Toru Zuiki
și secția de chirurgie, spitalul Yuki, Yuki 9629-1, orașul Yuki, Ibaraki, Japonia
Yoshinori Hosoya
b Departamentul de Chirurgie, Universitatea de Medicină Jichi, Yakushiji 3311-1, Orașul Shimotsuke, Tochigi, Japonia
Alan Kawarai Lefor
b Departamentul de Chirurgie, Universitatea Medicală Jichi, Yakushiji 3311-1, Orașul Shimotsuke, Tochigi, Japonia
Hiroyuki Tanaka
c Departamentul de Chirurgie, Spitalul Koganei Chuo, Koganei 2-4-3, Orașul Shimotsuke, Tochigi, Japonia
Toshihide Komatsubara
și secția de chirurgie, spitalul Yuki, Yuki 9629-1, orașul Yuki, Ibaraki, Japonia
Yuzo Miyahara
și Departamentul de Chirurgie, spitalul Yuki, Yuki 9629-1, orașul Yuki, Ibaraki, Japonia
Yukihiro Sanada
b Departamentul de Chirurgie, Universitatea Medicală Jichi, Yakushiji 3311-1, Orașul Shimotsuke, Tochigi, Japonia
Jun Ohki
și secția de chirurgie, spitalul Yuki, Yuki 9629-1, orașul Yuki, Ibaraki, Japonia
Chuji Sekiguchi
d Departamentul de Chirurgie, Spitalul Nasu Minami, Chuo 3-2-13, Orașul Nasukarasuyama, Tochigi, Japonia
Naohiro Sata
b Departamentul de Chirurgie, Universitatea Medicală Jichi, Yakushiji 3311-1, Orașul Shimotsuke, Tochigi, Japonia
Date asociate
Setul de date care susține concluziile acestui articol nu este inclus în niciun depozit.
Abstract
Introducere
Volvulusul gastric este o torsiune a stomacului și necesită tratament imediat. Strategia optimă de tratament pentru pacienții cu volvulus gastric nu este stabilită, din cauza variațiilor semnificative ale cauzei și evoluției clinice a acestei afecțiuni.
Prezentarea cazurilor
Descriem experiența noastră cu șase pacienți vârstnici cu volvulus gastric cauzate de diferite afecțiuni folosind abordări diferite. Aceasta include doi pacienți tratați cu reducere endoscopică, urmată de gastropexie endoscopică sau laparoscopică.
Discuţie
Endoscopia este un prim pas necesar pentru a determina strategia optimă de tratament, iar reducerea endoscopică este adesea eficientă. Indicațiile pentru repararea chirurgicală a volvulusului gastric depind de starea generală a pacientului și sunt disponibile mai multe opțiuni. La unii pacienți vârstnici cu comorbidități severe, intervenția chirurgicală majoră poate avea un risc inacceptabil de mare. Propunem o nouă strategie de tratament pentru volvulus gastric la vârstnici și o revizuire a literaturii.
Concluzie
Endoscopia precoce este necesară la pacienții cu volvulus gastric. Gastropexia endoscopică sau laparoscopică poate fi o terapie adecvată la pacienții vârstnici selectați.
1. Introducere
Volvulusul gastric este o afecțiune relativ rară, care este o rotație (torsiune) a stomacului și poate avea un curs clinic care pune viața în pericol din cauza ischemiei rezultate a peretelui gastric [1]. Simptomele tipice sunt durerile abdominale și vărsăturile recurente, care nu sunt specifice acestei afecțiuni. Strategia optimă de tratament pentru pacienții cu volvulus gastric nu a fost stabilită, deoarece cauza și evoluția clinică la acești pacienți au numeroase tipare. Am gestionat șase pacienți vârstnici cu volvulus gastric, toți având diferite modele ale acestei afecțiuni, în ultimii trei ani (Tabelul 1). Prezentăm doi pacienți în detaliu și propunem o nouă strategie de tratament bazată pe această serie de pacienți și o revizuire a literaturii.
tabelul 1
Managementul a șase pacienți cu volvulus gastric.
| 84 | M | Chirurgie CABG | da | Gastropexie endoscopică |
| 73 | M | Hernie hiatală | da | Repararea herniei laparoscopice și Nissen fundoplication |
| 85 | F | Hernia Morgagni | Nu | Laparoscopie → laparotomie cu incizie mică, închidere directă |
| 85 | F | Hernie hiatală | da | Repararea herniei laparoscopice și fundoplicarea Nissen |
| 87 | F | Hernie hiatală | da | Gatropexie laparoscopică |
| 90 | F | Hernie hiatală | da | Niciuna, observație |
CABG: Grefa de bypass a arterei coronare.
2. Prezentarea cazurilor
2.1. Pacientul 1
Un bărbat în vârstă de 84 de ani s-a prezentat la urgență cu emisiile repetate de material negru. El a fost supus grefei de bypass a arterei coronare pentru angină pectorală în urmă cu 20 de ani. Tomografia computerizată (CT) a arătat că stomacul distins a fost răsucit de-a lungul axei arterei gastroepiploice drepte, care a fost conectată la artera coronară (Fig. 1 A, B). O scanare 3D-CT a demonstrat volvulus gastric mezentero-axial (Fig. 1 C). Endoscopia de urgență a evidențiat răsucirea corpului gastric și congestia cu scurgerea de sânge din mucoasa gastrică (Fig. 2 A). Reducerea endoscopică a fost efectuată cu succes sub îndrumare cu raze X. Pacientul a tolerat administrarea orală la scurt timp după reducere și a fost externat cinci zile mai târziu, dar a revenit cu aceleași simptome la două săptămâni după externare. Apoi am efectuat din nou reducerea endoscopică și, în plus, am efectuat o gastropexie endoscopică folosind un dispozitiv de gastropexie de tip Funada, pe care îl folosim pentru plasarea unei gastrostomii endoscopice percutanate (Fig. 2 C). Gastropexia a fost plasată în trei puncte din peretele gastric anterior (Fig. 2 D). Suturile utilizate pentru gastropexie au rămas la locul lor timp de trei săptămâni. După gastropexia endoscopică, volvulusul gastric nu a mai reapărut de 38 de luni.
Rezultatele scanării tomografiei computerizate (CT).
A. CT a relevat stomacul distins și artera gastroepiploică dreaptă (săgeată) anterioară segmentului lateral stâng al ficatului.
B. Imaginile CT scanate în planul coronar au relevat răsucirea corpului gastric (săgeată).
C. Scanarea CT tridimensională a relevat volvulus gastric mezenteroaxial (în verde) și artera gastroepiploică dreaptă (săgeată).
Descoperiri endoscopice și gastropexie.
A. Endoscopia a relevat răsucirea stomacului cu congestie.
B. După reducerea endoscopică, axa stomacului a fost normală.
C. Dispozitivul gastropexie de tip Funada; un fir a fost trecut prin sârmă de plasă (săgeată).
D. Gastropexia a fost plasată în trei puncte ale peretelui gastric anterior (săgeți).
2.2. Pacientul 2
O femeie de 87 de ani a fost internată cu febră din cauza pneumoniei prin aspirație. Ea a fost pusă la pat și a avut o emeză recurentă severă după internare. Scanarea computerizată a abdomenului a relevat o hernie hiatală esofagiană mare, iar cea mai mare parte a stomacului se afla în mediastinul inferior (Fig. 3 A). Endoscopia a relevat torsiunea stomacului și reducerea endoscopică a avut succes (Fig. 3 B), dar gastropexia endoscopică a fost imposibilă deoarece stomacul era încă în mediastin după reducere (Fig. 3 C). Nivelul de activitate al pacientului a fost slab, iar gastropexia laparoscopică fără repararea herniei a fost considerată adecvată pentru acest pacient. Rezultatele laparoscopice au relevat o extindere a hiatului esofagian. Stomacul nu a aderat la sacul herniar din mediastin și a fost ușor redus în abdomen. Am efectuat gastropexie prin sutură intracorporală folosind suturi neabsorbabile la nouă puncte de pe peretele gastric anterior pentru a preveni recurența torsiunii și herniei (Fig. 4). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și pacientul a reușit să reia administrarea orală fără vărsături. Volvulusul gastric nu a recidivat după șapte luni de urmărire.
Imagini ale volvulusului gastric cu hernie hiatală.
A. Tomografia computerizată (CT) a scos la iveală un stomac cu fața în sus în mediastin posterior (săgeată).
B. Reducerea endoscopică a fost efectuată sub îndrumare cu raze X.
C. Stomacul este încă în mediastin după reducere și agentul de contrast se refluxează ușor în esofag (săgeată).
Gastropexia laparoscopică a fost efectuată prin sutură intracorporală.
3. Discuție
Am tratat șase pacienți vârstnici cu volvulus gastric, ceea ce a ridicat două probleme clinice importante. În primul rând, recomandăm endoscopia timpurie și decompresia pentru a identifica prezența ischemiei în peretele gastric. Decompresia endoscopică este eficientă la mulți pacienți, iar reducerea va avea succes la unii dintre ei. Chirurgia este necesară la mulți pacienți pentru tratarea cauzei de bază a volvulusului. În al doilea rând, gastropexia endoscopică sau laparoscopică poate fi un tratament adecvat pentru pacienții vârstnici selectați cu volvulus gastric.
Volvulusul gastric este clasificat pe baza axei de torsiune, a tipului organo-axial, a tipului mezentero-axial și a unui tip combinat [2], [3]. Cauza volvulusului este clasificată ca primară sau secundară. Volvulusul gastric primar se datorează absenței sau laxității ligamentelor gastrocolice și gastrosplenice. Volvulusul secundar este legat de o tulburare splenică sau diafragmatică adesea observată la copii [2]. Un pacient cu volvulus gastric după operația de bypass coronarian a fost raportat anterior [4], destul de similar cu pacientul 1 din acest raport. Cursul clinic al pacienților cu volvulus gastric este clasificat ca tipuri recurente acute sau cronice [2]. Toți pacienții din această serie au volvulus gastric acut secundar. Incidența exactă a volvulusului gastric este necunoscută și speculăm că mulți pacienți cu tip cronic nu sunt diagnosticați niciodată.
Tratamentul pacienților cu volvulus gastric variază în funcție de gradul de leziune a mucoasei gastrice. CT este util pentru a demonstra poziția anormală și torsiunea stomacului [5], dar este dificil să se determine gradul de ischemie mucoasă. De aceea, recomandăm endoscopia timpurie pentru a evalua ischemia în peretele gastric. Mai mult, reducerea endoscopică a volvulusului gastric este eficientă la mulți pacienți, așa cum sa raportat anterior [6], și a avut succes la cinci dintre cei șase pacienți din această serie. Manevra se efectuează prin avansarea endoscopului în a doua porțiune a duodenului, avansând ușor prin pliurile gastrice îngustate și răsucite, apoi trăgând endoscopul în timp ce se răsucește spre dreapta (similar cu tehnica de scurtare la dreapta în colonoscopie), care este cunoscută sub numele de manevră alfa-loop [6]. Ar trebui efectuat sub îndrumare cu raze X pentru a confirma reducerea. După reducerea cu succes a volvulusului, simptomele se rezolvă de obicei rapid. Cu toate acestea, dacă volvulusul gastric reapare frecvent, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical.
Gastrostomia endoscopică percutanată poate fi adecvată pentru gestionarea pacienților care au dificultăți la administrarea orală [7], deoarece este posibil să se combine fixarea stomacului, facilitând în același timp nutriția enterală. În schimb, gastrostomia nu este de obicei necesară pentru pacienții care pot primi o nutriție orală adecvată și au niveluri bune de activitate, iar gastropexia endoscopică singură ar trebui să fie adecvată, așa cum este descris mai sus pentru pacientul 1. Folosim un dispozitiv gastropexie în stil Funada în timpul procesului endoscopic percutanat. gastrostomie [8] .
O analiză a 135 de pacienți japonezi cu volvulus gastric a arătat că 86% dintre pacienți aveau volvulus secundar și 44% erau legați de o hernie hiatală esofagiană [9]. Herniile hiatale sunt adesea observate la pacienții vârstnici cu lordoză și alte comorbidități. A fost raportată repararea laparoscopică a herniilor hiatale esofagiene mari [10], [11]. Repararea acestor hernii are o rată de recurență ridicată și un risc crescut de complicații. La pacienții cu esofag scurtat, ar trebui luată în considerare suplimentarea fundoplicării, cum ar fi o procedură Collis-Nissen [11]. Se raportează că întărirea cu plasă reduce incidența recurenței herniei, deși prevenirea complicațiilor legate de plasă este o problemă importantă [12]. .
La unii pacienți vârstnici, procedurile chirurgicale abdominale majore pot fi slab tolerate, chiar dacă sunt efectuate laparoscopic. Într-adevăr, am experimentat un pacient care a suferit un infarct cerebral fatal care s-a dezvoltat în ziua a cincea postoperatorie după repararea herniei laparoscopice. Acesta este un exemplu de ce recomandăm gastropexia laparoscopică [13], [14], [15], [16] fără repararea herniei pentru pacienții vârstnici cu o stare generală de sănătate precară, așa cum este descris mai sus pentru pacientul 2. Este o procedură mai puțin invazivă. care fixează suficient stomacul și poate fi un tratament adecvat pentru pacienții care nu sunt tratați în mod adecvat prin gastropexie endoscopică.
Managementul non-operator la pacienții cu volvulus gastric cronic a fost raportat în literatură [17]. Aceasta poate fi o alternativă rezonabilă la reparația chirurgicală, deoarece complicațiile acute sunt rare. Cu toate acestea, în raportul respectiv, cei 44 de pacienți nu aveau o vârstă deosebită (mediană de 71 de ani) și au avut o rată ridicată de recurență (64%). La pacienții mai în vârstă, precum cei din experiența noastră, prevalența herniei hiatale și a altor tulburări diafragmatice este considerată a fi mai mare, iar pneumonia cu aspirație fatală apare ușor cu vărsături recurente din cauza nivelurilor scăzute de activitate. Prin urmare, endoscopia de urgență și decompresia sunt importante pentru a preveni ischemia gastrică și pneumonia de aspirație, în special la pacienții vârstnici.
Colectiv, propunem o nouă strategie de tratament pentru volvulusul gastric la vârstnici pe baza seriei noastre de pacienți și o revizuire a literaturii (Fig. 5). Mulți pacienți au nevoie de o intervenție chirurgicală pentru a remedia cauza principală, însă gastropexia endoscopică sau laparoscopică singură poate fi adecvată la unii pacienți vârstnici. Un studiu mai amplu va trebui să fie stabilit dacă aceasta poate fi o terapie definitivă și pentru ce pacienți este cel mai bine.
- Ce sunt pacienții cu bandă gastrică care mănâncă la un an după intervenția chirurgicală PubMed
- Revizuire sistematică a stimulării electrice gastrice în tratamentul obezității Expert Review of Medical
- De ce este obezitatea atât de frecventă la pacienții cu COVID-19 EurekAlert! Știri științifice
- Care sunt principalele cauze ale suferinței gastrice GHA
- Înțelegerea dietei gastrice bypass ™