Vikram Sinai Talaulikar, MD MRCOG

Clinical Fellow, University College London Hospital, Londra, Marea Britanie

substituție

Menopauza, uneori denumită schimbarea vieții, apare atunci când perioadele unei femei se opresc permanent - semnalând sfârșitul funcției reproductive. Menopauza apare de obicei atunci când o femeie are 50 de ani (vârsta medie este de 51 de ani în Marea Britanie), dar unele femei pot experimenta menopauză la 30 sau 40 de ani. Pentru majoritatea femeilor, menopauza nu este o boală, ci o fază de tranziție naturală în viața ulterioară. Uneori această schimbare poate fi asociată cu simptome care pot fi dureroase. Astfel de simptome pot dura câțiva ani. Tratamentul pentru simptomele menopauzei include terapia de substituție hormonală (HRT). Acest lucru poate funcționa bine, dar crește șansele unor probleme de sănătate. Fiecare femeie trebuie să ia în considerare cu atenție beneficiile și riscurile HRT și să decidă dacă să o ia.

Ce se întâmplă în menopauză?

Pe măsură ce femeile se apropie de menopauză, funcționarea ovarelor lor scade, iar organismul face mai puțini hormoni de estrogen și progesteron. Printre altele, acești hormoni sunt responsabili de apariția perioadelor. Perioadele devin mai puțin regulate. S-ar putea să fie mai grele sau mai ușoare și să dureze mai multe sau mai puține zile decât de obicei. Perioadele vor deveni mai puțin frecvente cu timpul și în cele din urmă se vor opri. „Bufeurile”, care se simt brusc fierbinți și se înroșesc pe față, sunt unul dintre cele mai frecvente simptome asociate menopauzei. Acestea pot fi asociate cu accese de transpirație atât în ​​timpul zilei, cât și noaptea. De asemenea, este obișnuit să constatăm că vaginul se simte uscat și incomod, ceea ce poate face sexul dureros. Alte simptome includ oboseala, iritabilitatea, probleme cu somnul, senzația de depresie și interesul mai mic pentru sex. Aceste simptome pot fi atribuite schimbărilor hormonale sau schimbărilor în viața din timpul menopauzei.

HRT înseamnă terapia de substituție hormonală. De asemenea, este abreviat ca MHT pentru terapia hormonală menopauzală. Se compune din hormonul estrogen fie singur, fie combinat cu hormonul progesteron sau terapie cu alte medicamente, cum ar fi tibolonă. Scopul este de a înlocui unele dintre acțiunile de estrogen pe care corpul nu le mai face la menopauză. Nu orice femeie care prezintă simptome de menopauză are nevoie de tratament. Unele femei consideră că simptomele nu le deranjează prea mult, în timp ce altele le consideră foarte dureroase și le afectează calitatea vieții. Cele mai multe simptome vor trece în decurs de 2-5 ani, deși uscăciunea vaginală este probabil să se înrăutățească dacă nu este tratată.

Care sunt tipurile de HRT?
HRT combinată (estrogen și progesteron)

Femeile cu uter intact trebuie să ia o combinație de estrogen și progesteron ca parte a HRT. Administrarea de estrogen în monoterapie poate crește șansa de a face cancer la nivelul mucoasei uterine (cancer endometrial). Adăugarea de progesteron la estrogen reduce acest risc. Unele mărci comune de HRT combinate sunt Evorel Sequi, Evorel Conti, Nuvelle, Premique, Cycloprogynova, Kliovance, Kliofem și Prempak-C.
HRT ciclic, numai estrogen pentru primele 14 zile, apoi ambii hormoni pentru a doua 14 zile (sângerări lunare de sevraj) sunt adesea prescrise femeilor care au simptome de menopauză, dar care au în continuare perioade sau pentru cei care au încetat să aibă perioade mai mici de 1 an. HRT continuă, estrogen și progesteron, luate împreună zilnic (una pe zi) timp de 28 de zile (fără sângerări de sevraj), este mai potrivit pentru femeile care nu au avut perioade de mai mult de 1 an.

HRT numai estrogen (fără progesteron)

Femeile care au avut o histerectomie (îndepărtarea uterului) pot lua HRT numai cu estrogen (fără progesteron), deoarece nu există nicio șansă de a face cancer endometrial. Unele nume de marcă obișnuite ale HRT numai cu estrogen sunt Premarin, Estraderm și Evorel.

Forme de HRT

HRT este disponibil pentru prescripție medicală în mai multe forme diferite. Poate fi administrat sub formă de plasture de piele, tabletă, gel, implant, inel vaginal, progestogen (derivat cu activitate asemănătoare progesteronului) eliberând bobină uterină și cremă vaginală sau pesar. Unele tipuri funcționează cel mai bine pentru anumite simptome. Deoarece estrogenul transdermic (plasture) este asociat cu mai puține riscuri decât HRT orală, o cale transdermică poate fi preferabilă pentru multe femei. Această cale este, de asemenea, avantajoasă pentru femeile cu diabet, hipertensiune și alți factori de risc cardiovascular, în special odată cu înaintarea în vârstă. Preparatele de estrogen vaginal cu doze mici pot fi utilizate pe termen lung la femeile simptomatice, după cum este necesar. Nu există nicio cerință de a combina acest lucru cu tratamentul sistemic cu progestativ pentru protecția endometrială. Cu toate acestea, există puține dovezi care să demonstreze siguranța preparatelor vaginale după 1 an de utilizare; clinicienii ar trebui, prin urmare, să urmărească utilizarea celei mai mici doze eficiente pentru controlul simptomelor și să sfătuiască în mod adecvat femeile.

Tibolonul (marca Livial) este un alt tip de tratament hormonal, dar nu conține estrogen sau progesteron. Nu afectează mucoasa uterului. Aceasta înseamnă că, dacă o femeie începe să o ia cel puțin 1 an după încetarea perioadelor, nu ar trebui să primească perioade lunare. Cu tibolon, este probabil ca ea să aibă la jumătate mai multe bufeuri, mai puțină uscăciune vaginală, satisfacție sexuală îmbunătățită și mai multă excitare sexuală. Cercetătorii au descoperit că dorința sexuală crește mult mai mult la femeile care iau tibolonă decât la femeile care iau TSH combinată. Tibolonul poate crește ușor șansele de cancer mamar, dar mai puțin decât TSH combinată. Dacă apar pete sau sângerări din vagin în timpul utilizării tibolonului, este necesară o investigație suplimentară, deoarece produsul nu afectează endometrul. Unii cercetători au descoperit, de asemenea, că tibolona scade nivelul colesterolului „bun” (colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL)) cu aproximativ o treime. Nu există suficiente cercetări pentru a arăta dacă această scădere a colesterolului HDL este dăunătoare sau dacă femeile care iau tibolonă sunt mai susceptibile de a avea un infarct sau un accident vascular cerebral.

Care sunt beneficiile HRT?

Pentru majoritatea femeilor simptomatice, utilizarea HRT timp de 5 ani sau mai puțin este sigură și eficientă. Avantajele HRT sunt detaliate mai jos.

Reducerea simptomelor vasomotorii, cum ar fi bufeurile și transpirațiile nocturne

HRT este cel mai eficient tratament pentru reducerea simptomelor vasomotorii, cum ar fi bufeurile și transpirațiile nocturne. Simptomele vasomotorii se ameliorează de obicei în decurs de 4 săptămâni de la începerea tratamentului și beneficiul maxim se obține cu aproximativ 3 luni.

Îmbunătățirea calității vieții

HRT poate îmbunătăți somnul, durerile/durerile musculare și calitatea generală a vieții la femeile simptomatice. Multe femei au o stare de spirit îmbunătățită, niveluri de libido și simptome mai puțin depresive.

Îmbunătățirea simptomelor urogenitale

HRT îmbunătățește semnificativ uscăciunea vaginală și funcția sexuală. HRT este, de asemenea, eficientă în îmbunătățirea incontinenței la stres (scurgeri de urină pe tuse sau strănut). De asemenea, poate ameliora simptomele frecvenței urinare, deoarece are un anumit efect asupra vezicii urinare și a țesuturilor uretrale.

Reducerea riscului de osteoporoză (oase fragile)

HRT este eficient în conservarea densității minerale osoase. Femeile care iau TSH au redus semnificativ incidența fracturilor cu utilizare pe termen lung. Deși densitatea osoasă scade după întreruperea tratamentului cu TSH, unele studii au demonstrat că femeile care iau TSH timp de câțiva ani în perioada menopauzei pot avea un efect protector pe termen lung mulți ani după oprirea TSH. Cu toate acestea, HRT nu este un tratament de primă alegere numai pentru tratamentul osteoporozei dacă nu există alte indicații pentru utilizarea sa. Alte medicamente pot fi prescrise pentru osteoporoză.

Efect asupra bolilor cardiovasculare

Alte beneficii

HRT are un efect protector împotriva pierderii țesutului conjunctiv în țesuturi, cum ar fi pielea, oasele, articulațiile și membranele mucoase. Poate exista o posibilă reducere a riscului pe termen lung de boală Alzheimer și toate cauzează demență la femeile care iau TSH. Deși unele studii de cercetare au sugerat o îmbunătățire a cunoașterii la femeile care încep să ia THS la începutul menopauzei, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma această constatare. Majoritatea studiilor au demonstrat o reducere a riscului de cancer colorectal prin utilizarea HRT orală combinată.

Care sunt riscurile asociate cu HRT?

Există mai multe riscuri asociate cu administrarea HRT. Pentru majoritatea femeilor, riscurile crescute sunt foarte mici, dar femeile trebuie să discute cu profesioniștii din domeniul sănătății pentru a evalua riscurile și beneficiile individuale. Medicii sunt sfătuiți ca femeile să ia cea mai mică doză de HRT care le controlează simptomele pentru cea mai scurtă perioadă de timp posibilă. Cu toate acestea, nu există o durată maximă de timp pentru ca femeile să ia TSH; pentru femeile care continuă să aibă simptome, beneficiile TSH depășesc de obicei orice riscuri.
Principalele riscuri ale TSH sunt boala tromboembolică (cheaguri de sânge în vene și plămâni), accident vascular cerebral, eveniment cardiovascular, boală a vezicii biliare, cancer de sân și cancer endometrial. Studii de amploare, cum ar fi Inițiativa pentru sănătatea femeilor (WHI) și Million Women Study (MWS), au cauzat îngrijorări și controverse cu privire la utilizarea HRT atunci când au fost publicate concluziile lor. Cu toate acestea, reanalizarea unora dintre datele și rezultatele studiilor recente din ultimul deceniu au arătat că, la femeile cu simptome sau alte indicații, inițierea TSH în apropierea menopauzei va oferi probabil un raport beneficiu/risc favorabil.

Tromboembolism venos

HRT orală (combinat estrogen și progesteron sau numai estrogen) crește riscul de tromboembolism venos (TEV - cheaguri de sânge venos), embolie pulmonară (cheag de sânge în plămâni) și accident vascular cerebral. Riscul de TEV este crescut de două până la trei ori cu TSH orală. Într-un studiu amplu, peste 5 ani, mai puțin de una din 100 de femei care luau TSH au primit un cheag de sânge în plămâni. Cu toate acestea, acesta a fost de aproximativ două ori mai mare decât numărul femeilor care nu luau TSH. În general, acest risc este semnificativ mai mic decât riscul asociat sarcinii. Riscul crește odată cu vârsta și cu alți factori de risc, cum ar fi obezitatea, boala tromboembolică anterioară, fumatul și imobilitatea. La femeile sănătoase sub 60 de ani, riscul absolut de TEV este scăzut, iar riscurile de mortalitate de TEV sunt scăzute. Tipul, doza și sistemul de administrare atât al estrogenului, cât și al progesteronului influențează riscul bolii tromboembolice. Riscul de TEV pare a fi mai mare în rândul utilizatorilor de estrogen plus progesteron decât în ​​rândul utilizatorilor de estrogen în monoterapie. Riscul este crescut mai ales în primul an de tratament. Utilizatorii anteriori ai HRT prezintă un risc similar celor care nu utilizează niciodată. La persoanele cu „risc ridicat” care necesită TSH, sunt preferate preparatele transdermice.

Riscul de accident vascular cerebral pare a fi crescut la femeile care iau doar estrogen și TSH combinată. Riscul este estimat a fi un caz suplimentar la 1000 de femei care utilizează TSH combinată sau numai estrogenică între 50 și 59 de ani și trei cazuri suplimentare la 1000 de femei între 60 și 69 de ani comparativ cu utilizatorii care nu utilizează HRT (pentru o perioadă de utilizare de 5 ani ). Studiul WHI a relevat o incidență generală crescută a stoke-ului la femeile care utilizează terapie cu estrogen și progestogen sau estrogen singur. Reanalizările datelor combinate din studiul privind estrogenul și progesteronul și cea a studiului privind singurul estrogen au relevat o creștere mai mică a incidenței accidentului vascular cerebral la femeile care au început HRT între 50 și 59 de ani. Efectele HRT asupra accidentului vascular cerebral pot fi doze- asociată și astfel cea mai mică doză eficientă este prescrisă de obicei la femeile care au factori de risc semnificativi pentru accident vascular cerebral.

Cancer mamar

Datele referitoare la efectul real al HRT asupra incidenței cancerului de sân sunt încă controversate. HRT combinată crește ușor riscul de cancer mamar. Riscul este puțin mai mare pentru femeile care iau TSH peste vârsta de 60 de ani. Riscul crește încet în primii 5 ani de utilizare a THS, apoi mai repede dacă utilizarea acestuia continuă. Cu toate acestea, riscul absolut este mic la aproximativ un caz suplimentar de cancer de sân la 1000 de femei pe an. Riscul este cel mai mare la femeile slabe. Acest lucru este similar în ceea ce privește riscul asociat cu menopauză târzie, menarhă timpurie, lipsa de copii și obezitate. Acest lucru este, de asemenea, similar ca magnitudine cu consumul a două până la trei unități de alcool zilnic. Riscul revine la cel al unui non-utilizator în termen de 5 ani de la oprirea HRT. Mortalitatea cauzată de cancerul de sân nu este semnificativ crescută la un utilizator de HRT. Cancerele de sân găsite la femeile care iau TSH sunt mai ușor de tratat decât cele la femeile care nu iau THS. HRT combinată crește, de asemenea, densitatea sânilor și riscul de a face o mamografie anormală. Riscul de cancer mamar cu HRT numai cu estrogen este mai mic decât în ​​cazul HRT combinat. Majoritatea studiilor observaționale nu demonstrează un risc crescut de cancer mamar la femeile care iau TSH numai cu estrogeni timp de până la 5 ani.

Cancer endometrial

HRT numai cu estrogen crește substanțial riscul de cancer endometrial la femeile cu uter (uter). Utilizarea HRT continuă combinată (atât estrogen + progesteron), cât și progesteron ciclic timp de cel puțin 10-12 zile în fiecare lună elimină acest risc. Tibolonul nu crește riscul nici de hiperplazie endometrială, nici de cancer endometrial.

Boala de inima

Femeile care au peste 60 de ani și care iau TSH mai mult de 10 ani după menopauză prezintă un risc crescut de boli de inimă. (Riscul de bază al bolilor de inimă este scăzut.) De-a lungul a 5 ani, aproape două din 100 de femei care au primit TSH au fost expuse riscului de boli de inimă, comparativ cu 1,5 din 100 de femei care nu au luat TSH.

Cancer ovarian

Un studiu recent care a analizat rezultatele a 52 de studii anterioare a găsit un risc statistic semnificativ mai mare de cancer ovarian (43%) la utilizatorii actuali de HRT, comparativ cu utilizatorii de HRT, chiar și la cei cu mai puțin de 5 ani de utilizare a HRT. Este important să punem riscul în context; în termeni reali, pentru fiecare 1000 de femei care utilizează TSH timp de 5 ani, va exista doar un diagnostic suplimentar de cancer ovarian. Mai mult, dacă prognosticul este tipic, va exista o moarte suplimentară prin cancer ovarian pentru fiecare 1700 de utilizatori. La foștii utilizatori de HRT, riscurile au scăzut odată cu creșterea timpului de la încetarea utilizării HRT, dar riscurile în primii ani după oprire au rămas semnificative.

Alte riscuri

Utilizarea HRT timp de un an sau mai mult crește riscul de boli ale vezicii biliare (calculi biliari).

Care sunt efectele secundare frecvente ale TSH și cum pot fi reduse la minimum?

Femeile reacționează diferit la HRT, deci nu există un preparat care să fie mai bun decât oricare altul. Unele dintre efectele secundare obișnuite pe care le-ați putea experimenta asupra HRT sunt detaliate mai jos.

Legat de estrogen - sensibilitate la sân, crampe la picioare, iritații ale pielii, indigestie, greață și dureri de cap.

Legat de progesteron - simptome asemănătoare sindromului premenstrual, retenție de lichide, balonare, dureri de spate, depresie, schimbări de dispoziție și dureri pelvine.

Când nu trebuie administrat HRT?

HRT nu este prescris în anumite condiții, cum ar fi sarcina și alăptarea, sângerări vaginale anormale nediagnosticate, tromboză venoasă sau boli tromboembolice (cheaguri de sânge), boli cardiace active, cancer mamar actual sau trecut, cancer endometrial actual sau trecut, altul dependent de estrogen cancere, boli hepatice active și hipertensiune arterială necontrolată. Femeile care ar dori să ia în considerare HRT, dar au una dintre aceste condiții, ar trebui să solicite sfatul specialistului.

Ce teste sunt necesare înainte sau după începerea TSH?

La începerea TSH, profesioniștii din domeniul sănătății vor discuta despre vârstă, simptome și afecțiuni medicale înainte de a analiza riscurile și beneficiile THS care sunt specifice fiecărui individ. Acestea se pot modifica și vor fi discutate la fiecare analiză anuală. Testele nu sunt de obicei necesare înainte de începerea HRT, cu excepția cazului în care există o schimbare bruscă a modelului menstrual, cum ar fi perioadele persistente grele/neregulate, sângerări între perioade sau după actul sexual și sângerări postmenopauzale la 1 an de la ultima perioadă. În aceste situații, se recomandă o ecografie pelviană pentru a evalua mucoasa uterului și poate fi necesară efectuarea unei biopsii a mucoasei uterine. Dacă există antecedente personale sau familiale de TEV, poate fi util un ecran de trombofilie (test de sânge pentru a căuta tendința de a dezvolta ușor cheaguri de sânge). Dacă există un risc ridicat de cancer de sân, este prudent să luați în considerare o mamografie sau o scanare RMN și trimiterea la serviciile familiale de cancer de sân, în funcție de nivelul de risc. Un test de sânge pentru profilul lipidic va fi adesea solicitat dacă există factori de risc asociați bolilor cardiovasculare.

Cum să decideți cu ce preparat de HRT să începeți - ciclic sau continuu și sistemic sau local?

Alegerea căii de livrare și a tipului de HRT depinde parțial de preferința pacientului, dar există și alte avantaje pentru anumite căi de livrare. Se recomandă ca femeilor să li se prescrie TSH combinată secvențială (care oferă perioade lunare) dacă ultima perioadă menstruală a fost cu mai puțin de 1 an în urmă. Femeilor li se poate prescrie HRT combinată continuă (fără perioade) dacă au primit HRT combinată secvențială timp de cel puțin 1 an; sau dacă a trecut cel puțin 1 an de la ultima lor menstruație; sau au trecut cel puțin 2 ani de la ultima lor menstruație dacă au avut o menopauză prematură. Preparatele topice, cum ar fi cremele vaginale și pesarele, sunt eficiente pentru simptomele de uscăciune vaginală, sex dureros și frecvență urinară. Cu toate acestea, în jur de 10-25% dintre femei prezintă în continuare simptome cu estrogen local, deci vor necesita în plus o TSH sistemică. Pentru alte simptome ale menopauzei, orale, transdermice sau alte forme de THS sistemică sunt necesare pentru ameliorarea eficientă a simptomelor.

Este contraceptiv HRT?

HRT nu este un contraceptiv. Femeile sunt potențial fertile până la 2 ani după ultima menstruație, dacă au sub 50 de ani și pentru 1 an peste 50 de ani. Prin urmare, femeile ar trebui să utilizeze contracepția adecvată în acest timp pentru a evita sarcina.

Ce trebuie făcut dacă medicamentul HRT este uitat?

Dacă dozele de HRT au fost uitate, dozele care au fost uitate nu trebuie luate. Următoarea doză programată trebuie luată atunci când vă amintiți.

Ce este HRT „bioidentic” sau „corp identic”?

Cele mai multe preparate combinate de HRT disponibile comercial conțin progestativi, compuși care au acțiuni asemănătoare progesteronului. Progesteronii micronizați sunt progesteroni naturali lipsiți de orice activitate androgenă și glucocorticoidă. Acestea par a fi progesteronul optim în ceea ce privește efectele cardiovasculare, tensiunea arterială, TEV, probabil accident vascular cerebral și chiar cancer de sân. Utrogestan este singurul disponibil în prezent pentru a prescrie în Marea Britanie.

Care sunt alternativele la HRT?

Este o urmărire necesară după începerea TSH?

Femeilor li se solicită, în general, să participe la o consultare ulterioară la aproximativ 3 luni de la începerea tratamentului cu TSH. Este posibil ca majoritatea simptomelor să fi răspuns la estrogen în această perioadă de timp și orice probleme reziduale ar putea necesita o gestionare alternativă. Dacă TSH aleasă se potrivește femeii și pare eficientă, ea este deseori rugată să-și vadă medicul de familie sau clinica de specialitate o dată sau de două ori pe an pentru a analiza nevoia continuă și siguranța continuării THS. Atât mamografia, cât și screeningul colului uterin, conform instrucțiunilor naționale, sunt recomandate la femeile aflate în postmenopauză cu TSH.

Când trebuie oprit HRT?

Majoritatea femeilor sunt capabile să oprească administrarea TSH după ce simptomele menopauzei s-au diminuat, ceea ce este de obicei la 2-5 ani după ce au început. De obicei, se recomandă scăderea treptată a dozei de HRT, mai degrabă decât oprirea bruscă. Poate exista o recidivă a simptomelor menopauzei după oprirea TSH, dar acestea ar trebui să treacă în câteva luni. Dacă simptomele persistă câteva luni după oprirea TSH, în special simptome deosebit de severe, tratamentul poate fi reluat, de obicei la o doză mai mică. După oprirea HRT, poate fi necesar un tratament suplimentar pentru uscăciunea vaginală și pentru prevenirea osteoporozei.