Având în vedere popularitatea tratamentelor „alternative” discutabile, pacienții dvs. se bazează pe dvs. pentru a le corecta.

Astăzi, americanii iau deseori vitamine, ierburi și alte suplimente - și sunt de obicei conștienți de multe altele pe care probabil nu le iau. Așadar, nu este de mirare că pacienții noștri ne întreabă uneori opinia cu privire la valoarea acestor suplimente, în special modul în care pot avea sau nu impact asupra glaucomului. Mai mult, odată ce marijuana devine legală în tot mai multe state, este posibil să apară și întrebări despre capacitatea sa de a reduce presiunea intraoculară.
Pacienții noștri caută la noi informații bazate pe dovezi despre aceste substanțe. Aici, aș dori să trec în revistă puțin din ceea ce au arătat studiile până în prezent, pentru a oferi câteva îndrumări cu privire la ceea ce ați putea dori să le spuneți pacienților dvs. atunci când apar aceste întrebări.

Valoarea vitaminelor
Nu este nerezonabil să credem că suplimentele precum vitaminele ar putea avea un impact asupra progresiei glaucomului. Medicii care se ocupă de degenerescența maculară legată de vârstă au demonstrat deja potențialul acestei abordări. După cum știm cu toții, studiul bolilor oculare legate de vârstă a constatat că o combinație de antioxidanți și zinc a reușit să reducă progresia bolii la pacienții cu degenerescență maculară cu drusen intermediar și mare cu 25% 1, astfel încât este posibil să găsiți ceva în lumea medi-cinei complementare și alternative care poate ajuta la abordarea bolilor oculare. În glaucom, nu am găsit încă amestecul perfect. Motivul pentru aceasta poate fi, în parte, că glaucomul este de fapt un grup de boli conexe. Tratarea acestuia poate implica în cele din urmă abordarea atât a problemelor de presiune, cât și a problemelor neuroprotectoare.

Suplimentele de vitamine despre care se presupune că au un efect asupra glaucomului includ B1, B3, B12, C, A și E. Graficul de pe pagina din față prezintă câteva dintre studiile, pro și contra, referitoare la cinci dintre cele mai frecvent administrate vitamine. În special, rezultatele diferitelor studii sunt adesea contradictorii.

Câteva observații:

• Vitamina B1 (tiamina). Edward Asregadoo, MD, a teorizat că pacienții cu deficit de B1 ar putea fi mai predispuși la glaucom. El a menționat că nivelurile scăzute de vitamina B1 sunt asociate cu creșterea cortizolului, care la rândul său crește PIO. Un studiu pe care l-a publicat a găsit tiamină serică mai scăzută la pacienții cu glaucom.2 Cu toate acestea, vitamina B1 nu a scăzut semnificativ PIO și, din păcate, studiul nu a fost bine conceput. Alte dovezi sugerează că nivelurile de B1 pot să nu afecteze glau-coma; alcoolicii, de exemplu, tind să fie deficienți în vitamina B1, dar nu există nicio corelație între alcoolism și glaucom.

• Vitamina C. Dovezile privind impactul vitaminei C asupra glaucomului sunt mixte. Un studiu a constatat că vitamina C intra-venoasă a scăzut POP cu 20% în decurs de două ore; pare a avea un efect osmotic semnificativ, similar cu manitolul. 3 Cu toate acestea, IOP urcă înapoi peste 10 până la 12 ore și nu este cu adevărat practic să i se administreze cuiva injecții cu vitamina IV. Alte studii, privind suplimentele de vitamina C, nu au arătat prea multe modificări ale presiunii. 4,5 Și, deși vitamina C are o reputație benignă, aceasta poate provoca pietre la rinichi și tulburări gastro-intestinale și ar trebui evitată la cei cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD), B-talasemie sau hemocromatoză.

pacienții

• Vitamina A (retinol). Ca anti-oxidant, vitamina A ar putea fi de așteptat să protejeze celulele ganglionare ale retinei, iar studiul AREDS a găsit dovezi că protejează fotoreceptorii la pacienții cu degenerescență maculară. Cu toate acestea, un studiu realizat de Sophia Wang, MD, nu a găsit nicio asociere între suplimentarea cu vitamina A sau nivelurile serice și prevalența primară cu glau-coma în unghi deschis. Între timp, retinolul poate avea efecte secundare, inclusiv pierderea părului, oboseală, presiune intracraniană crescută și ciroză.

• Vitamina E (alfa tocoferal). Vitamina E are proprietăți antioxidante și un studiu a constatat că poate reduce produsele de peroxidare la pacienții cu glaucom. 7 Cu toate acestea, studiul menționat anterior de Dr. Wang6 nu a găsit nicio asociere între prevalența vitaminei E și a glaucomului, iar vitamina E poate provoca sângerări crescute perioperator, precum și la pacienții care iau deja un anticoagulant.

• Vitamina B12 (cobalamină). B12 este neuroprotector și știm că deficiențele în B12 sunt asociate cu neuropatia optică. Două studii au constatat o îmbunătățire a câmpului vizual cu suplimentarea cu vitamina B12, 8,9, dar nu au fost efectuate niveluri inițiale de B12 în aceste studii și au avut o urmărire foarte scurtă.

Alte suplimente au produs rezultate interesante la animale și studii in vitro. Vitamina B3 (nicotină-mid), de exemplu, poate fi neuro-protectoare. Un studiu pe animale raportat în Science10 a constatat că vitamina B3 ar putea ajuta la atenuarea disfuncției mitocondriale, care a fost legată de deteriorarea celulelor ganglionare ale retinei și de moarte. În acest studiu, șoarecii au fost hrăniți cu un supliment echivalent cu 2,5 grame pe zi la om; a prevenit pierderea structurală și funcțională a celulelor ganglionare și a axonilor nervoși, iar efectul a persistat, chiar și cu presiune crescută. Mai mult, injecțiile intravitreare ale unei gene care produc nicotinamidă au protejat 70% dintre șoareci de leziunile glaucomatoase timp de 12 luni. În plus, combinarea celor două abordări a oferit mai multă protecție decât una singură. Deci, în vitamina B3 avem potențialul unui agent care nu numai că are un efect neuroprotector, dar poate continua să aibă acel efect protector și în prezența unei presiuni crescute. Ideea că nicotinamida poate avea efecte benefice a fost propusă pentru investigații suplimentare la om. 11 Până în prezent, însă, acest lucru a fost demonstrat doar în studiile pe animale.

Una dintre principalele probleme ale studiilor cu vitamine este că studiile tind să implice un număr foarte mic de pacienți, iar multe dintre rapoarte au fost anecdotice. Realitatea este că, din SUA Administrarea produselor alimentare și a medicamentelor nu trebuie să aprobe niciunul dintre acești agenți, nu există niciun stimulent pentru efectuarea unor studii ample, așa cum ar putea exista pentru medicamentele care necesită aprobarea FDA. Ca rezultat, s-au făcut foarte puține studii mari, controlate.

Există, de asemenea, o altă problemă semnificativă: Multe dintre aceste studii sunt realizate in vitro, unde, de exemplu, agentul poate proteja celulele ganglionare.

Dar atunci când o persoană ingerează un supliment, acesta trebuie să treacă prin toate procesele metabolice din organism, astfel încât potența ar putea fi diminuată semnificativ în momentul în care ajunge la celulele nervoase. Acest lucru face dificil să știți care ar trebui să fie doza adecvată pentru oameni.

Alte suplimente și nutrienți
Problema potenței după ingestie este o problemă cu două suplimente non-vitaminice care s-au dovedit promițătoare cu glaucomul: co-enzima Q și resveratrolul. Acestea s-au dovedit a reduce susceptibilitatea mito-condrială in vitro și cred că arată o promisiune pentru neuro-protecție.

Un studiu a constatat că micelele topice ale co-enzimei Q10 cu vita-min E d-a-tocoferil polietilen glicol 1000 succinat, de două ori pe zi, au redus semnificativ numărul de celule ganglionare retiniene apoptotice la trei săptămâni după inducerea hipertensiunii oculare. Mai mult, efectul a fost independent de IOP. 12 Un alt studiu a constatat că resveratrolul a retardat apoptoza in vitro a RGS și a scăzut nivelul de caspace-3 (un marker al evenimentelor apoptotice), stimulând în același timp cantități crescute de mitocondrii. 13 Din păcate, atunci când o persoană ingerează co-enzima Q sau resveratrol sub formă de supliment, eficacitatea poate fi modificată dramatic de procesul de metabolizare. Studiile clinice la om ar putea face mult pentru a stabili cantitățile și concentrațiile necesare pentru a produce efecte similare la pacienții noștri.

Se crede că câteva suplimente pe bază de plante au efecte pozitive asupra ochilor și glaucomului. Graficul de mai sus prezintă câteva dintre datele referitoare la trei suplimente de plante populare despre care surse de pe Internet susțin că vor ajuta la tratarea glaucomului.

Câteva observații despre aceste trei suplimente pe bază de plante:

• Gingko biloba. Acesta este un antioxidant bine cunoscut utilizat pe scară largă în Europa pentru tratarea problemelor de respirație și a fenomenului Reynaud, care este o tulburare vasculară. Se știe că Gingko inhibă citotoxicitatea glutamatului, ceea ce duce la moartea celulelor ganglionare și sa demonstrat că crește fluxul sanguin. 14.15 Cu toate acestea, acestea au fost studii foarte mici și au existat câteva studii contrastante care nu au găsit niciun efect asupra câmpului vizual sau a sensibilității la contrast, precum și unul care nu a găsit nicio modificare a fluxului sanguin. 16.17 Una dintre provocările când se studiază efectul gingko-ului asupra fluxului sanguin este că încă nu avem un acord cu privire la cea mai bună modalitate de măsurare a fluxului sanguin ocular, ceea ce face dificil să tragem concluzii cu privire la cât de util poate fi gingko-ul.

O altă considerație importantă atunci când sugerăm că un pacient încearcă gingko: Gingko crește riscul de sângerare. Din acest motiv, trebuie să vă asigurați că pacientul nu utilizează warfarină, aspirină sau orice alt anticoagulant, deoarece pacientul dumneavoastră ar putea fi predispus la hemoragii destul de severe.

• Afine (vaccinium myrtillus). Planta de afine este un văr al afinului. În cel de-al doilea război mondial, piloții de vânătoare au luat afine pentru a-și spori vederea nocturnă, dar până în prezent, dar studiul a fost făcut pentru a confirma că acest efect este real. Ca antocianidină, afinul are un efect antioxidant foarte puternic, care poate proteja împotriva reperfuziei ischemice și a neurotoxicității și sa demonstrat că reduce daunele celulelor ganglionare ale retinei într-un model de șoarece. 18 Cu toate acestea, niciun studiu efectuat pe oameni nu a arătat vreun efect asupra IOP sau asupra funcției vizuale. Afinul poate interacționa, de asemenea, cu aspirina și warfarina și poate potența sângerarea; și a fost asociată cu tulburări gastro-intestinale, icter, cașexie și anemie.

• Forskolin (coleus forskohlii). S-a demonstrat că această plantă scade PIO la iepuri, maimuțe și oameni prin reducerea fluxului apos. Acest lucru a fost demonstrat pentru prima dată la mijlocul anilor 1980. 19.20 Cu toate acestea, studii ulterioare au fost abandonate deoarece forskolina a cauzat hiperemie și tahifilaxie semnificative. Mai mult, după o lună sau două, presiunea va reveni, deci nu a existat o mulțime de promisiuni pe termen lung. Sunt disponibile preparate orale, dar când luați forskolin pe cale orală, acesta nu are niciun efect asupra PIO. Dezavantajele includ că forskolina este aritmogenă și poate promova activitatea androgenelor asupra celulelor prostatei la pacienții cu cancer de prostată.

Unele alimente bogate în nutrienți prezintă promisiuni pentru impactul asupra progresiei glaucomului. Grupul de cercetare a fracturilor osteoporotice a constatat că pacienții care au consumat trei sau mai multe porții de fructe, cum ar fi piersici sau portocale sau sucuri de fructe, pe zi au fost cu 79% mai puține șanse să aibă POAG. În plus, cei care au mâncat mai mult de o porție de varză sau de varză, care sunt bogate în nitrați, legume cu frunze verzi, pe săptămână și-au redus șansele de a avea POAG cu 57%. 21.22 Studiul privind asistența medicală a asistenților medicali și studiul de urmărire a profesioniștilor din domeniul sănătății a constatat că un aport mai mare de alimente bogate în nitrați și legume verzi cu frunze a redus riscul de POAG cu 20 până la 30 la sută. 23 Acestea sunt studii de populație de mari dimensiuni, bine concepute. În mare parte, au fost studii de cohortă mari care s-au bazat pe analiza statistică, iar datele s-au bazat pe auto-raportarea pacientului, astfel încât acestea să poată conține un element de părtinire. De asemenea, este posibil ca persoanele care consumă cantități mari din aceste alimente să aibă un stil de viață mai sănătos în general și acest lucru ar putea contribui la reducerea POAG-ului lor. Cu toate acestea, statisticile sunt destul de impresionante.

Unul dintre mesajele de luat acasă este că, deși sperăm adesea să obținem ușurare de la suplimentele sub formă de pilule, poate fi un avantaj în ingerarea substanțelor nutritive benefice în forma lor dietetică naturală. Alți pro-nutrienți din aceste legume și fructe pot contribui, de asemenea, la efecte protectoare.

Câțiva ani mai târziu, Keith Green, dr., A făcut studii similare folosind ingestia orală (de exemplu, consumul de brownies de marijuana). 25 Rezultatele au fost mixte; la unii pacienți acest lucru a scăzut PIO, dar la alții nu. În orice caz, ingestia orală necesită cantități mai mari de medicament pentru a produce același efect, ceea ce are sens, deoarece medicamentul este administrat prin tractul gastro-intestinal, unde trebuie metabolizat de ficat etc. Aceasta va scădea potența și disponibilitatea oricărui compus activ.

Desigur, marijuana poate avea numeroase efecte secundare. Acestea includ efecte secundare oculare, cum ar fi hiperemia conjunctivală, scăderea lacrimării, diplopia, afectarea acomodării, fotofobia, nistagmusul și blef-arospasmul. Efectele secundare sistemice pe termen scurt pot include creșterea pulsului, hipotensiune ortostatică și, desigur, euforie. 26 Pe termen lung, efectele secundare pot include modificări pulmonare de tip emphy-sema, scăderea funcției imune, scăderea funcției cognitive și potențiale modificări ale creșterii unui făt. (Ar fi util să efectuați studii pe termen lung, dar atâta timp cât marijuana rămâne un agent din programul I, este puțin probabil să se întâmple.)

Încurajarea pacienților să fumeze marijuana pentru a aborda glaucomul este controversată în cel mai bun caz. Fumatul prezintă în mod esențial un anumit risc de emfizem și cancer pulmonar, împreună cu celelalte efecte secundare menționate anterior. Problema de hipotensiune ortostatică poate fi, de asemenea, semnificativă, din cauza probabilității ca medicamentul să scadă fluxul sanguin către nervul optic, ceea ce ar putea fi dăunător. Efectele secundare ale SNC sunt problematice, în special pentru pacienții în vârstă. Mai mult, medicamentele topice actuale au de obicei un profil de eficacitate mai bun pentru scăderea PIO. Din toate aceste motive, atât Academia Americană de Oftalmologie, cât și Societatea Americană pentru Glaucom nu recomandă în prezent utilizarea marijuanei pentru tratarea glaucomului.

O abordare promițătoare în viitor poate fi utilizarea canabinoizilor, compușii activi găsiți în mari-juana, care primesc atenție cercetării. S-a demonstrat că canabinoizii precum delta9-THC și canabidiolul scad PIO; aceștia acționează asupra receptorilor canabinoizi din rețeaua trabeculară și cresc debitul apos și au și calități neuroprotectoare. Un studiu al WIN55212-2 a constatat că a redus IOP 20 la 30 la sută, obținând efectul maxim în 60 de minute, deși efectul nu a durat mult. 27

Unele cercetări mai recente care implică precursori de THC, cum ar fi THC-Val-HS, au fost mai promițătoare. Cuplarea medicamentului cu ciclodextrine și surfactanți ajută la creșterea solubilității, astfel încât există mai multă disponibilitate și o penetrare mai bună prin cornee. Într-un model de iepure, acest lucru a produs o scădere mai bună a IOP decât timololul, deși a avut o durată mai mică de acțiune, similară cu pilocarpina. 28

Principalul punct este că, deși fumatul de marijuana nu este un lucru pe care noi, ca oftalmologi, îl avem în prezent, agenții canabinoizi pot avea potențialul de penetrare oculară, fără potențialul de efecte secundare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică și euforia. Între timp, potențialul de a beneficia de utilizarea ocazională adjuvantă a marijuanei în plus față de regimurile prescrise de tratament pentru glaucom și efectele marijuanei la pacienții cu glaucom care o utilizează în mod regulat din motive non-medicale, nu au fost investigate.

Gestionarea întrebărilor pacienților
Pacienții mă întreabă despre fumatul de marijuana tot timpul; vor să le prescriu. Dacă nu ați întâlnit deja acest lucru, probabil că o veți face.

Iată câteva strategii care vă pot ajuta să gestionați această situație atunci când apare:

• Fiți conștienți de legile privind marijuana din statul dvs. Utilizarea marijuanei, chiar și din motive medicale, este supusă legii. Pentru a vă ține pe voi și pacienții dvs. departe de probleme, faceți-vă temele despre ramificațiile legale din statul dvs.

• Fiți gata cu un răspuns înainte ca pacienții să pună întrebări. Le explic pacienților că până acum nu este clar definit modul în care marijuana trebuie utilizată pentru tratarea glaucomului. Chiar dacă este aprobat pentru tratamentul glaucomului aici în Florida, nu există linii directoare. În plus, Academia Americană de Oftalmologie și Societatea Americană de Glaucom nu susțin utilizarea acesteia pentru tratarea glaucomului. Din aceste motive - printre altele - majoritatea medicilor pe care îi cunosc nu o vor prescrie. (Nici eu nu.)

• Educați și informați pacienții interesați cu privire la eficacitatea, efectele secundare și interacțiunile medicamentoase asociate cu consumul de marijuana. Majoritatea pacienților interesați au puțină idee, dacă există, despre acest aspect al consumului de marijuana. Merită subliniat faptul că, deși marijuana poate reduce PIO pe termen scurt, pe termen lung le poate face mai mult rău decât bine.

• Luați în considerare prescrierea unui cannabinoid oral ca Marinol (dronabinol). Marinol a fost utilizat de zeci de ani la pacienții cu cancer pentru a trata greața și alte efecte secundare gastrointestinale ale chimioterapiei. De câteva ori l-am prescris pacienților, a avut un efect modest asupra PIO, scăzându-l cu 10 până la 15%. În special, se pare că nu este complet lipsit de efectele euforice. Unii pacienți se plâng că încă mai au efecte precum amețeală sau confuzie - în timp ce alți pacienți nu sunt deranjați deloc. (Sperăm că cercetarea asupra canabinoizilor topici va da roade, eliminând astfel orice efect secundar sistemic de pe masă.)

Joacă în siguranță
Având în vedere popularitatea suplimentelor și marijuanei de astăzi, este esențial să fim pregătiți să ajutăm pacienții să navigheze în utilizarea rațională a acestor substanțe. Trebuie să fim pregătiți să educăm pacienții cu privire la eficacitatea și efectele lor secundare. Câteva puncte demne de făcut:

• Pacienții ar trebui să fie atenți la oricare dintre aceste suplimente, deoarece chiar dacă pot ajuta, nimeni nu știe doza adecvată. Realitatea este că aceste posibilități de tratament nu au fost studiate în mod serios, așa că facem alegeri bazate pe informații minime.

• Aveți grijă la puritatea substanței în cauză. Multe plante se vând amestecate cu alte plante, iar unele persoane pot avea efecte secundare destul de dramatice din acele plante medicinale suplimentare.

• Faceți-vă temele înainte de a continua. Pacienții dvs. ar trebui să discute cu medicul internist dacă intenționează să utilizeze suplimente, pentru a se asigura că nu interacționează cu niciun medicament pe bază de rețetă pe care ar putea să-l ia. Unele suplimente vor interacționa cu diluanții de sânge sau pot exacerba alte probleme, cum ar fi cancerul de prostată sau problemele gastro-intestinale. Deși unele suplimente pot fi utile, ele nu sunt total benigne.

• Încurajați o dietă sănătoasă cu alimente bogate în antioxidanți și în nitrați, inclusiv fructe citrice, piersici, salată, varză și verdeață. Aceste alimente nu numai că limitează posibilitatea reacțiilor adverse, ci au unele dintre cele mai impresionante dovezi de susținere din literatură. Citarea unor statistici găsite în cercetare vă poate surprinde și impresiona pacienții. REVIZUIRE

Dr. Gamell este profesor asociat de oftalmologie la Universitatea din South Florida Health Morsani College of Medicine și director de bursă pentru glaucom la USF Eye Institute din Tampa.