie severă: valoarea plasmaferezei regulate. Pancreas. 1996; 13 (1): 96-99.

►Dr. Ganatra. În ziua de spital 16, pacientul a dezvoltat dureri de spate și flanc cu debut brusc și hemoglobina a scăzut la 6,1 mg/dl, ceea ce a necesitat transfuzie de globule roșii din sânge. A rămas afebril și hemodinamic stabil. Dr. Weber, care sunt complicațiile majore ale pancreatitei acute și când ar trebui să le suspectăm? Ar trebui să fim îngrijorați de complicațiile pancreatitei la acest pacient?

►Dr. Weber. Insuficiența organică în contextul acut poate apărea din cauza activării cascadelor de citokine și a sindromului de răspuns inflamator sistemic și este descrisă de criterii clinice și radiologice denumite Clasificarea Atlanta. 15 În afară de insuficiența organelor, cele mai grave complicații ale pancreatitei acute sunt necroza țesutului pancreatic care duce la necroza pancreatică cu pereți și formarea colecțiilor de lichide peripancreatice și pseudochisturi, care apar la aproximativ 15% dintre pacienții cu pancreatită acută. Aceste complicații sunt grave, deoarece se pot infecta, ceea ce prezice o mortalitate mai mare și, în unele cazuri, necesită rezecție chirurgicală.

Alte complicații ale pancreatitei acute includ formarea de pseudoaneurism, care este atunci când un vas sângerează într-un pseudochist pancreatic și trombozele venelor splenice, portale sau mezenterice. Complicațiile trombotice pot apărea la până la jumătate dintre pacienții cu necroză pancreatică, dar sunt mai puțin frecvente fără un anumit grad de necroză. 16 Nu a fost observată nicio necroză la scanarea CT inițială a acestui pacient, astfel încât probabilitatea de tromboză este scăzută. De asemenea, întrucât durează câteva săptămâni până la formarea pseudochistului, este puțin probabil ca în acest stadiu incipient să apară un pseudoaneurism sângerat. Prin urmare, o complicație a pancreatitei este puțin probabilă la acest pacient și ar trebui luată în considerare evaluarea pentru alte cauze ale durerii abdominale.

►Dr. Ganatra. A fost obținută o CT necontrastată a abdomenului și pelvisului și nu a evidențiat nicio dovadă de complicații sau alte patologii acute. Durerea sa a fost gestionată în mod conservator, iar hemoglobina a rămas stabilă. În următoarele 5 zile, simptomele pacientului s-au rezolvat treptat, aportul său oral s-a îmbunătățit și a fost externat acasă cu gemfibrozil 600 mg de două ori pe zi, la 19 zile după internare. El a refuzat urmărirea psihiatriei pentru PTSD și, după externare, nu și-a păstrat programarea de urmărire a gastroenterologiei (IG). Patru luni mai târziu, pacientul a prezentat din nou o durere epigastrică abdominală similară cu prezentarea sa inițială. Pacientul a reluat consumul de alcool, afirmând că „alcoolul este singurul lucru care ajută [cu PTSD]”. Nu luase gemfibrozil. A fost internat cu un episod recurent de pancreatită; cu toate acestea, trigliceridele sale la internare au fost de 119 mg/dL.

Dr. Weber, trigliceridele acestui pacient au scăzut rapid pe o perioadă de doar 4 luni, cu aderență discutabilă la gemfibrozil. Cu toate acestea, a fost internat din nou cu un alt episod de pancreatită, de data aceasta doar în cadrul consumului de alcool, fără trigliceride semnificativ crescute. Ce știm despre riscul de recurență pentru pancreatită? Există unele etiologii ale pancreatitei mai susceptibile de a prezenta atacuri recurente decât altele?

►Dr. Weber. Rata recurenței după un episod de pancreatită acută variază în funcție de cauză, dar, în general, aproximativ 20% până la 30% dintre pacienți vor avea o recurență, iar 5% până la 10% vor continua să dezvolte pancreatită cronică. 17 Pancreatita alcoolică prezintă un risc mai mare de recurență decât pancreatita din alte cauze; riscul este de până la 50%. Nu este surprinzător faptul că recurența pancreatitei acute crește riscul dezvoltării pancreatitei cronice. Deoarece acest pacient fumează, este demn de remarcat faptul că fumatul potențează daunele pancreatice cauzate de alcool și crește riscul atât pentru pancreatită recurentă, cât și pentru cea cronică. 5

►Dr. Ganatra. Pacientul a fost tratat cu hidromorfonă IV și IV LR la 350 cc/h. Nutriția orală a fugit imediat. El nu a manifestat nicio disfuncție a organelor, iar simptomele sale s-au îmbunătățit în decurs de 48 de ore. A fost externat acasă cu program de psihiatrie și urmărire GI. Dr. Breu și Dr. Weber, cum ar trebui să-i sfătuim pe acest pacient să-și reducă riscul de atacuri recurente de pancreatită în viitor și ce opțiuni avem pentru farmacoterapie pentru a-i reduce riscul?

►Dr. Breu. Îl voi lăsa pe Dr. Weber comentează cu privire la atenuarea riscului de pancreatită indusă de hipertrigliceride și rezervă comentariile mele la farmacoterapie în tulburarea consumului de alcool. Acest pacient poate fi un candidat pentru terapia cu naltrexonă, fie în formulări orale, fie intramusculare. Ambele s-au dovedit a reduce riscul de a reveni la consumul excesiv de alcool și pot fi deosebit de benefice pentru cei cu antecedente familiale. 18.19 Acamprosatul este, de asemenea, o opțiune.

►Dr. Weber. Datele privind riscul de recurență în pancreatita hipertrigliceridemică sunt limitate, dar există rapoarte de caz care sugerează că o dietă grasă și consumul de alcool sunt implicate în recurență. 20 Aș sfătui pacientul cu privire la modificările stilului de viață despre care se știe că reduc acest risc. Sunt de acord cu Dr. Breu că dedicarea eforturilor noastre pentru a-l ajuta să reducă sau să elimine consumul de alcool este cel mai important lucru pe care îl putem face pentru a reduce riscul de atacuri recurente. Deoarece pacientul raportează că bea alcool pentru a face față cu PTSD, stabilirea îngrijirii cu un furnizor de sănătate mintală pentru a aborda acest lucru este extrem de importantă. În plus, renunțarea la fumat și promovarea respectării medicamentelor cu gemfibrozil vor reduce, de asemenea, riscul pentru episoade viitoare, dar consumul continuu de alcool este cel mai puternic factor de risc al său.

►Dr. Ganatra. După externare, pacientul s-a angajat în psihiatrie ambulatorie și GI. El raportează în continuare că simte că alcoolul este singurul lucru care îi atenuează PTSD și simptomele de anxietate. În prezent, el nu este interesat de farmacoterapie pentru încetarea consumului de alcool.

Mulțumiri
Autorii îi mulțumesc lui Ivana Jankovic, MD, Matthew Lewis Chase, MD, Christopher Worsham, MD, Lakshmana Swamy, MD.